二聚體檢測及其臨床應用第1頁/共91頁問題1、各位所在的檢驗科開展D-二聚體檢測了嗎，所用方法、試劑、儀器？2、血凝儀D-二聚體試劑敏感性高，對比原來POCT上陽性率增高很多，臨床醫生不滿意，認為特異性低了，如何解釋？3、D-二聚體測定有POCT、生化、免疫、血凝儀多種實驗平臺，如何評價？4、D-二聚體結果報告單位有DDU和FEU兩種形式，報告方式還包括ng/ml、ug/ml、mg/L等形式，是否需要轉換？5、孕婦D-二聚體結果普遍偏高，是否需建立單獨的正常值范圍、cut-off及危急值？6、……

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一、D-二聚體產生及檢測應用現狀二、D-二聚體的測定方法三、D-二聚體檢測的臨床應用四、D-二聚體檢測結果的解釋

牛牛文庫文檔分享第3頁/共91頁D-二聚體的產生及檢測應用現狀

牛牛文庫文檔分享第4頁/共91頁HMWK,PKIXIXaXIXIaXXaXIIXIIaTissueInjuryTissueFactorThromboplastinVIIaVIIXProthrombinThrombinFibrinogenFribrinmonomerFibrinpolymerXIIIIntrinsicPathwayExtrinsicPathwayFactorsaffectedByHeparinVit.KdependentFactorsAffectedbyOralAnticoagulantsVa

牛牛文庫文檔分享第5頁/共91頁

牛牛文庫文檔分享第6頁/共91頁凝血系統內源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復合物纖溶系統纖溶凝固

牛牛文庫文檔分享第7頁/共91頁

牛牛文庫文檔分享第8頁/共91頁DEDEDDEEFXIIIa纖維蛋白單體纖維蛋白聚合體氫鍵共價交聯DDE自發聚集DEDEDDE酶交聯交聯纖維蛋白(凝塊)纖維蛋白原EDDE凝血酶蛋白質水解FpA,FpBD-Dimer交聯EDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEEEEDDDDDD纖維蛋白形成DEDEDDEEFXIIIa纖維蛋白單體纖維蛋白聚合體氫鍵共價交聯DDE自發聚集DEDEDDE酶交聯交聯纖維蛋白(凝塊)纖維蛋白原EDDE凝血酶蛋白質水解FpA,FpBD-dimer交聯EDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEEEEDDDDDD

牛牛文庫文檔分享第9頁/共91頁D-dimerisasynonymforavarietyofcross-linkedfibrindegradationproducts

GenerationofD-GenerationofD-DimerDimerReactiveAntigens:DegradationofFibrinReactiveAntigens:DegradationofFibrin不同的交聯的纖維蛋白降解產物交聯纖維蛋白DXDplasminplasmin蛋白質水解YY進一步降解EDEDEDEDEDEDEEEEDDEDD/EDYfragmentEDDEEEDDDEEDEDDDDDDEEDEDDDD-dimerDD纖維蛋白降解

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牛牛文庫文檔分享第11頁/共91頁FEU(340KD)DDU(190KD)所檢測的D-二聚體片段

牛牛文庫文檔分享第12頁/共91頁D-二聚體檢測的應用現狀□無統一的國際標準□制備單克隆抗體，針對的只是某類型D-二聚體。□病理過程中可產生多種類型D-二聚體，由于不同檢測試劑只測定其中某種類型，而非降解片段的全部，因此各類試劑在對同一標本進行測定時，其敏感性顯著不同。□目前，>30種檢測方法（20余種單克隆抗體）被應用于臨床，不同試劑間差異非常顯著。

牛牛文庫文檔分享第13頁/共91頁DDU與FEUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚體的量，其校準物是純化的或部分純化的D-二聚體片段FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚體的量，其校準物是標化的纖維蛋白原水解生成的交聯纖維蛋白降解產物，故用降解前纖維蛋白原分子的量來表達用FEU表達的D-二聚體的量相當于用DDU表達的1.7倍，但不建議進行形式和量綱的轉換國外研究顯示，用FEU表達D-二聚體檢測量更能反映病人的實際情況

牛牛文庫文檔分享第14頁/共91頁美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）H59-P推薦指南

牛牛文庫文檔分享第15頁/共91頁D二聚體試劑標準—中國國家標準（討論稿）4.2陰性預測值結合臨床診斷的驗前概率進行D-二聚體檢測，其陰性預測值應不低于95%。4.3測試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標本測定值。4.4線性D-二聚體試劑在測試范圍內，線性相關系數應大于0.98。4.5精密度

4.5.1重復性用正常質控血漿同日內重復測試所得結果的變異系數（CV）不超過15％，用高值異常質控血漿同日內重復測試所得結果的變異系數（CV）不超過10％。

……我國正在制定有關D-二聚體檢測的質量管理規范

牛牛文庫文檔分享第16頁/共91頁D-二聚體的測定方法

牛牛文庫文檔分享第17頁/共91頁D-Dimer檢測技術和應用的發展1972年1983年90年代90’s末至本世紀初Gaffney首先提出D-Dimer檢測，可作為監測凝血性疾病的“有用的工具”Rylatt等首先報道了用單克隆抗體DD-3B6/22）檢測D-Dimer（乳膠凝集法），進入臨床應用ELISA分析法、乳膠增強型免疫分析法等免疫比濁法在凝血儀上實現了自動化檢測

牛牛文庫文檔分享第18頁/共91頁（1）膠乳凝集法：經典膠乳凝集法是將被檢血漿中D-二聚體或FDP與包被在乳膠顆粒上的單克隆抗體發生抗原-抗體反應，產生肉眼可見的凝集反應，進行定性或半定量測定（FDP＞5mg/L、D-二聚體＞250μg/L）。該法操作簡便、快速、經濟，適用于床旁檢測，常作為篩查試驗用。為定性試驗，半定量時費試劑，結果判斷有主觀差異，敏感性和NPV低于ELISA.

牛牛文庫文檔分享第19頁/共91頁（2）自身紅細胞凝集法：自身紅細胞凝集法采用分別針對D-二聚體和紅細胞膜上雙表位抗體，當血中D-二聚體水平升高時，抗原-抗體結合的增多而導致紅細胞凝集，2min內可以判斷結果，為半定量的自身紅細胞凝集試驗。其優點是可用全血檢測，省去了離心制備血漿的麻煩。缺點是敏感性低和不能定量。

牛牛文庫文檔分享第20頁/共91頁（3）膠體金免疫滲濾反應法：該法是將單克隆抗體吸附在多孔薄膜并粘放在有多層吸收墊的塑料盤上，被檢標本加入后即與該抗體結合，然后加入膠體金標記的抗體，形成抗體-抗原-金標抗體復合物在薄膜上即產生紫紅色沉淀，紫紅色強度與血漿中抗原成比例，在幾分鐘內即可完成。該法易受白細胞、血小板、類風濕因子、肝素及血脂等物質的干擾，特異性不強，在不同的報道中其敏感性和陰性預測值（NPV）差別較大，并且廠商和實驗室的結果存在較大的差異。

牛牛文庫文檔分享第21頁/共91頁（4）酶聯免疫吸附法（ELISA）：ELISA法檢測原理是包被在固相載體的抗人D-二聚體或FDP抗體與待測標本中抗原結合，再加入酶標抗體后形成抗體-抗原-酶標抗體復合物，再加入底物呈顯色反應，測得的吸光度值與標本中抗原量成正比。該法具有靈敏度高、定量準確等特點，但經典ELISA法操作步驟復雜、費時，影響因素較多，不適合急診使用。

牛牛文庫文檔分享第22頁/共91頁（5）膠乳增強型免疫比濁法：膠乳免疫比濁法是樣本中抗原與包被在膠乳顆粒上的單克隆抗體發生抗原-抗體反應，在一定的緩沖體系中產生凝集而導致濁度增大，濁度的變化率與抗原濃度成正比。目前，已有多種全自動血凝儀用于免疫比濁法D-二聚體和FDP的檢測，整個檢測過程可以由儀器自動完成，檢測效率高，除去準備標本的時間，一般只要5min便可報告準確的定量結果。該法有操作簡便、快速、定量準確、敏感度高等優點，可滿足急診需要，在臨床研究中應用越來越廣泛。但需要專門儀器，成本高。

牛牛文庫文檔分享第23頁/共91頁D-dimer檢測方法的比較方法單份標本檢測快速定量敏感性特異性

乳膠凝集法++---自身紅細胞凝集法++-+/-+ELISA--+++乳膠增強免疫+++++比濁法免疫滲率試驗++++/-+/-

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D-dimer在臨床上的應用

牛牛文庫文檔分享第25頁/共91頁★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★

DIC的早期診斷和動態監測★外科手術后的血栓監測★妊高癥、先兆子癇的監測★惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓監測★肝臟疾病（重癥肝炎、肝硬化）★腎臟疾病（腎病綜合征、腎移植術后）★溶栓治療評估及血栓復發的監測★心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術）★腦梗死鑒別和治療監測★嚴重感染

肺栓塞應用范圍廣泛：

牛牛文庫文檔分享第26頁/共91頁1.DVT和PE的排除

D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫學證實其VTE和PE的排除性診斷價值。目前臨床結合驗前概率（pretestprobability,PTP）同時使用高靈敏度方法檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學檢查。

牛牛文庫文檔分享第27頁/共91頁CutoffsensitivityaspecificityD-DimerCut-offdefinition

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1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應用（1）在無癥狀的高危患者中篩選DVT/PTE

（2）診斷復發VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監測D-D檢測的臨床應用原則肺血管造影

牛牛文庫文檔分享第29頁/共91頁Wells可疑DVT評分標準癌癥活動期（正在治療或6月前治療過，或用姑息治療）1偏癱，輕癱或最近下肢石膏固定1大型手術或4周內臥床＞3天1局部僵硬，沿深部靜脈系統分布1小腿或大腿水腫1與無癥狀的腿相比，小腿水腫＞3cm（脛骨粗隆10cm下測量）1凹陷性水腫（有癥狀的腿明顯）1雙側表淺靜脈無曲張1其他類似DVT的診斷-2注：積分累加后＜0，預測可能性低，發病率5%；積分1或2，預測可能性中度，發病率20%；積分＞2，預測可能性高，發病率66%。

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牛牛文庫文檔分享第31頁/共91頁Wells可疑PTE評分標準有DVT臨床癥狀和體征（水腫和疼痛）

3與其他疾病相比，PET的可能性更大3固定/制動，臥床連續≥3天或4周內曾手術1.5曾有DVT/PTE史1.5心率＞100次/min1.5咯血1癌癥活動期（正在治療/6個月前治療）1注：積分累加后0-2，預測可能性低，發病率4%；積分3-6，預測可能性中度，發病率21%；積分＞6，預測可能性高，發病率67%。

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牛牛文庫文檔分享第33頁/共91頁VTE中國發病率趨勢

中國肺栓塞年住院發生率:＞0.1%

,推估每年有26萬人罹患肺栓塞

(vs.美國肺栓塞年住院發生率0.3-0.4%)。

男性明顯高于女性，而年齡越大其肺栓塞發生率也呈倍數上升。肺栓塞發生率和死亡率與地域分布有關，北方發病率高于南方，但死亡率低于南方。

牛牛文庫文檔分享第34頁/共91頁VTE中國發病率和致死率

牛牛文庫文檔分享第35頁/共91頁2.彌漫性血管內凝血（DIC）的診斷

作為繼發性纖溶亢進的標志性物質，D-二聚體在DIC的診斷和病程監測上具有良好的應用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發展，D-二聚體可持續升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監測的主要指標。

D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。

牛牛文庫文檔分享第36頁/共91頁D-dimer與FDP在診斷DIC中的應用：

單用FDP1006787單用D-dimer916180聯用FDP＋D-dimer919495

敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）

牛牛文庫文檔分享第37頁/共91頁DIC實驗室指標的選擇和應用同時有三項以上異常：血小板計數：<100×109/L，或進行性下降血漿纖維蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或進行性下降D-二聚體、FDP：進行性增高凝血酶原時間（PT）：縮短或較正常對照延長3sec以上，肝病超過5sec纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶Ⅲ含量和活性降低（不適用于肝病）

FⅧ活性：<50%（肝病必備）

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是否會見效指標：

α2–PI<30（正常值：80-120%,低于60%開始起效）血栓是否溶解指標：D-dimer,FDP明顯增高出血監測指標：Fbg（1.2-1.5g/L)、TT(大于正常對照的1.5-2.5倍)

停藥指標：TAT(凝血酶-抗凝血酶復合物)或F1+2正常(停抗凝藥)D-dimer恢復正常(停抗溶栓藥)3.溶栓治療的監測

牛牛文庫文檔分享第39頁/共91頁?明顯升高（與治療前比較有數倍變化）?出現山峰狀改變說明溶栓藥物達到療效?從峰值下降后可以逐漸停藥?升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足*對D-dimer檢測的要求：快速、定量、寬范圍D-dimer檢測用于溶栓療效監測

牛牛文庫文檔分享第40頁/共91頁不同疾病溶栓后D-二聚體變化特點急性心梗、腦梗溶栓后1-6hD-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平；DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現在24h或以后；慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊性血栓，溶栓常不能收到滿意效果；溶栓治療結束后，應定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復發。

牛牛文庫文檔分享第41頁/共91頁提示會發生出血副作用的指標纖維蛋白原≤1.0g/L血小板計數≤50×109/LAPTT＞正常值的2倍以上溶栓過程中，每天至少檢測1次9

牛牛文庫文檔分享第42頁/共91頁4.評估溶栓或抗凝治療后血栓復發風險一名46歲的近端深靜脈血栓病人，第一次發生深靜脈血栓，經過6個月抗凝治療，D二聚體水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9個月D二聚體水平再次升高，至第20個月發生第二次深靜脈血栓，經過6個月抗凝治療，D二聚體水平下降至正常，第28個月，D二聚體水平升高，第32個月發生第3次深靜脈血栓，之后一直保持抗凝治療，D二聚體控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.

牛牛文庫文檔分享第43頁/共91頁5.孕婦D二聚體水平孕婦處于高凝狀態，常規的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖顯示：正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產后D二聚體才開始下降。該文章建議：應建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建議INNOVANCED-Dimer對于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/LFEU。

牛牛文庫文檔分享第44頁/共91頁妊娠20周D-二聚體與FDP的變化

牛牛文庫文檔分享第45頁/共91頁妊娠36周D-二聚體與FDP的變化

牛牛文庫文檔分享第46頁/共91頁項目應用范圍口服避孕藥特征：D-Dimer隨用藥顯著增高。年齡：>35y的婦女尤為明顯。禁忌：血栓、心絞痛和TIA、DM、高血壓、癌癥。抗磷脂綜合癥早期流產：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血試驗：D-Dimer

增高、

APTT延長、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性減低，原因不明。圍產期D-Dimer：持續增高提示DVT風險。位置：左下肢發病顯著多于右下肢。人群：高齡產婦圍產期靜脈血栓監測重度子癇前期病理基礎：血管內皮廣泛損傷。實驗室檢查：D-Dimer↑、vWF↑、AT↓婦產科患者的血栓風險

牛牛文庫文檔分享第47頁/共91頁6.兒科疾病D-二聚體檢測的陽性率

牛牛文庫文檔分享第48頁/共91頁7.老年人D二聚體水平隨著年齡的升高，D二聚體作為DVT排除的cutoff值需要逐漸提高來源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene′eADouma,physician,1Gre′goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6

牛牛文庫文檔分享第49頁/共91頁老年人D二聚體水平大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的cutoff值為1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）時，靈敏度和陰性預示值均為100%，因此，對于大于60歲的病人，DVT排除的D二聚體cutoff值可以設定在1.0mg/LFEU來源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,3

牛牛文庫文檔分享第50頁/共91頁手術類型D-Dimer峰值時間峰值水平恢復正常時限Ⅰ型腹壁手術多數正常──Ⅱ型腹腔內手術5-7d1500ng/ml<30dⅢ型腹膜后或肝臟手術5-7d4000ng/ml<40d8.外科術后靜脈血栓的監測□術后DVT發生率與年齡、手術類型、創面、手術持續時間相關□

DVT可在術后3d～2w內發生，需連續監測□手術損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高

牛牛文庫文檔分享第51頁/共91頁血漿D二聚體臨床界值為10μg/ml（乳膠免疫比濁法）術后7天行D二聚體檢測敏感性和特異性最高全髖關節置換術的敏感性95.5%，特異性96.9%全膝關節置換術的敏感性94.4%，特異性90.0%1D二聚體﹥500ng/ml對脾切除術后脾或門靜脈血栓形成的預測敏感性是88.9%，特異性78.2%。21SHIOTAN,etal.JOrthopSci,2002,7(4);444-4502WangL,etal.ThrombRes,2010,125(5):e206-e209術后靜脈血栓的預測

牛牛文庫文檔分享第52頁/共91頁血栓風險患者范圍預防選項低度風險可活動患者的較小手術可完全活動患者的中等手術

無特殊的預防措施早期的積極活動中度風險多數普通外科手術開放性婦科手術泌尿外科手術LMWH

或低劑量肝素或磺達肝癸鈉高度風險膝關節或髖關節整形手術膝關節骨折手術嚴重創傷脊索損傷LMWH

或磺達肝癸鈉或華法林（INR2.0-3.0）不同類型手術的血栓風險分層

牛牛文庫文檔分享第53頁/共91頁各種手術與VTE的發生率（表1）手術名稱VTE發生率（%）神經手術7~45冠脈搭橋術0.7~50瓣膜置換術1.0~50心、肝、腎、胰移植術1.8~11.3疝手術25~50婦科手術7~45人工心臟50普外科手術4~35胸外科手術26~65

牛牛文庫文檔分享第54頁/共91頁各種手術與VTE的發生率（表2）手術名稱VTE發生率（%）剖宮產術22.4髖關節手術37~74髖股V血栓摘取術31~100直/結腸手術35~70泌尿系手術20~40全膝關節置換術40~76股骨骨折手術50

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9.D-二聚體與心腦血管疾病靜脈血栓：排除診斷動脈血栓：鑒別診斷和病情監測D-二聚體對于心血管疾病的價值正在被重新認識目前普遍認為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動態監測

牛牛文庫文檔分享第56頁/共91頁急性大腦內出血急性大腦內出血的病人，神經系統損傷的病人和神經系統未損傷的病人的D二聚體有顯著性差異。文章的結論是：對于急性大腦內出血的病人，D二聚體大于1.9mg/LFEU時，神經系統損傷的比值比為OR6.8;病人死亡的比值比為OR8.75.因此，D二聚體可以作為急性大腦出血的神經系統損傷或病人死亡的預測因子。來源：PlasmaD-dimerpredictspooroutcomeafteracuteintracerebralhemorrhage。P.Delgado,MD;J.A′lvarez-Sab?′n,MD,PhD;S.Abilleira,MD,PhD;E.Santamarina,MD;F.Purroy,MD,PhD;J.F.Arenillas,MD,PhD;C.A.Molina,MD,PhD;I.Ferna′ndez-Cadenas,MSc;A.Rosell,PhD;andJ.Montaner,MD,PhD

牛牛文庫文檔分享第57頁/共91頁D-二聚體在腦梗塞中應用腔隙性腦梗塞患者：D-二聚體增高不常見。心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見。D-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關:

抗凝藥物直接凝血酶抑制劑合成凝血酶抑制劑抗血小板藥物

溶栓藥物

t-PA、u-PA、rt-PA

牛牛文庫文檔分享第58頁/共91頁腦血栓形成腦血栓栓塞腦動脈粥樣硬化或動脈炎由原發病引發血栓形成血管內皮損傷血小板活化纖溶活性減低血液粘度增加身體其他部位的栓子脫落入血（血栓、氣栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌細胞、寄生蟲）原發病引起的止凝血系統紊亂。血流緩慢或瘀滯栓子經血流進入顱內血管管腔狹窄或閉塞腦血管閉塞與閉塞血管相關的腦組織缺血、缺氧，嚴重者腦組織局部損傷或壞死。導致與閉塞血管相關的腦組織損害而發生的急性缺血性腦血管病。（房顫、慢性心力衰竭）

牛牛文庫文檔分享第59頁/共91頁病例：左基底節梗塞(男，80歲)□主訴：頭暈，右側肢體無力、手麻2天。□現病史：入院前2d無誘因出現頭暈，右肢無力，CT（－），1d后右肢無力加重，并出現言語不清，言語混亂。□查體：神清，言語欠流暢，不完全感覺性失語。計算力差，左右分辨力差，手指不完全失認。顱神經檢查：伸舌偏右。右共濟試驗欠穩準，右巴氏征（＋）。BP160/90mmHg。□影像學檢查：MRI顯示左基底節區梗塞病灶，MRA顯示左側頸內動脈閉塞。□診斷：左基底節梗塞。

牛牛文庫文檔分享第60頁/共91頁治療過程阿加曲班20mgqd聯合依達拉奉30mgbid7d。出院情況：神清，語言流暢，問答基本切題，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，共濟試驗正常，行走正常。日期D-二聚體（μg/L）PT(s)APTT(s)FIB(mg/dl)4.02（治療前）12911.528.3281.84.11（治療后）17611.128.3321.6阿加曲班：合成凝血酶抑制劑，選擇性且可逆地與凝血酶的催化活性位點結合，抑制凝血酶引起的血小板聚集，可抑制血栓內部與纖維蛋白結合的凝血酶，對纖維蛋白抑制較弱。

牛牛文庫文檔分享第61頁/共91頁D-dimer與腦梗塞溶栓治療在腦梗塞急性期溶栓治療中，隨著血栓溶解，血漿D-二聚體含量急劇上升，當血栓完全溶解、血管再通后，其含量迅速下降。如持續較高的水平不下降，提示血栓未完全溶解或有繼發性血栓形成，所以在腦梗死溶栓治療中，動態監測D-二聚體含量對腦梗塞診斷、療效觀察及預后判斷均有重要臨床意義。

牛牛文庫文檔分享第62頁/共91頁急性心肌梗塞D二聚體陽性時，比值比95%的區間不包含1，因此D二聚體是局部缺血性胸痛病人急性心梗發作或死亡的獨立風險因子。

牛牛文庫文檔分享第63頁/共91頁急性心梗作為局部缺血性胸痛病人的急性心梗發作或死亡的風險因子，其CUTOFF值為0.58mg/LFEU時，D二聚體陰性和陽性組的死亡率/心梗發生率有顯著的差異來源：PredictionofRecurrentEventsbyD-DimerandInflammatoryMarkersinPatientswithNormalCardiacTroponinI(PREDICT)study。IanB.A.Menown,MD,ThomasP.Mathew,MD,HelenM.Gracey,SRN,G.SelbyNesbitt,BSc,PamelaMurray,BSc,IanS.Young,MD,andA.A.JenniferAdgey,MDBelfast,NorthernIreland。

牛牛文庫文檔分享第64頁/共91頁小結：D-dimer與冠心病血漿D二聚體是評價CHD風險的有效標志物高D二聚體比低者患CHD風險高70%D二聚體濃度對于MI具有獨立的診斷價值。心電圖結合病史，診斷靈敏度從73%提高到92%

中華檢驗醫學雜志

牛牛文庫文檔分享第65頁/共91頁10、惡性腫瘤與止凝血障礙□1865年，Trousseau報道，胃癌患者有自發凝血傾向，易形成靜脈血栓，可伴游走性血栓性靜脈炎。后被大量臨床研究所證實，稱為TrousseauSyndrome。□近年來，隨著癌癥患者存活時間的延長，患者血栓栓塞發病率卻較前明顯增高。據統計，約90%的惡性腫瘤患者存在血栓形成傾向。國外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位。□臨床表現

（1）無癥狀的高凝狀態/血栓栓塞

（2）DVT、致死性PE和DIC

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一般來說，惡性腫瘤患者中血栓發生率為10%~30%，其中胰腺癌為17-57%，支氣管腫瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大腸癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系統惡性疾病2%。

腫瘤導致有明顯臨床意義的血栓形成主要發生在腫瘤的化療和外科手術環節上。臨床：癌癥患者常見術后肺栓塞發生。現狀：臨床醫生的關注點更多集中于：對于癌癥患者術后進行抗凝治療以減少肺栓塞發生，降低患者的死亡率，如應用LMWH。惡性腫瘤的血栓發生率

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牛牛文庫文檔分享第68頁/共91頁●腫瘤細胞可自主分泌TF樣物質或CP（癌促凝物質），通過FVIIa或無需FVIIa激活FX；●腫瘤細胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而導致血栓；●通過應激反應，使機體產生過多的FVIII、Fg等急性反應相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引發血栓；●改變體內的纖溶活性物質和纖溶抑制物的平衡，調低血液凝固調節系統的活性，促進血栓形成；●治療過程中藥物等因素導致的止血血栓機能改變。●血流變學異常和微循環障礙惡性腫瘤導致血栓形成的機制

牛牛文庫文檔分享第69頁/共91頁惡性腫瘤與血栓的相互影響□惡性腫瘤與血細胞的相互作用包括內皮細胞、血小板和單核-巨噬細胞。□腫瘤細胞及其代謝物可影響止血過程的各方面，即凝血、抗凝、纖溶和血小板，導致高凝狀態或易栓狀態。□血栓形成會保護腫瘤細胞不被破壞，并利于生長和轉移。

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牛牛文庫文檔分享第72頁/共91頁腫瘤血栓疾病的不同表現

血栓形成雖以靜脈栓塞為代表，但與非腫瘤原因的靜脈栓塞在臨床上和發病機制上都有很大不同。臨床上惡性腫瘤引發的靜脈栓塞，也以深靜脈血栓為主，但不是孤立的，往往呈游走性、多發性，也累及淺靜脈。例如在下肢深靜脈血栓、肺栓塞基礎上，還有胸部靜脈和上臂靜脈的栓塞，甚至有的患者是在靜脈血栓發生后數月至數年才診斷出惡性腫瘤。

牛牛文庫文檔分享第73頁/共91頁近年來的研究發現□臨床實踐中：對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應高度懷疑…

惡性腫瘤的可能性。□臨床觀察發現：“不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是癌癥發生的預警性征兆。

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牛牛文庫文檔分享第75頁/共91頁病例：女，4歲，白血病化療，連續測D-二聚體

牛牛文庫文檔分享第76頁/共91頁病例：康復科患者(男性，65歲)椎管內注射止痛藥造成機械性損傷D-二聚體3200μg/L…0.4mlLMWH7d無效血漿D-二聚體水平增高，并難以降低時應首先考慮存在三個問題：（1）血栓形成和高凝狀態、（2）肝臟疾患、（3）惡性腫瘤…

…相關血栓檢查正常…肝臟檢查正常…腫瘤標志物（CA242↑↑↑、CA199↑↑↑）進一步影像學檢查…

…早期膽囊癌…切除…痊愈。

牛牛文庫文檔分享第77頁/共91頁小結：1、惡性腫瘤患者普遍存在凝血、纖溶的異常，D-dimer升高，易發生血栓和DIC；2、D-dimer的變化與疾病的早期診斷、嚴重程度、臨床分期、復發轉移、預后判斷密切相關；3、通過D-dimer及時發現高凝狀態并干預之，不僅可避免血栓形成或DIC出現，而且可抑制腫瘤的生長和轉移。

牛牛文庫文檔分享第78頁/共91頁D-二聚體結果的解釋

牛牛文庫文檔分享第79頁/共91頁抗體特異性

一些D二聚體產品的單抗可以和其它物質如纖維蛋白原及其衍生產物交叉反應，導致D二聚體的假陽性。也就是說不同的試劑將有不同的參考范圍和對異常結果的解釋。所以理解不同方法和抗體的特異性對于解釋不同方法的D二聚體結果具有重要意義。凝塊大小

凝塊越大，循環纖維蛋白衍生物的量就越大，D-二聚體產量越高。小血栓的溶解，如冠脈內血栓就會導致小量的循環D二聚體。纖溶能力

纖溶過程具有很強的調節能力，以保證止血過程的動態平衡。纖溶系統一些成分的變化（蛋白缺陷和功能異常），會影響纖溶的速度，因此DD的形成會受到影響。血栓發生時間

D二聚體在腎功能正常的病人循環半衰期約為4-6小時。患者體內穩定的（陳舊的）血栓凝塊（沒有活動期的纖維蛋白的形成和纖溶酶的激活），不會引起DD升高。臨床試驗證實：癥狀超過10天的病人易于形成纖溶失活的血栓癥，其DD不會增高。抗栓治療的影響

抗凝治療（肝素或華法令）降低D二聚體水平（與藥效平行），因為治療阻止了血管內纖維蛋白形成。

牛牛文庫文檔分享第80頁/共91頁D-dimer結果的臨床判讀對于D-dimer不高的患者，除外血栓形成對于D-dimer升高的患者，結合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT