主動靜脈治療模式在腫瘤化療的應用第1頁/共64頁靜脈輸液的發展

隨著護理學科不斷發展、專業研究不斷深化，靜脈輸液這一以往被全社會認為是簡單操作的護理技術也正向專業化、專科化靜脈治療發展。第2頁/共64頁

據統計：1990年81%的護士在靜脈輸液治療上需花費全天75%的工作時間

今天，超過90%的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈輸液治療，而且治療往往持續到治療結束第3頁/共64頁中國輸液治療的縮影輸液大國工作量大

2009年我國醫療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高過國際上2．5至3．3瓶藥物種類繁多，治療復雜中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實踐人員眾多：每個護士都做輸液治療實踐標準缺失，輸液護理質量參差不齊職業環境欠佳第4頁/共64頁中國輸液治療的縮影職業環境欠佳實踐標準缺失實踐人員多輸液大國工作量大藥物種類繁多，治療復雜第5頁/共64頁臨床護士每天要進行大量的靜脈輸液工作第6頁/共64頁護士靜脈輸液工作量大病人滿意度差護士工作效率低第7頁/共64頁

惡性腫瘤治療方法

目前惡性腫瘤的治療模式：即手術治療、放射治療、化學治療（分為根治性化療、輔助化療、姑息性化療和局部化療、分子靶向治療）、生物治療（如干擾素等）和中醫藥治療等方法。化學治療目前還是惡性腫瘤治療最主要也是最常用的治療手段。第8頁/共64頁化療概述化療是目前治療癌癥的三大武器之一，大約有80％的癌癥患者需要進行化療。化療可以殺滅腫瘤細胞、抑制腫瘤生長，治愈某些腫瘤。腫瘤化療是把“雙刃劍”。化療藥物常“是非不清”、“敵我不分”。在殺傷腫瘤細胞的同時，也殺傷了人體正常細胞。第9頁/共64頁三、化療的毒副作用1、局部組織反應2、骨髓抑制3、胃腸道毒性反應4、心臟毒性5、肺毒性6、肝毒性7、泌尿系統毒性反應8、神經系統毒性反應9、過敏反應第10頁/共64頁

局部組織反應（靜脈炎）絕大多數化療藥物的給藥途徑是靜脈給藥，可引起不同程度的靜脈炎，病變的顏色變成暗紅色，局部疼痛，觸之呈條索狀。根據靜脈炎的臨床表現可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區域發熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結，外觀皮膚有色素沉著，血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發黑壞死，甚至深達肌層。第11頁/共64頁第12頁/共64頁第13頁/共64頁第14頁/共64頁

外滲

化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏的發生率為0.1%-6%，外滲的后果有多種，可表現為輕度紅斑、局部不適或疼痛、組織壞死、皮膚潰瘍以及深部結構如肌腱和關節損傷。

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16化療藥物外滲后對組織損傷程度分類非刺激性平陽霉素阿糖胞苷刺激性多西他賽紫杉醇5-氟尿嘧啶依托泊苷發皰性VCR、NVB、阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、絲裂霉素。

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如果輸液工具選擇不當會發生什么

問題？一些刺激性強的藥物，比如化療藥，如果沒有使用PICC等中心靜脈途徑，藥物可能會對靜脈造成損傷，如出現靜脈炎，滲出及組織壞死，這些藥物對靜脈造成的損傷是不可逆的。第17頁/共64頁NVB外滲第18頁/共64頁VCR外滲換藥三月余第19頁/共64頁ADM外滲第20頁/共64頁思考：怎樣才能提高工作效效率和服務質量？

傳統靜脈化療前不對靜脈和輸液器材進行評估，易導致反復靜脈穿刺，甚至使外周靜脈不能耐受藥物而中斷治療。因此，作為腫瘤化療科護士需轉變靜脈輸液治療理念，做一個有判斷力、有決斷力的思想者，進行主動靜脈化療。第21頁/共64頁

“被動”靜脈治療

VS

“主動”靜脈治療第22頁/共64頁“被動”靜脈治療

完成任務性質的病人從使用外周通道器材，即傳統的套管針（甚至鋼針）開始靜脈治療對通道器材的選用是習慣性的，沒有經過良好的評估第23頁/共64頁“被動”靜脈治療

通過傳統的外周靜脈穿刺進行治療藥物的PH，參透壓可能引起各種并發癥導致外周血管通道缺失需要其他血管通道器材（PICC、CVC）來完成治療靜脈治療可能被迫中斷住院時間可能延長第24頁/共64頁“被動”靜脈治療的結果由于藥物特性引發嚴重并發癥可能最終喪失外周靜脈穿刺機會治療可能會中斷給藥有可能被延誤需要重復穿刺需要再用中心靜脈輸液器完成繼續的治療中心靜脈穿刺變得更費時、費力第25頁/共64頁主動靜脈治療

第26頁/共64頁“主動”靜脈治療

遵守靜脈治療護理評估流程病人第一次靜脈治療前即完成評估合理使用血管通道器材靜脈治療能夠連續進行第27頁/共64頁“主動”靜脈治療

1主動完成護理評估程序2病人在入院或接診后24-48h內獲得評估3放置、使用適宜的輸液器材4進行病人教育（在適當情況下）5治療不會中斷第28頁/共64頁主動靜脈治療是根據治療的相關因素、置入的材料類型、病人等因素而選擇合適的血管通路、同時對患者進行健康教育與風險的評估，它是一種主動的工作模式，也是一種決策依賴型解決方案。概念第29頁/共64頁此“決策模式”是建立在專業的健康維護人員全面掌握了靜脈治療器材、治療藥物及病人診斷的基礎上，在病人入院或者在接診后24—48h內主動完成相應的護理評估程序、放置使用適宜的輸液器材，并在適當情況下，對病人進行教育，使治療不會因為靜脈通道的問題而受到中斷以及夭折治療的一種工作方法。關于主動靜脈輸液的決策模式第30頁/共64頁Page

31靜脈輸液中存在的問題

輸液工具選擇不夠合理

輸液工具應用不夠規范

指南標準的執行不夠到位123第31頁/共64頁主動靜脈評估流程

早評估：患者入院后，護士在24-48小時內主動完成相應的護理評估程序，選擇適宜安全的輸液器材，同時對患者進行健康教育與風險評估。第32頁/共64頁靜脈治療小組麻醉師醫生腫瘤化療科護士第33頁/共64頁現代靜脈輸液的三大目標?成功穿刺血管保護安全留置第34頁/共64頁如何達到輸液治療的最佳成果？怎樣減少穿刺次數？怎樣減少并發癥？怎樣減少病人的費用？如何提高病人滿意度?如何減少臨床護理人員的勞動強度？第35頁/共64頁主動靜脈評估流程四個步驟患者評估藥物評估通道器材評估風險評估第36頁/共64頁評估流程-患者評估病情基礎疾病社會支持系統認知水平生活及娛樂方式患者評估既往史血管條件第37頁/共64頁血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：<240mOsm/L

如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L

如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L

如10%葡萄糖

評估流程-藥物評估第38頁/共64頁滲透壓是引起靜脈炎的最相關因素滲透壓越高，靜脈刺激越大研究表明：滲透壓超過600mOsm/L的藥物在24小時內會導致血管內膜萎縮性壞死，發生化學性靜脈炎卡文滲透壓750mOsm/L

樂凡命8.5%滲透壓810mOsm/L20%甘露醇滲透壓1100mOsm/L392023/3/14第39頁/共64頁化學性靜脈炎pH值血液pH值為7.35-7.45PH<7.0為酸性，<4.1為強酸性；PH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內膜組織改變pH6.0-8.0內膜刺激小pH>8.0使內膜粗糙后，血栓形成可能性第40頁/共64頁代言人確保治療實施順暢

護士的位置幫助病人作決定

確保安全第41頁/共64頁通道器材的評估需要考慮的三大因素患者因素病人偏好、治療費用、血管情況治療因素治療時間、用藥方式、藥物因素器材因素第42頁/共64頁選擇輸液通路的成功標準正確的輸液工具意味著成功的開始輸液工具首先要符合病人的需求，是治療全程中最為有效的輸注通路保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求保護護士最少所謂侵入性治療，保護靜脈滿足風險/利益的評估必須要安全、有效

第43頁/共64頁手背及前臂靜脈1–95ml/分肘部及上臂靜脈 100–300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分不同部位血管的回血流量第44頁/共64頁各條靜脈的尺寸頭靜脈直徑6mm貴要靜脈直徑8mm腋靜脈直徑16mm鎖骨下靜脈直徑19mm無名靜脈直徑19mm上腔靜脈直徑20mm第45頁/共64頁避免穿刺的部位：位于屈伸部位（關節部位）硬化靜脈靜脈曲張及影響循環的部位禁忌部位遠端或附近區域手術同側肢體及患側肢體靜脈不可在同一部位反復穿刺除非特殊醫囑及病情需要，否則應避免在下肢進行穿刺靜脈選擇的標準第46頁/共64頁

穿刺工具的選擇穿刺工具的種類穿刺導管的材料穿刺導管的型號穿刺并發癥第47頁/共64頁安全注射是前提滿足治療需求是主干患者意愿舒適、美觀等操作習慣經濟因素482023/3/14穿刺工具的選擇第48頁/共64頁合理選用器材考慮的三大因素患者因素病人偏好、治療費用、血管情況等治療因素治療時間、用藥方式、藥物因素器材因素外周或中心靜脈導管短期、中期、長期導管單腔、多腔第49頁/共64頁導管的選擇標準：護士應該根據治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護理裝置的現有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導管類型在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細長度最小的導管，應該是所需的創傷性最小的裝置第50頁/共64頁常用的靜脈輸液導管普通鋼針（頭皮針）經外周穿刺靜脈短導管（留置針）經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC)中心靜脈導管（CVC）皮下埋置式導管（輸液港）第51頁/共64頁各種工具在血管中的留置情況頭皮針所導致的并發癥頭皮針導管類第52頁/共64頁金屬頭皮針

腫瘤患者由于輸液時間長，需要多次化療，化療藥物對靜脈刺激性強，容易造成淺表靜脈的破壞。一次性頭皮針使用時效為2-4小時，對血管的損傷性大，故傳統的金屬頭皮針已不再適用化療患者。第53頁/共64頁靜脈留置針

靜脈留置針是由生物性材料制成的軟管，具有良好的柔韌性，對血管刺激性小。靜脈留置針用于化療時，使用較細的留置針，細留置針進入血管后漂浮在血管中可以減少機械性靜脈炎的發生，選擇正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈等近心端的粗、直、彈性好、回血暢的血管、使用過程密切觀察，每日化療結束立即拔出靜脈留置針，次日更換穿刺部位。預防性使用喜療妥等藥物。第54頁/共64頁中心靜脈導管

經鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈置管，為化療患者建立良好的靜脈通道，解除了化療對淺靜脈的損傷。但cvc的靜脈解剖位置復雜、操作難度大、可能發生嚴重并發癥，術后感染機會大等因素，使其在臨床應用中受到一定的限制。第55頁/共64頁經外周置入中心靜脈導管（PICC）

有研究表明：上腔靜脈血流量2500ml/min，刺激性腔的化療藥物依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀釋和播散藥物，從而解除了化療藥物對周圍血管的損傷。PICC與CVC相比，靜脈置管風險明顯減少，經過一定培訓的護理人員就可以操作，更利于臨床操作和護理。第56頁/共64頁植入式靜脈輸液港

是一種可完全植入體內的靜脈輸液系統，其留置時間長、維護間隔時間長、感染率低、患者的生活不受限制，不需要換藥，具有不可替代的優越性。但輸液港及