急診培訓系列心肺腦復蘇第1頁/共49頁心肺腦復蘇定義定義：針對心跳、呼吸驟停所采取的一系列的搶救措施。以達到保護心、肺、腦等重要器官功能，創造復蘇條件，逆轉臨床死亡的可能。第2頁/共49頁2010心肺復蘇生命鏈由2005年的四環增加為五環驟停并啟動急救反應系統強調胸外按壓的早期CRP快速除顫有效高級生命支持綜合的心臟驟停后治療第3頁/共49頁第4頁/共49頁CumminsRO(1998)AnnalsofEM.5分秒必爭腦細胞缺氧3-5分鐘便開始死亡若沒有進行基本生命支持術,每分鐘生存機會下降7-10%第5頁/共49頁心肺腦復蘇的歷史1936年前蘇聯神經外科醫生Negovsky提出了復蘇的概念，并建立了動物模型，但未得到推廣1956年Zoll研究了電除顫技術用于臨床搶救并成功救活了室顫患者1960年Kouwenhoven心臟按壓成功救治患者口對口人工呼吸、心臟按壓稱為“心肺復蘇”1985年全美復蘇會議提出了“腦復蘇”2000-2005全美心肺復蘇指南2010全美心肺復蘇指南（2010.10）國內已開展培訓第6頁/共49頁心跳、呼吸驟停的原因一般疾病均表現為心跳驟停，再呼吸停止中樞性疾病及窒息除外（腦干損傷、呼吸衰竭、氣道梗阻、嚴重哮喘發作、氣胸等）引起心跳、呼吸驟停的疾病（凡能引起死亡的疾病都可能導致心跳、呼吸驟停）值得重視的幾種常見病：心源性疾病、中樞性疾病、電解質失調、重大創傷等等第7頁/共49頁心跳、呼吸驟停的判斷判斷心跳停止：1.頸動脈搏動消失、血壓測不到、心音消失、心電監測無波形（電-機分離）2.判斷呼吸停止：看（無胸廓起伏、無鼻煽動、全身發紺）聽（雙肺無呼吸音、無氣流聲）感覺（無氣流）2010版本非專業人員不主張使用，專業人員在發現的同時迅速完成3.中樞神經功能改變：意識喪失、瞳孔散大、抽搐（大小便失禁）第8頁/共49頁缺血、缺氧的細胞耐受情況心跳、呼吸驟停→重要器官缺血、缺氧腦：大腦（4～6分鐘）、小腦（10～15分鐘、延髓（20～25分鐘）心臟：心肌（30分鐘）腎：腎小管細胞（30分鐘）肝：肝細胞（1～2小時）肺：時間相對長一些（＞2小時）第9頁/共49頁無氧缺血時腦細胞損傷進程10秒：腦氧儲備耗盡20～30秒：腦電活動消失4分鐘：腦內葡萄糖耗盡、糖無氧代謝停止5分鐘：腦內ATP枯竭、能量代謝完全停止完全缺氧4～6分鐘：神經元不可逆損傷救治措施：標準的心肺復蘇技術的應用，以達到正常血供的25～30%，才能滿足重要器官（腦）的能量供應。第10頁/共49頁缺血、缺氧時腦細胞損傷機制能量代謝中止（ATP耗盡）→細胞膜表面的鈉泵功能障礙→無法維持膜電位→沒有神經沖動產生與傳導（喪失神經功能）無氧代謝產物堆積→酸中毒→內環境破壞→細胞水腫→自溶→蛋白變性→細胞壞死鈣泵功能障礙、氧游離基對組織損傷、再灌注損傷體內激素水平與活性物質改變（兒茶酚胺、腎上腺素、血管活性肽、腺苷水平的升高）第11頁/共49頁體外心臟按壓ExternalCardiacCompression人工呼吸ExpiredAirResuscitation+心肺復蘇法(CPR)第12頁/共49頁基礎生命支持—呼吸暢通呼吸道氣道阻塞的原因：舌后墜（成人）、異物（兒童）開放氣道的方式：仰頭舉頦法、仰頭抬頸法、仰頭拉頜法氣道異物的清除：徒手、吸引器、器械人工呼吸（口對口、口對鼻、面罩等）第13頁/共49頁呼吸氣道模型第14頁/共49頁仰頭舉頦法正確手法15第15頁/共49頁EChand16第16頁/共49頁基礎生命支持—循環體外心臟按壓、開胸心臟按壓理論基礎：“心泵”學說、“胸泵”學說按壓要領：體位（仰臥硬板床或地）；操作者位于一側（右側）；按壓部位（胸骨中下1/3）；按壓深度（不小于5cm）；按壓頻率（不小于100次/分）；連續不中斷；均速；垂直；放松按壓有效判斷：可有頸動脈搏動心前區拳擊復律（目擊室顫或高度考慮心律失常）第17頁/共49頁“心泵”學說示意圖第18頁/共49頁“胸泵”學說示意圖第19頁/共49頁將一掌跟置于胸部中央另一手置于其上手指互相緊扣接壓胸部比率為1分鐘不小于100次深度為不小于5cm平均按壓及放松可能的話每兩分鐘轉換一次復蘇法施救員按壓胸部Circulation循環第20頁/共49頁按壓胸部垂直壓下雙臂伸直以髖關節

作支點Circulation循環第21頁/共49頁22完全回彈!!!第22頁/共49頁高級生命支持—高級氣道建立與輔助呼吸高級氣道：氣管插管、鼻咽通氣、喉罩人工氣道的建立：氣管插管、氣管切開（環甲膜穿刺、氣管切開）呼吸支持治療（氣囊輔助呼吸、呼吸機）單人：按壓呼吸比例30：2雙人：呼吸頻率8~10次/分、潮氣量500～600ml（正常氣囊1/3）、通氣時間不少于1秒、避免過度通氣、保證CO2的排出第23頁/共49頁高級生命支持—復蘇藥物1.腎上腺素（1mg靜推，無效可2分鐘后重復）2.血管加壓素（40單位稀釋后靜推）3.胺碘酮（300mg靜推）、利多卡因給藥途徑：靜脈（外周、中心）、骨內、氣道內與2005比較不主張給阿托品第24頁/共49頁高級生命支持—靜脈通道靜脈通道的建立（按壓情況下選擇上腔靜脈系統血管，有自主循環可選擇下腔靜脈系統血管）外周首選：肘靜脈深靜脈首選：頸內靜脈（鎖骨下靜脈）液體（晶體、膠體、代血漿、血液等）藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺等）第25頁/共49頁高級生命支持—電除顫、心外起搏非同步直流電除顫部位（一位于右鎖骨下胸骨右側、另一位于心尖下方（左乳頭外下方））能量（雙相波200j一次（2005年））（單相波360j一次，CPR2分鐘后檢查是否重復）配合除顫藥物（利多卡因、胺碘酮）條件允許可行體外心臟起搏起搏器起搏第26頁/共49頁27AEDmodeofZollMSeries第27頁/共49頁28除顫電擊片位置第28頁/共49頁心臟起搏器大部份位于左鎖骨下建議貼片距離起膊器13cm如起膊器位于右邊,最少必需距離3cm29第29頁/共49頁長期生命支持心血管、肺支持腦支持腎支持肝、胃腸支持防止DIC控制感染營養支持第30頁/共49頁心跳驟停原因與病因學治療第31頁/共49頁復蘇效果的觀察自主心跳→自主呼吸→生命體征平穩（血壓、心率、呼吸、體溫）腦功能復蘇：對光反射→角膜反射→吞咽、咳嗽反射→痛覺反射→頭動→肢體運動→聽覺反應→意識恢復第32頁/共49頁終止復蘇指征1.呼吸、循環有效恢復2.復蘇30分鐘以上無心跳恢復（心肌死亡）3.復蘇后發現患者有不治之癥（惡性腫瘤、重要臟器（心、肺、腦、肝、腎等）疾病的終未期、惡液質）4.腦死亡第33頁/共49頁34心肺復蘇的并發癥肺部穿破（氣胸、肺挫傷）心臟（心包）穿破傷及肝部(0.6%inpast20years)肋骨胸骨折斷(8-89%inpast15years)胃腸穿破(9-12%,Butitneed150mmHg!)第34頁/共49頁具體操作與考核標準《2005國際心肺復蘇指南》推薦基礎生命支持按A→B→C→D的次序進行2010版本推薦按C→A→B→D的次序進行在心源性猝死按D→C→B→A的次序進行A：判斷意識與暢通呼吸道B：呼吸支持C：循環支持D：除顫D：室外搶救患者首先判斷的有無危險第35頁/共49頁2010修訂后的心肺復蘇流程圖無反應→胸外心臟按壓（一個周期性30次）→開放氣道，檢查生命體征→輔助呼吸，通氣二次→繼續心臟按壓，室顫（除顫）→持續CPR30:2，5個周期關鍵是要會，并能用和做！第36頁/共49頁第37頁/共49頁成人高級生命支持流程第38頁/共49頁A：判斷意識與暢通呼吸道Airway1.意識判斷2.呼叫3.復蘇體位4.暢通氣道5.判斷呼吸、心跳第39頁/共49頁B：呼吸支持Breathing1.口對口人工呼吸2.單人心肺復蘇按30：2進行心臟按壓與呼吸支持；雙人復蘇呼吸每分鐘6～8次3.氣管插管（切開）4.呼吸氣囊或呼吸機輔助呼吸支持第40頁/共49頁C：循環支持Criculation1.體外心臟按壓（≥100次/分）2.心電監護、血壓監測3.藥物（腎上腺素、血管加壓素、利多卡因）4.必要時除顫（D）第41頁/共49頁D：除顫Defibrillation1.非同步直流電除顫2.緊急心臟起搏（體外）3.心臟起搏器起搏4.藥物改善第42頁/共49頁腦復蘇1.保證腦灌注2.降顱壓（脫水）3.低溫保護腦組織（止動、鎮靜、防驚厥）4.高壓氧5.改善腦細胞代謝藥物6.保護腦細胞藥物7.改善微循環第43頁/共49頁腦復蘇治療時間軸盡早CPR盡早ACLSeventROSC止動、鎮靜激素、肝素、血液稀釋甘露醇、低溫、Ca拮抗提高MAP130BV正上限充分恢復自主循環2-3hr穩定循環\氧輸送\微循環停止過度通氣、過度氧降低BP、BV正常低限12-24hrMODS存活腦復蘇全在早期10小時后無意義目前問題1）復蘇率低2）早期腦復蘇意識差想到已經晚了第44頁/共49頁復蘇后治療進一步生命支持治療器官功能支持治療營養支持治療病原學查找與治療客觀評估恢復與預后康復治療與服務第45頁/共49頁幾種特殊情況的復蘇1.各種原因心律失常2.窒息3.觸電4.溺水5.中毒6.嚴重創傷與失血第46頁/共49頁參考文獻：1.徐鑫榮《醫療機構醫務人員三基訓練指南--急診科》東南大學出版社2005.6（1）：p338~3422.葉任高、陸再英《內科學》人民衛生出版社2004.2（6）：P226～2333.劉大為《危重病醫學》中國協和醫科大學出版社2005.5（1）：p5~504.宋維心肺復蘇評估Utstein模式及其實踐.ppt海南省人民醫院急診科5.李春盛、樊尋梅《聚集2005年ECC及CPR治療推薦國際會議》2005急診醫學學術研討會論文匯編：P3～76.沈洪《國際CPR與ECC指南2000—2005》2005急診醫學學術研討會論文匯編：P7～107.朱榮春、王心杰等《早期有效人工氣道在急診腦復蘇中的臨床價值探討》2005急診醫學學術研討會論文匯編：P65～668.Carli(法)主編、趙剡主譯《急診醫學成人內-外科》北京科技出版社2009.3（2）：P150～