直腸癌分期詳解演示文稿當前1頁，總共71頁。優選直腸癌分期當前2頁，總共71頁。直腸癌的兩個主要治療進展為直腸全系膜切除術（totalmesorectalexcision，TME）、新輔助放療和化療，兩種方法都引人注目地改變了局部復發率和生存率。MRI是直腸癌局部分期的最準確工具，也是選擇適當治療方法的有力工具。是否把直腸癌患者作為單純TME手術，或是TME術并新輔助放療的適應者，決策取決于MRI所見。當前3頁，總共71頁。介紹直腸全系膜切除1979年，外科醫生RichardJohnHeald介紹了TME手術。TME手術，精準地沿解剖平面（形態）分離，將整個直腸系膜間隙，包括直腸、所包繞的直腸系膜脂肪、直腸周圍淋巴結和它們的包膜-直腸系膜筋膜（mesorectalfascia,MRF）完全性切除，是治療直腸癌的最好治療方法，其切緣沒有腫瘤浸潤，目前為標準化技術，也是諸如低位前切除術（lowanteriorresection,LAR）--直腸乙狀結腸切除、腹會陰切除術--直腸肛管切除等手術的部分步驟。當前4頁，總共71頁。當前5頁，總共71頁。MRF在治療計劃中起重要作用，TME術中，MRF為切除平面，必須無腫瘤浸潤。MRF與腫瘤之間距離小于等于1mm被看作不適宜行TME術，稱之為MRF受累。就是說，腫瘤擬行TME前，必須進行分期。MRI影像上，直腸系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表現為高信號。直腸系膜脂肪為MRF包繞，MRF表現為細線樣低信號影（箭），必須使用高分辨率T2WI圖像來分辨MRF。當前6頁，總共71頁。當前7頁，總共71頁。MRF僅在低于腹膜反折平面的下段直腸呈圓環形，而不適用于中段和上段直腸前方，因為其表面為腹膜覆蓋。當前8頁，總共71頁。TNM分期直腸癌患者的治療依據TNM分期和MRF是否受累。T分期T1和T2期腫瘤限于腸壁，T3期腫瘤生長貫穿腸壁，周圍脂肪浸潤。他們進一步的鑒別：T3a向固有肌層外延伸小于1mm；T3b向固有肌層外延伸1-5mm；T3c向固有肌層外延伸5-10mm；T3d向固有肌層外延伸大于15mm；T3MRF+腫瘤與MRF距離在1mm之內；T3MRF-距離MRF1mm范圍之內無腫瘤。N分期基于可疑淋巴結數量：N0無可疑淋巴結；N11-3個可疑淋巴結；N24個可疑淋巴結以上。當前9頁，總共71頁。當前10頁，總共71頁。下圖說明軸位平面上T分期和MRF受累情況，是T分期的經典圖像。當前11頁，總共71頁。N分期對于患者的治療和預后而言，淋巴結受累是重要因素。僅以淋巴結大小標準為基本特征時，MR在區分陽性和陰性淋巴結方面，被證明診斷準確性較低。當前荷蘭，我們把大小和形態皆作為標準，并列于下表。當前12頁，總共71頁。當前13頁，總共71頁。淋巴結大于9mm通常被認為可疑，較小淋巴結需附加其他惡性征象才被當作可疑。因為直腸癌的分期和治療在不斷改進，你得與當地腫瘤學團隊協調，以得到最新的成果。當前14頁，總共71頁。治療治療基于臨床和臨床TNM分期。臨床TNM分期基于內鏡和影像。低危腫瘤T1，T2和交界性T3（沒有可疑淋巴結）可直接行外科手術；中危腫瘤T3期，浸潤>5mm，或腫瘤有1-3個可疑淋巴結，可術前行短期放療；高危腫瘤

T3期，浸潤MRF，或T4期腫瘤，或是腫瘤伴有4個或更多可疑淋巴結，行新輔助化療和長期放療，然后再分期，以決定是否可以行TME。

術后，手術標本行病理分析，得到pTNM分期（行新輔助治療時，行ypTNM分期）。基于pTNM分期，考慮其他治療和隨訪。當前15頁，總共71頁。當前16頁，總共71頁。MR協議T2加權FSE高分辨率2D-T2FSE序列，矢狀位，軸位和冠狀位，用于直腸癌發展狀態分期，層厚為3mm。釓劑增強MR并不能提高診斷準確性，不包括于協議內。以矢狀位開始掃描，便于定位軸位圖像，使其在腫瘤水平，垂直于直腸壁，以避容積效應（黃框）。冠狀位圖應與肛管平行（綠框），特別是下段直腸腫瘤，以便于準確評估腫瘤侵犯肛門括約肌的深度。視野（thefieldofview,FOV）頭端達第五腰椎，下端達肛管以下。當前17頁，總共71頁。當前18頁，總共71頁。角度合適的角度對于識別腫瘤邊界非常重要。下例，軸位圖一開始沒有合適的角度（紅線沒有垂直腫瘤），導致前方MRF受累的假像（紅圈）。調整合適角度后，MRF沒有受累顯示很明確（黃圈）。當前19頁，總共71頁。當前20頁，總共71頁。DWI彌散加權（diffusionweightedimaging,DWI）對于腫瘤初期病灶及淋巴結的發現很有幫助。下圖顯示半環形T3期腫瘤，圓周的3-9點鐘方向直腸周圍浸潤，相對應的ADC圖和適當值的DWI（b=1400s/mm2）上彌散受限。當前21頁，總共71頁。當前22頁，總共71頁。DWI應用于再分期DWI對測定放化療的反應非常有幫助。下例，高b值的DWI圖上，持續存在高信號，提示不完全性有效。當前23頁，總共71頁。結構化的MR報告影像學報告應當描寫腫瘤的位置和特征，如列表。腫瘤在腸壁內圓環中的位置，應當描寫為外側，前側或后側，也可以按順時鐘方向的方式，如6-12點鐘位置。T3期腫瘤描寫腫瘤的位置和直腸周圍脂肪浸潤的深度，以及距直腸筋膜的準確距離。可疑淋巴結的描寫應當進一步分為直腸系膜內和直腸系膜外淋巴結，淋巴結的位置會影響放療和外科切除術（見N分期段）。報告應當做出cTNM分期的結論。當前24頁，總共71頁。當前25頁，總共71頁。下面為標準化MR報告的例子:影像所見：實性腫瘤，長2cm，位于下段直腸；下緣距離肛直腸角3cm；在9點鐘位置，向內生長進入直腸系膜筋膜間隙，距離約7mm(T3c)，距離MRF最短距離為2mm（未累及），可見5個可疑淋巴結（見圖。。。）。結論：cT3c-N2期腫瘤，9點鐘位置離MRF2mm。當前26頁，總共71頁。新輔助治療后，患者再分期，以評估術前局部區域的狀況；再分期安排在新輔助治療完成后6-8周。與當初的MRI檢查相似，殘留腫瘤的程度，長度，圓環的位置，累及MRF情況，直腸系膜內外的淋巴結數，都要報告。新輔助治療后的分期報告寫成yTNM。當前27頁，總共71頁。當前28頁，總共71頁。除了常規T2WI評估，還要比較治療前后的DWI，對評價殘存腫瘤很重要。彌散受限提示腫瘤殘存。DWI和ADC序列也用于說明殘存腫瘤的位置和形態。半環形T3期腫瘤，圓周的3-9點鐘方向直腸周圍浸潤，相對應的ADC圖和適當值的DWI（b=1400s/mm2）上彌散受限。當前29頁，總共71頁。腫瘤的位置直腸自肛直腸交界延伸到乙狀結腸，直乙交界人為定義為肛直腸角上15cm。肛直腸角上方15cm以上的腫瘤被認為和看做乙狀結腸腫瘤。直腸腫瘤可分為：低位直腸癌：腫瘤遠端距離肛直腸角0-5cm。中位直腸癌：腫瘤遠端距離肛直腸角5-10cm。高位直腸癌：腫瘤遠端距離肛直腸角10-15cm。當前30頁，總共71頁。當前31頁，總共71頁。低位直腸癌低位直腸癌具有高復發率，直腸系膜脂肪間隙下部逐漸變細，意味著下位直腸癌更容易侵犯直腸系膜筋膜，盆腔壁以及周圍臟器，外科醫生行無腫瘤切緣手術也更加困難。當前32頁，總共71頁。當前33頁，總共71頁。低位直腸癌病例，MR報告應當描寫腫瘤與肛門括約肌復合體的關系。內括約肌是直腸環形纖維的遠端延續，所以，如果腫瘤向尾側延伸至內括約肌，應考慮為T3期腫瘤。累及內括約肌平面，應當評估外括約肌和提肛肌，因為這將影響治療計劃（見外科手術段）。內括約肌受累情況在冠狀位顯示最佳（圖）當前34頁，總共71頁。低位直腸癌，腫瘤延伸至內括約肌和括約肌間隙，右側括約肌間隙的縱行肌層依然可以勾畫（箭）。當前35頁，總共71頁。T分期T1和T2期腫瘤局限于腸壁內，預后較好；MRI不能區分腫瘤延伸局限于粘膜、進入粘膜下層、或是固有肌層，因此，很難鑒別Tis,T1和T2期腫瘤。盡管T1期腫瘤可以采取局部切除的治療方式，但治療T1期和T2期腫瘤的選擇是TME。若想優先選擇局部經肛門內鏡下微創外科（transanalendoscopicmicrosurgery,TEM）手術，直腸內US會很有幫助，因為它能鑒別T1期和T2期腫瘤。T1和T2期腫瘤的關鍵所見是完整的外肌層，識別為較薄的線狀低信號環繞直腸（圖）。當前36頁，總共71頁。直腸遠段半環狀T2期腫瘤，與外肌層界線清晰。當前37頁，總共71頁。T3期T3期腫瘤生長通過外肌層，進入周圍的直腸系膜區。因為直腸沒有漿膜層，腫瘤直接侵犯直腸系膜脂肪，播散進入淋巴結及更遠處。播散進入直腸系膜可描寫為直腸系膜高信號區的毛刺樣低信號，或低信號固有肌層變畸形。T3期腫瘤進一步區分為：T3a：腫瘤超過固有肌層程度小于1mm；T3b：腫瘤超過固有肌層程度1-5mm；T3c：腫瘤超過固有肌層程度5-15mm；T3d：腫瘤超過固有肌層程度大于15mm；MRF-：離MRF1mm范圍內無腫瘤；MRF+：腫瘤在MRF1mm范圍內；當前38頁，總共71頁。T3MRF-直腸癌，半環形態，中位直腸腫瘤，侵犯直腸系膜區，1-4點鐘位置。當前39頁，總共71頁。直腸周圍攬繩征區分真性直腸系膜侵犯與纖維增生反應存在很大困難，是引起過度分期的主要原因。然而，為防止分期不足，當存在攬繩征時，推薦分期腫瘤為T3。下圖為兩種腫瘤不相似表現：A圖為腫瘤直腸周圍侵犯，B圖腫瘤局限于腸壁，為T2期，其直腸周圍攬繩征為成纖維反應所致。當前40頁，總共71頁。當前41頁，總共71頁。T3期腫瘤伴MRF侵犯描述T3期腫瘤，報告應當包括腫瘤緣與MRF間的最短距離，MRF的侵犯導致腫瘤局部復發的危險性增加。當腫瘤緣與MRF間距小于1mm時，考慮為受累。盡管由于可疑淋巴結所致的陽性邊緣應當進行評估和報告，但它不作為定義MRF受累的決定性因素。當前42頁，總共71頁。下圖顯示腫瘤浸潤系膜脂肪區，累及切緣前側（箭），這個腫瘤分期為T3MRF+。該患者將進行化療和長療程的放療。如果治療成功，并被MRI再分期所證實，將進行TME。當前43頁，總共71頁。T4a-侵犯腹膜反折直腸下段完全被直腸筋膜覆蓋。直腸中段后側及外側被直腸筋膜覆蓋，前側為壁層腹膜覆蓋，生長進入壁層腹膜意味著播散進入腹膜腔。矢狀位圖，前方腹膜反折為直腸非腹膜覆蓋區和腹膜覆蓋區和交界，注意腫瘤前方播散是低于或是高于腹膜反折，這很重要。在矢狀位T2WI上，腹膜反折可描寫成低信號薄線狀，連接膀胱與直腸前上方。當前44頁，總共71頁。當前45頁，總共71頁。軸位T2WI，腫瘤沿壁層腹膜向內生長（箭），腹膜反折為箭頭所標識。腹膜反折識別較為困難，其為腹膜內結腸系膜脂肪和直腸系膜脂肪的分界。當前46頁，總共71頁。同一患者的矢狀位圖，腹膜轉移可見（箭）。注意也存在直腸系膜區可疑淋巴結。當前47頁，總共71頁。T4b-侵犯周圍臟器T4b腫瘤侵及周圍結構，如盆腔，陰道，前列腺，膀胱或是精囊腺。腫瘤侵犯定義為兩者間脂肪間隙消失，受累周圍結構出現相應T2信號異常。在矢狀位T2WI上，直腸與陰道后壁間的脂肪界面消失；軸位圖上，腫瘤的低信號可見伸入陰道后壁（箭）。當前48頁，總共71頁。當前49頁，總共71頁。連續軸位圖像示，腫瘤低信號如何伸入陰道后壁（箭）。當前50頁，總共71頁。連續軸位圖像示，腫瘤低信號如何伸入陰道后壁（箭）。當前51頁，總共71頁。連續軸位圖像示，腫瘤低信號如何伸入陰道后壁（箭）。當前52頁，總共71頁。連續軸位圖像示，腫瘤低信號如何伸入陰道后壁（箭）。當前53頁，總共71頁。連續軸位圖像示，腫瘤低信號如何伸入陰道后壁（箭）。當前54頁，總共71頁。下圖顯示腫瘤伸入子宮后壁。當前55頁，總共71頁。壁外血管侵犯（Extramuralvascularinvasion,EMVI）血管侵犯是疾病復發的危險因素，應當含在標準化MR報告內容之中。EMVI與T3和T4期腫瘤相關。如果血管結構與腫瘤極其相似，呈膨脹，不規則，或被腫瘤信號強度影浸潤時，則可疑EMVI（見下圖）。當前56頁，總共71頁。當前57頁，總共71頁。N分期N分期為局部腫瘤復發的重要因素。如果僅基于淋巴結的大小特征時，MR鑒別陽性或陰性淋巴結的準確性很低。通過應用淋巴結的邊緣形態和信號強度特征，預報淋巴結受累的準確性得以提高（見表）。當前58頁，總共71頁。當前59頁，總共71頁。如果可見三個惡性淋巴結特征，短徑小于5mm，考慮可疑；如果可見三分之二的淋巴結惡性特征，短徑5-9mm，考慮可疑；如果淋巴結短徑大于等于9mm，通常都歸于可疑淋巴結之列。當存在疑點時，臨界可疑淋巴結不應當歸為可疑淋巴結，相應地N分期指定為低一級。當前60頁，總共71頁。DWI檢測淋巴結很有幫助（圖）。然而，DWI卻不適宜觀察淋巴結特征。高分辨T2WI用于確定淋巴結的大小和形態特征。注意下圖為DWI負相圖。DWI負相圖與相應T2WI圖比較，更好顯示淋巴結。當前61頁，總共71頁。矢狀位T2WI圖，低位直腸癌，后方直腸系膜脂肪區多個淋巴結。該圖中，一些淋巴結是異型的，邊緣不規則。有四個以上可疑淋巴結（N2期）。該患者將接受新輔助放化療，TME取決于其后期的MRI所見。當前62頁，總共71頁。直腸系膜外淋巴結在直腸系膜之外尋找淋巴結也很重要（箭），這些直腸系膜之外淋巴結很重要，因為他們是局部復發的原因。因為標準的TME手術并不切除直腸系膜之外的淋巴結。可疑直腸系膜之外淋巴結也納入標準化MR報告，使放療和手術計劃可得以修正。圖像顯示環形T3期腫瘤，壁外血管侵犯（EMVI），與右側直腸系膜外間隙橋接（黃箭）。另可見直腸系膜外淋巴結（綠圈）。當前63頁，總共71頁。當