產科麻醉風險與防范修改第1頁/共110頁2007年十月一日創下２５２臺住院手術量最高記錄第2頁/共110頁高危險

(>1/1000)一般非常安全

(<1/100K)100,00010,0001,000100101每年死亡人數1101001,00010,000100,0001,000,00010,000,000

蹦極登山遭遇事故的次數潛水化學生產特許飛行有計劃的航班European

railroads核電站醫療行業醫療行業的危險Leape,LAsystemsanalysisapproachtomedicalerror.Journalofevaluationinclinicalpractice,1995;3,213-22第3頁/共110頁產科麻醉的特點麻醉對象均為中青年女性(特殊人群)涉及母嬰的安全生理與病理狀態并存患者及家屬對產科風險誤區麻醉及產科醫師的疏忽產科麻醉涉及的內容;產科麻醉,分娩鎮痛,產科術后鎮痛,無痛人流第4頁/共110頁福建一婦幼醫院受醫鬧逼迫已停業7天(圖)2007-07-1300:41:00來源:東南網(廈門)

網友評論787條

進入論壇核心提示：一名婦女在福建武夷山婦幼保健院檢查治療過程中病情出現變化，最后被迫切除子宮。病人家屬用花圈堵住醫院門口，找來親屬圍住醫院不讓其營業。到目前為止該院已經停業7天，給很多患者帶來不便。

第5頁/共110頁廣東省惠州市

24歲孕婦，第一胎急診發作進入小金口醫院分娩，夜晚2：00足月順產誕下一女嬰，當時母子平安，但是到了翌晨8點鐘接到醫院電話說，孕婦死亡，女嬰健康，家屬無法接受

圍堵醫院第6頁/共110頁濟南市長清區25歲的彭某在山大齊魯醫院產下一對雙胞胎女兒后不幸死亡。彭某的丈夫梅某認為妻子死亡屬醫療事故，梅某起訴山大齊魯醫院因醫療過錯造成其妻死亡，并索賠45萬元云南平安中西醫結合醫院一位姓唐的40歲孕婦在醫院住院分娩，晚上順利產下一個女嬰，然而產后產婦并發羊水栓塞，雖然醫護人員徹夜搶救，但唐某仍不幸死亡,要求醫院賠償50萬元河南,青島,湖北,廣西等省均有產婦死亡賠償案例第7頁/共110頁嬰兒賠償代價更高2003年,武漢龍風胎賠償283萬人民幣醫院不作為致新生兒腦癱被判賠償218萬元廣西宜州市婦幼保健院北京新生兒腦癱獲最高額醫療賠償費判賠116萬友誼醫院北京青年報05.03.19最高檢首次就醫療賠償案抗訴安徽“腦癱患兒案”再審家屬要求賠償350萬包頭.廈門等省市都有腦癱巨額索賠的案例第8頁/共110頁產科神經系統并發癥產科麻醉后截癱產科麻醉后股神經,坐骨神經功能異常(麻醉因素,產科因素)產科病人術后頭痛(麻醉及非麻醉因素)其他第9頁/共110頁二十世紀美國公共衛生十大成就之一降低產婦及新生兒的死亡率產婦死亡率和嬰兒的死亡率分別下降了100倍

1900年，與妊娠相關的產婦死亡率是1%；1歲以內的嬰兒的死亡率是1/10。到1997年，分別下降到7.7/100,000和7.2/1000第10頁/共110頁分娩與產婦安全官方統計的中國人口是13億，增長率是10/1,000產婦的年死亡率是60/100,000，死亡數是7800人/年美國的死亡率是7.7/100,000,同比死亡數是1001人/年。同比中國的產婦死亡人數比美國多6800人，是9.11.死亡數的近2倍。第11頁/共110頁分娩與優生——影響優生因素在圍產期因素中主要為胎嬰兒缺氧造成的腦神經細胞和大腦皮質損傷若能幸存，部分腦組織壞死或液化，日后出現各種錐體外運動系統損害的癥狀，運動失調及智力障礙等。出生前的原因占20%~30%。圍產期的原因占70%~80%出生后的原因占10%~20%第12頁/共110頁產科－醫療高風險科室2000年每10萬個活產中產婦死亡率（個）全國孕產婦死亡率變化趨勢（1/10萬）衛生部孕產婦死亡監測第13頁/共110頁中華人民共和國衛生部，2006

監測地區孕產婦死亡率(1/10萬)年份Year總計Total城市Urban農村Rural199088.945.9112.5199561.939.276.0200053.028.969.6200200243.222.358.2200351.327.665.4200448.326.163.0第14頁/共110頁英國產科訴訟占全部訴訟比率Incidentyear(2)NumberofobstetricsclaimsreceivedNumberofclaimsreceivedDamagespaidonsettledobstetricsclaimsDamagespaidonallsettledclaims

percentage1995-969436,056109,992,847231,701,44247.471996-979755,958114,298,044219,068,05252.171997-989566,09987,834,687198,269,59544.301998-999136,19671,266,303204,880,31234.781999-20007825,62265,123,682169,943,11638.322000-017535,51527,306,108131,087,65720.832001-026415,06911,456,127104,175,58611.002002-036645,2208,929,19253,794,38516.602003-046094,5912,966,08021,882,27013.552004-054123,0461,283,8448,982,11914.292005-062381,821309,5071,877,23816.492006-07293520113,7860.00Total7,91555,545500,766,4211,345,775,55737.21http://www.parliament.uk/第15頁/共110頁麻醉－醫療高風險科室只有小手術?。]有小麻醉！！第16頁/共110頁美國麻醉醫師被訴訟的風險第17頁/共110頁TheNationalPractitionerDataBankandAnesthesiaMalpracticePaymentsbetween1991and2004,therewere276,274medicalmalpractice-relatedpaymentsintheUnitedStates.8297anesthesia-relatedmalpracticepaymentsweremadeonbehalfofpractitioners27.7%decreaseintheannualnumberofanesthesiamalpracticepaymentsper100,000peopleduringtheperiod2001–2004ascomparedwiththeperiodadecadeearlier1991–1994(0.26versus0.19)mediananesthesiamalpracticepayments,adjustedto2005dollars,increasedsignificantlyfrom1991to1994and2001to2004($69,330versus$205,222)AnesthAnalg2006;103:646-649

第18頁/共110頁美國：1989年，一例因麻醉造成腦損害的案，判決醫療賠償費460萬美元，創歷史最高水平缺氧性腦損害患兒,獲賠償200萬美圓(愛德華滋律師)在醫療事故賠償中，有關麻醉造成損害的賠償費最高，研究表明，10%的賠償與麻醉有關，最高超過100萬。ReneHeylen，etal//ActaAnesthesiologicaBelgica1997,48:175～182第19頁/共110頁澳大利亞：一例缺氧性腦損害引起的賠償高達230萬美元(據1993年前資料)。英國：在一刮宮手術中，因麻醉失誤導致患者永久性腦損害，醫療損害賠償費為244000英鎊(據1980年前資料)。荷蘭：在請求醫院給予賠償的案件中，一半以上的案件很少超過3333美元，僅有3%的賠償超過66666美元，其最高賠償為55萬美元ReneHeylen，etal//ActaAnesthesiologicaBelgica1997,48:175～182第20頁/共110頁Factorsassociatedwithanaesthesia-relatedmaternalmortalityinatertiaryhospitalinNigeriaMaternalmortalityrateof678per100,000deliveries.Infection,haemorrhage,pre-eclampsia/eclampsiaandanaesthesiaweretheleadingcausesofmaternalmortality.Anaesthesiawasthesolecauseofsixmaternaldeaths.ThepatientsreceivedgeneralanaesthesiaforthesurgicalprocedureActaAnaesthesiologicaScandinavicaVolume50Issue2Page206-February2006第21頁/共110頁Factorsassociatedwithanaesthesia-relatedmaternalmortalityinatertiaryhospitalinNigeriaDifficultairwaymanagementduringgeneralanaesthesia,inadequatesupervisionoftraineeanaesthetistsandalackofappropriatemonitorswerethemajoranaestheticreasonsformaternalmortalityActaAnaesthesiologicaScandinavicaVolume50Issue2Page206-February2006第22頁/共110頁產科＋麻醉風險1＋1=?每分鐘都有一位母親死于妊娠和分娩并發癥，每年有超過50萬母親死亡（WHO，2004a）。更有高達數百萬母親殘疾。每年兒童總死亡中，將近400萬是新生兒（Lawnetal，2004）*其它直接原因包括:子宮外孕、栓塞、麻醉原因

**間接原因包括:貧血、瘧疾、心臟病

就業

2005世界衛生組織的報告第23頁/共110頁產科麻醉風險在于1、產科病人的生理改變增加了風險2、產科麻醉特點：急診多、肥胖病人多3、產科麻醉病人常伴有合并癥4、產科本身的特點以及醫務人員的誤區第24頁/共110頁最大的風險－沒有意識到風險的存在第25頁/共110頁剖宮產手術量巨大2004年中國剖宮產情況：總人數：13億*出生率12.29‰*出生人數：1598萬剖宮產比例：農村占總人口57%,剖宮產率25%城市占總人口43%,醫院剖宮產率在40%總剖宮產手術:~500萬農村剖宮產手術227萬城市275萬例2004年約500萬的剖宮產手術在中國發生2004——2007年，人口出生率下降，但是剖宮產比例增加保守估計：2007年中國剖宮產手術量為500萬。*DataFrom:2005年中國衛生年鑒第26頁/共110頁美國產科麻醉學會于1999年發表了產科麻醉的臨床指南（PracticeGuidelineforObstetricalAnesthesia）。但此后，每年都根據臨床實踐和科研成果做新的補充或更改。在美國，產科麻醉被認為是麻醉學領域里的一個“高危”的專業。這不僅是因為產科麻醉充滿了挑戰，而且因為產科麻醉的醫療事故在美國法律訴訟中所占的比例極高。在美國，因產科麻醉的併發癥所引起的產婦死亡占所有妊娠死亡的第六位第27頁/共110頁WhatisNew

in2007ASAPracticeGuidelines

forObstetricAnesthesia?

2007年美國麻醉醫師學會發表的

產科麻醉臨床指南有那些新內容

第28頁/共110頁ASAPracticeParametersPracticeStandardsPracticeGuidelinesPracticeAdvisoriesPolicystatementsOtherdocuments第29頁/共110頁妊娠期間孕婦生理的改變Whataretheimplications?第30頁/共110頁

呼吸系統的改變

O2Consumption +20to+50%MinuteVentilation +50%TV +40%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%第31頁/共110頁呼吸系統的改變第32頁/共110頁心血管系統的改變

BloodVolume +35%PlasmaVolume +45%Hb -20%plt -10to20%ClottingFactors +50to+75%CO +40%SV +30%HR +15%to30%第33頁/共110頁神經系統的改變

中樞神經系統對麻藥的敏感性增高吸入麻醉藥的MAC明顯降低椎管內麻醉所需的局麻藥用量明顯減少第34頁/共110頁消化系統的改變

胃酸分泌增加，PH值降低胃排空能力明顯減弱幽門部抬高，胃內壓增加食道噴門括約肌張力降低反流、誤吸的危險性增加第35頁/共110頁泌尿及內分泌系統的改變

GFR +50%Cr 0.5to0.6mg/dLBUN 8to9mg/dLGlucosuria 1to10gm/24hrProteinuria 0.3g/day[Normal0.25g/day]糖耐量減弱T3、T4水平增高第36頁/共110頁孕婦生理改變對麻醉的影響循環系統負荷增加，并發癥增多氧耗增加而儲氧能力減少，易缺氧對各種麻藥的需求明顯減少返流誤吸的危險性增加困難氣管插管比率增加妊娠合并癥對麻醉有一定影響第37頁/共110頁產科麻醉風險的防范心肺功能評估，困難氣道評估困難氣道是導致與麻醉有關的孕婦死亡的最主要的原因

PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006)第38頁/共110頁產科麻醉風險的防范禁食情況：擇期手術至少禁食6小時，防止返流誤吸

待產期間，提倡適當地飲用無渣液體飲料有肥胖癥、糖尿病、胃食管反流、困難氣道、有需手術分娩的可能性，譬如：胎兒健康情況不明、產程進展緩慢等情況不適合應用飲料第39頁/共110頁產科麻醉風險的防范常規檢查:應增加凝血功能檢查，特別是血小板計數

并發癥評估：產前子癇,妊高征,HELLPsyndrome,肥胖和糖尿病等第40頁/共110頁麻醉前相關處理不建議常規術前用藥（如阿托品，心率的增加可增加產婦的耗氧)準備麻醉機（即使是采用局部麻醉）和復蘇用品，包括新生兒復蘇用品及搶救藥品。胎兒娩出時應有新生兒醫生協助治療。預防大出血，建立快速輸液輸血通道PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006)第41頁/共110頁麻醉方法的合理選擇

－減少麻醉風險第42頁/共110頁AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG);2002Jul.15p.

(ACOGpracticebulletin;no.36).[116references]Thecasefatalityrateofgeneralanesthesiaforcesareandeliveryisestimatedtobeapproximately32per1,000,000livebirthscomparedwith1.9per1,000,000livebirthsforregionalanesthesia.Failedintubationoccursin1outof250casesofgeneralanesthesiaadministeredtopregnantpatients.Thisrateisapproximately10-foldhigherthanitisinthenonpregnantpopulation全麻與局麻死亡率比較第43頁/共110頁麻醉選擇的建議全身麻醉時的產婦死亡率要比區域性麻醉時的產婦死亡率高在全麻下出生的新生兒的評分（ApgarScore）比在區域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評分低因此產科麻醉椎管內阻滯是首選除非有禁忌癥

對復雜病例可提前行硬膜外穿刺置管PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006)第44頁/共110頁分娩鎮痛的方法局部麻醉骶管阻滯硬膜外鎮痛腰麻-硬膜外聯合鎮痛靜脈自控鎮痛吸入麻醉鎮痛充分鎮痛盡少的運動阻滯第45頁/共110頁可行走式分娩鎮痛(AEA)

特點：根據孕婦的運動能力來定義，同時要求提供滿意的鎮痛

方法：PCEA和CSE均可藥物：硬膜外羅哌卡因濃度不超過0.1％，蛛網膜下腔不超過2mg優缺點：運動神經影響輕微，孕婦可自如行走，而行走可能會縮短產程0.1％羅哌卡因行硬膜外阻滯時既可提供滿意的鎮痛又充分保留孕婦運動能力姚尚龍臨床麻醉學，2003,8:469-472第46頁/共110頁孕婦自控硬膜外鎮痛（PCEA）

穿刺點：L2-3或L3-4，控制平面T10以下藥物：0.075-0.125％羅哌卡因（布比卡因）＋1-2ug/ml芬太尼設置：首劑8-10ml，每小時量6-8ml，PCA量3ml,鎖定時間15分鐘優缺點：鎮痛效果滿意，運動神經影響輕，個體化用藥。其缺點為鎮痛作用起效較慢第47頁/共110頁腰麻-硬膜外聯合鎮痛（CSE）于T3-4行硬膜外穿刺，成功后退出針芯從硬膜外套管針中置入脊麻針向蛛網膜下腔注入局麻藥取出脊麻針置入硬膜外導管，待腰麻作用消除后從硬膜外給藥第48頁/共110頁腰麻-硬膜外聯合鎮痛（CSE）

優缺點：鎮痛迅速、完善，對運動神經影響小，可控性好。有一定的并發癥，如瘙癢，頭痛、感染穿刺針的改進使頭痛、感染發生率和硬膜外相比沒有顯著差別RawalN.AnesthesiolClinNorthAmerica2000,18:267-95.第49頁/共110頁靜脈自控鎮痛（PCIA）

方法：電腦泵設置首劑量、維持量、PCA量，靜脈輸注藥物：以阿片類藥為主，新藥雷米芬太尼受到重視應用：孕婦有硬膜外阻滯禁忌癥時，PCIA有應用的價值，其缺點為可能對胎兒有一定影響第50頁/共110頁分娩鎮痛對母嬰安全性的影響

大規模的臨床和研究證明，目前常用的分娩鎮痛方法對孕婦是安全有效的各種監測及評價胎兒或新生兒的方法均表明，目前常用的分娩鎮痛方法對胎兒沒有明顯的不利影響

第51頁/共110頁分娩鎮痛對分娩機制的影響

分娩的發生、發展及完成由胎盤－胎兒分泌的一系列激素所決定“胎盤-胎兒”是一個相對獨立的“系統”，對外界環境的變化有一定抵御能力研究證明，分娩鎮痛沒有影響胎盤－胎兒這一“系統”中各種激素的分泌姚尚龍中華麻醉學，2004,3:237-239，第52頁/共110頁對產程以及分娩方式的影響

分娩鎮痛沒有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經而造成子宮收縮一過性減弱輔助肌肉收縮力減弱，程度和局麻藥濃度相關分娩時產婦主動用力的愿望減弱第53頁/共110頁相應的對策

積極的使用催產素，可以代償子宮收縮的一過性減弱降低局麻藥濃度，如可行走式分娩鎮痛積極的產程管理，可顯著降低器械助產率和剖宮產率研究證明，上述方法可消除分娩鎮痛對產程及分娩方式的影響ClarkAAmJobstetGynecol,1998,179:1527.第54頁/共110頁分娩鎮痛的過去對分娩鎮痛認識不足學科之間缺少合作鎮痛方法不完善麻醉專業投入有限缺乏領導重視第55頁/共110頁剖宮產麻醉與鎮痛第56頁/共110頁硬膜外麻醉，腰麻，腰硬聯合麻醉（CSE）少用全麻麻醉方式的選擇有賴于：剖宮產的原因(急癥等)患者要求麻醉師的綜合判斷對患者安全舒適對新生兒鎮靜作用最小優化手術醫生的工作條件剖宮產麻醉方式的選擇第57頁/共110頁全麻相關的死亡率非常高

(Hawkins1997,Hibbard1996,Rasmussen1994)全麻其他的危害:FailedendotrachealintubationAspirationpneumonitisPostoperativenauseaandvomitingSedationofthebaby+++GeneralAnesthesiaindicatedforseverefetaldistressWeighrisk/benefitratiosLowerthebartoperformawakeintubationUsealgorithms全麻很少用于剖宮產手術第58頁/共110頁Maternalhypotensionisthemostfrequentcomplicationofspinalanesthesia(100%intheabsenceofprophylaxis)Untreatedhypotensioncanposeseriousriskstoboth:themother(unconsciousness,nauseavomiting,apnea,cardiacarrest)thebaby(hypoxia,fetalacidosis,evenneurologicaldamage)麻醉低血壓發生率高危害嚴重第59頁/共110頁母體低血壓的預防和治療HypotensiondefinedasfallinMAP30%ProphylaxisofhypotensionishighlyrecommendedArangeofstrategiescouldbeusedtominimizehypotension:MaternalpositionVasoconstrictorsInfusionoffluidsColloidcrystalloid第60頁/共110頁母體低血壓預防和治療－體位AortocavalSyndrome（仰臥位低血壓綜合征）LeftUterineDisplacement(LUD)DisplacesweightoffIVC15%respondtoRUDPlaceimmediatelyfollowinginduction第61頁/共110頁低血壓預防治療－血管活性藥ProphylacticEphedrineFailuretoprovideprophylaxisAdvocatetreatmentofhypotensionwith5-10mgIVPhenylephrineadministrationSmalldosesof10-25mcgIV血管活性藥減少胎盤的氧供，影響胎兒第62頁/共110頁低血壓預防和治療－液體管理IntravenousfluidadministrationpriortoanesthesiaforC-SectionisacceptedstandardpracticeCrystalloidsaregenerallyrecommendedonthebasisoftheperceivedrelativerisksofcolloids:Uterinecontracture+++(Dextrans)anaphylactoidreactions(Dextrans–Gelatins)impairedcoagulation(Dextrans–HES200/0.5)concernsaboutriskofhepatitisCandbovinespongiformencepholopathytransmission(Albumin–Gelatins)BUT…….第63頁/共110頁新進展已經很清晰的表明，術前輸入膠體液可以有效的改善母體低血壓有研究表明Co-load的效果優于pre-load隨著對胎兒研究的不斷深入，發現不同的方法盡管都可以維持母體血壓正常，但可能對胎兒產生不同的影響，如治療不當，胎兒可能出現低氧，酸中毒等近期，越來越多的研究表明，監測Uterinebloodflow相對來說更準確使用晶體液即使可以短暫的位置母體血壓正常，但此時子宮胎盤的血流量已經下降，影響了胎兒Dyeretal,AnaesthIntensCare2004;32:351-7GogartenWetal.EurJAnaesthsiol.2005;22(5):359-62第64頁/共110頁麻醉前的評估

1． 病史和體檢：產婦的病史和體檢方面，目前仍基本沿用1999年發表了產科麻醉的臨床指南。但重點應放在詳細了解和麻醉有關的產科病史和仔細檢查氣道。如果選擇區域性麻醉，應進行必要的背部和脊柱檢查。為保障產婦和新生兒的安全以及產婦生產的順利，麻醉醫師應與產科和兒科醫師，針對每個患者的具體情況進行討論。在整個醫療過程中三者必須保持有效和密切聯系的聯系第65頁/共110頁2． 產婦的血小板檢查：是否應對每個產婦做血小板檢查，曾經有過爭議。在美國，對健康的產婦不需要常規做血小板的檢查。但對患有能改變血小板濃度疾?。ㄆ┤纾喝焉锔哐獕海┑幕颊邞鲅“宓臋z查。因此，臨床決策應根據每個患者的具體情況而定第66頁/共110頁3．血型鑒定和抗體篩選（Type&Screen）不是每個患者都需要接受輸血，應根據每個患者的具體情況來決定是否做輸血準備，包括血型鑒定和抗體篩選（Type&Screen），或者血型鑒定和交叉配血（Type&Crossmatch）第67頁/共110頁4．胎兒心率的監測至于胎兒心率的監測，在美國，對妊娠超過20周的產婦實施區域性麻醉的前和后，都應由專業人員監測胎兒的心率第68頁/共110頁產科患者的飲食要求液體飲料：在待產期間，適當地飲用液體飲料可使病人減少口渴、提神、補充能量、以及增加舒適感。這里指的是無渣的液體飲料（clearliquid），也就是清流食，譬如：清水、無渣滓的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。產婦飲用的液體種類比飲用的液體容量更有臨床意義。飲用液體應因人而異，如產婦有下列情況應適當限制液體的飲用：胃腸動力失調，譬如：肥胖癥、糖尿病、胃食管反流等情況困難氣道。有需手術分娩的可能性，譬如：胎兒健康情況不明、產程進展緩慢等情況第69頁/共110頁2． 固體食物： 在美國，目前的共識是，生產期間應禁忌固體食物。擇期剖腹產的患者應與其他擇期手術的患者一樣禁食8小時或8小時以上。手術的時機應依據進食的種類和量而定第70頁/共110頁局部麻醉絕對禁忌癥RefractorymaternalhypotensionMaternalcoagulopathyMaternaluseofonce-dailydoseoflow-molecular-weightheparinwithin12hoursUntreatedmaternalbacteremiaSkininfectionoversiteofneedleplacementIncreasedintracranialpressurecausedbyamasslesion第71頁/共110頁LocalanesthesiaToxiceffectsincludeseizures,hypotension,andcardiacarrhythmias.Toxicityishighestwithintravascularinjection.Complicationsfrompudendalblockincludeintravascularinjectionofanestheticagents,hematoma,andinfection.Paracervicalblockshavebeenstronglyassociatedwithfetalbradycardia第72頁/共110頁局麻并發癥RegionalanalgesiaCommonsideeffectsofdrugsusedforregionalanalgesiaincludehypotension,fever,postduralpunctureheadache,transientfetalheartdeceleration,pruritus(withaddedopioidonly),andinadequatepainrelief.Inaddition,Thefollowingrarecomplicationsareassociatedwithregionalanalgesia:totalspinalblockade,epiduralorspinalhematoma,abscess,neurotoxicity,andemergencycesareandeliveryforfetalbradycardia第73頁/共110頁妊高癥麻醉注意點－凝血功能血容量鎂制劑的應用麻醉選擇氣道和肺水腫心腎功能衰竭第74頁/共110頁先兆子癇和子癇的麻醉椎管內麻醉優于全身麻醉血小板計數>80k選擇硬膜外麻醉血小板計數<80k選擇腰麻血小板<55K禁忌椎管內阻滯選擇全身麻醉要注意困難氣道的處理和避免血壓的劇烈波動Hawkins,Anesthesiology1997;86:273第75頁/共110頁產科術后鎮痛

藥物鎮痛：非甾體類消炎藥，如止痛栓。但鎮痛效果不確切PCEA

；最常用，鎮痛效果好，安全可靠，少數病人出現嘔吐、便秘等并發癥（推薦采用）－羅哌卡因配方PCIA

：常用藥物為芬太尼或曲馬多，效果稍差于

PCEA（凝血功能異常時采用），切忌藥物過量第76頁/共110頁局部麻醉藥的發展歷史使用者年代藥名類別Koller1884CocaineAminoesterEinhorn1905ProcaineAminoesterX……1930TetracaineAminoesterGordh1944LidocaineAminoamideWidman1963BupivacaineAminoamide1972EtidocaineAminoamide1988RopivacaineAminoamide第77頁/共110頁局部麻醉藥物的歷史

第一代局麻藥—酯類局麻藥

第二代局麻藥—酰胺類局麻藥1946年Astra公司合成利多卡因1989年研制羅哌卡因,1996年FDA批準歐洲上市,1999年進入中國市場第78頁/共110頁中樞神經系統毒性心血管的毒性局部毒性局部麻醉藥物的毒性第79頁/共110頁

意外的血管內注射可引起的一系列心

血管事件。這些毒性反應發生后的復蘇工作通常

較為困難。布比卡因的毒性

(Bupivacaine)Albright,1979第80頁/共110頁使用布比卡因后的

心臟毒性事件病人數布比卡因劑量死亡數(mg)非產科手術1450-3605產科手術0.5%布比卡因875-13560.75%布比卡因2750-18010總數4921RelzandNath,1986第81頁/共110頁WhyNeededNewLocalAnesthetics?Cardiacarrestordeathduringregionalanesthesia(AlbrightGA,1971)

-3cases:BPBwith0.5%bupivacaine,-1case:Bier’sblockwith0.5%bupivacaine-1case:caudalblockwithetidocaine,-1case:epiduralblockwith0.75%BforC/S(MarxGF,

1984)

-sporadiccasesofmaternaldeath,epiduralanesthesiawith0.75%bupivacaineforC/S(HealthML,1982)-fivedeathsafterBier’sblock(malfunctionoftourniquet,bupivacaine)

FDA:0.75%bupivacainewasnolongedmmendedforobstetricanesthesia

第82頁/共110頁需要發展一種同樣效果、但毒性較小的布比卡因類局麻藥。對于新局部麻醉藥的需求ArthurandCovino,1988第83頁/共110頁耐樂品的主要優點耐樂品低毒性可高濃度高劑度使用更好的手術麻醉效果低濃度時最小程度和無漸進性增加的運動阻滯更好的止痛效果第84頁/共110頁羅哌卡因（耐樂品）羅哌卡因（ropivacainez)是繼布匹卡因之后開發出來的一種新型長效酰胺類局麻藥。它的結構、作用強度和藥效學相似于布匹卡因。藥物的毒性低高濃度具有感覺阻滯和運動阻滯高于布匹卡因和利多卡因的優點。低濃度具有感覺阻滯和運動阻滯分離較明顯的優點。第85頁/共110頁羅哌卡因在產科麻醉中的應用

麻醉效果和對運動神經阻滯呈劑量依賴性羅哌卡因心臟毒性小，對母胎較安全收縮血管，無需用腎上腺素臨床應用劑量大于布比卡因常用濃度與劑量：硬膜外麻醉0.5－0.75％，最大濃度1.0%蛛網膜下腔：10－15mgSanders，

Anaesthesia.2004;59:988-92KhawKS，Anesthesiology.2001;95:1346-50.第86頁/共110頁羅哌卡因在術后鎮痛的應用Ropivacaine、Ropivacaine＋fentanyl或嗎啡PCEA，術后鎮痛效果完善Ropivacaine減少對運動神經阻滯，病人可盡早下床活動，有利于恢復惡心、嘔吐發生率低延長嗎啡作用時間DeNegriP,AnesthAnalg.2004;99:45-8.Al-KhalafB,ActaNeurochir(Wien).2003;145:11-6.KawaiK,Masui.2004;53:1381-5.第87頁/共110頁羅哌卡因在分娩鎮痛中的應用羅哌卡因分娩鎮痛濃度LeeBB等對比了0.1%Ropivacaine、0.1%Ropivacaine＋fentanyl（2mg/mL）和0.2%Ropivacaine0.1%Ropivicaine(10ml/h)能產生足夠的鎮痛效果發現0.1%Ropivacaine＋fentanyl（2mg/mL）和0.2%Ropivacaine的第一產程分娩鎮痛效果、產婦和助產師滿意度相同0.2%組產婦Ropivacaine靜脈血濃度最高，三組臍血濃度相同

LeeBB，

RegAnesthPainMed.2002;27:31-36

第88頁/共110頁更低濃度羅哌卡因用于分娩鎮痛OwenMD應用0.075%ropivacaine＋fentanyl2mg/mL，進行59例初產婦硬膜外分娩鎮痛（6mL/hbasalrate,5mLbolus,10minlockout）鎮痛效果好，對運動神經阻滯小，不增加剖腹產率羅哌卡因在分娩鎮痛中的應用OwenMD,AnesthAn