推進醫保支付方式改革實施方案推進醫保支付方式改革完善醫保基金總額預算管理辦法，加快推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。探索將更多具備標準臨床路徑的病種納入病種結算范圍，逐步擴大按病種付費范圍，提高醫保基金收支預算管理水平。探索推進DRG/DIP付費的醫保支付方式，提高醫保基金使用效率，提升醫保管理精細化水平。完善按床日付費醫保支付方式和技術規范。探索適合中醫藥特點的醫保支付方式，推進中醫藥適宜技術和優勢病種支付方式改革，支持中醫藥事業發展。嚴格執行全省統一的經辦規程，提升全州醫保系統與支付方式改革的適應性和管理服務能力。開展支付方式運行監測分析評價，加強績效考核和監管，增強支付方式改革對醫療服務的激勵引導作用。改革醫療保障制度具有重大的意義（一）均衡單位的負擔職工生病，特別是生大病后可進入社會醫療統籌，發揮了社會共濟的優越性，均衡了單位的負擔，小單位、危困企業這種作用就更為明顯。同時可強化企業自身經濟職能．逐步改變單位、企業辦社會的現狀，使不能預見的醫療費用變為可以預知的相對固定的支出，減輕用人單位因突發病人而背上的經濟包袱，企業可輕裝上陣參與市場競爭。（二）建立對定點醫院和個人的制約機制新制度應對定點醫院資格的確定、定點醫院的選定、醫療基金的使用和日常醫療的管理都要制訂相應的規定把經濟利益同定點醫院醫療服務質量、醫藥費用的開支是否控制在一定的限額內結合起來，宏觀上實行總量控制，微觀運行中也有自我約束措施和監督機構，從根本上扭轉了醫院為了經濟效益而開大處方、大檢查、亂收費等弊端，真正做到按病施治有利于醫療服務質量的提高，有利于減少不必要的浪費對個人來說，看病醫療費先從每個人個人帳戶中支付，個人醫療帳戶的結余可結轉、繼承，用自己的錢看自己的病，充分調動患者自我約束和自我選擇醫療消費的意識，最大限度地減少了浪費和漏洞。（三）建立穩定的醫療費用籌措機制現行的公費和勞保醫療制度．一是要根據地方財力的情況，二是要根據企業本身的經濟效益情況來確定醫療費用。財政好的地方，醫療費用相對多一些，財力差的地方，醫療經費難以保障。企業更是如此。醫療費用的籌措沒有一個穩定的醫療費用的來源。新的醫療社會保險制度涵蓋面廣．要逐步覆蓋城鎮所有勞動者建立了合理的醫療經費籌措機制和穩定的費用來源。一個單位、一個職工生病可在全市范圍內調劑互濟性強．能保障職工對基本醫療的需要有利于社會安定。（四）體現公平與效率相結合和適當照顧年老者的分配原則職工享受的基本醫療保障的待遇與個人對社會的貢獻是相適應的，個人貢獻大、工資高個人醫療帳戶基金積累就越多，醫療保障水平也就越高。年輕生病少個人醫療帳戶基金相對少一點．這與他們對社會的貢獻是基本上相適應的。年老職工個人醫療帳戶基金相對多一些，與其多年為社會提供的勞動也是相應的。離退休職工個人醫療帳戶資金用完后可直接進入社會統籌且個人負擔比例相應低一些，符合他們的生理年齡對醫療的要求．尊重他們為社會多年提供的勞動。老紅軍等全免人員醫療費用全部由社會統籌醫療基金支付，體現了社會對他們特殊貢獻的肯定和應有的尊重。全民醫療保障存在問題十三五時期，是我州醫療保障事業發展取得成績最為豐富、效果最為顯著的五年。但發展過程中也存在一些問題和不足；醫療保障水平和群眾需求尚有差距，籌資機制有待進一步完善，醫藥服務協同改革仍有待進一步優化，迫切需要通過進一步完善體制機制建設，完善多層次醫療保障制度體系建設，改革支付方式，加強醫保基金監管，統籌醫藥服務協同改革，提高醫保公共服務水平和治理能力等系統化改革，提質增效，持續推動全州醫療保障事業高質量發展和全面可持續發展。我國現階段醫療保險存在的問題（一）保險公司對險種的開發力度十分乏力醫療保險供給主要是通過醫療服務的形式實現的，因此，醫療服務的數量和質量對醫療保險供給有著非常重要的影響。醫療單位對醫療保險的患者提供醫療服務是適當而有效的，即醫務醫療人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節省和降低用于醫療服務部分的醫療保險金的開支，從而相應地擴大醫療保險的供給。而目前在我國的醫療市場上，因為醫療服務質量差、醫療資源浪費以及醫德風險等人為因素，造成醫療費用開支失控，以致形成了目前市民醫療保險需求大而保險公司不敢大力開發醫療險種的局面。為了控制醫療費用開支，目前保險公司開辦醫療保險時通常采取定點醫療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的醫院就診。而保險公司或是醫院設監督小組，查核各項醫療費用支出是否合理;或是與醫院簽訂合同，實行醫療經費承包超支不補，節余按一定比例自留。應該說，定點醫療在減少醫療過程中的浪費，協調醫療保險各方關系中起到了一定的作用。然而，定點醫療在實施過程中也暴露了不少問題:一是定點醫院數量單一，不方便保戶就醫。二是容易導致醫療服務壟斷。醫療行為具有隱蔽性與復雜性，一種可以有不同費用的治療方案，決定權在醫生，保險公司很難對此進行干預，一旦形成醫療服務壟斷，醫院可能會偏向于采用高費用的診療方案。三是采用醫療經費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點醫療的做法，使醫院可以隨意控制醫療標準，致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。（二）專業人才缺乏，人員少經營醫療保險所面臨的風險是很大的，它的經營和管理活動要求其從業人員在風險管理、條款設計、費率厘訂、準備金提取、業務監督等方面具有一定的專業水平，這就需要一批從事風險分析、風險選擇和風險鑒別的專業人員，但就目前的情況來看，保險公司在這方面的專業人才仍很欠缺。（三）經營時間短，經驗少廣州市的醫療保險是從1986年下半年由原中國保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團體承保的附加醫療險，到1995年引進個人營銷體制后，個人購買醫療險的比例才有所增加。但總的來說，醫療險從開辦至今經歷的時間較短，取得的經驗較少。全民醫療保障發展目標（一）全民醫療保障制度體系健全完善基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助制度進一步健全完善，各項參保政策、籌資政策、待遇政策持續優化，完善醫療保障全州統一規范、運行合理、銜接有效的多層次醫療保障體系。（二）全民醫療保障基金運行安全高效統籌發展和安全取得積極成效，基金監管服務體系、內控制度健全完善，監管法制化、智能化、專業化水平顯著提升，基金財務安全、信息平臺安全和可持續運行更加穩健。（三）全民醫療服務能力顯著提升建成多渠道一體化的醫療保障公共服務體系，普及服務事項移動互聯網辦理，普遍推廣醫保電子憑證，基本實現全州跨地區醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算、一碼通支付。醫療保障管理服務標準化、規范化、數字化、智能化水平顯著提升，全州醫保經辦服務能力大幅提高。（四）協同作用更好發揮醫療保障醫保基金戰略性購買作用成效更加顯著，藥品集采與醫保支付標準制定、醫療服務價格項目與高值醫用耗材支付管理等醫藥服務協同更為優質高效，醫保跨區域協作服務更為便捷，推進基本醫療保障公共服務均等化成效更加突出。醫療保險制度的內容（一）基本醫療保險是醫療保險體系的基礎，實行個人帳戶與統籌基金相結合，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用。（二）大額醫療費補充保險屬于基本醫療保險的補充形式，是借鑒項商業保險機制為職工建立的大額醫療費命現保險形式。實踐經驗表明，它是參保人員必須參加的補充保險形式。資金主要用于支付基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用。（三）大額醫療費補充保險金由用人單位繳納或由用人單位與其職工（包括退休）人員）共同繳納。由省社會醫療保險中心將費用集中向商業保險公司再投保，并監督賠付全過程。（四）公務員醫療補助是國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，國家為保障公務員醫療待遇水平不降低而建立的醫療補助制度。是對統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費、住院和長期門診慢性病醫療費個人負擔的部分給予適當補助。原享受公費醫療的事業單位可參照此辦法執行。（五）企業補充醫療保險是指一些經濟條件較好的企業在參加基本醫療保險的基礎上，可以為職工和退休人員建立補充醫療保險。支付項目類似公務員醫療補助，但單位有更多的自主權。（六）商業醫療保險是社會醫療保險體系的補充形式，是單位和個人自愿參加的。國家鼓勵個人參加商業醫療保險。社會醫療保險的主要特征醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。（一）廣泛性是指用人單位和職工，不論是國