危險性心律失常急救及常護理新一、概述心律失常：心臟沖動的頻率、節律、起源部位、

傳導速度或激動次序的異常。危險性心律失常：可迅速導致暈厥、心絞痛、心衰、休克

甚至心搏驟停的心律失常。快速性心律失常：陣發性室上性心動過速心房顫（撲）動室性心動過速心室顫（撲）動緩慢性心律失常：竇性停博(竇性靜止)房室傳導阻滯二度Ⅱ型AVB、三度AVB二、病因與發病機制器質性心臟病：急性冠脈綜合征、心肌病、先天性心臟病、病態竇房結綜合征。藥物中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等。電解質紊亂：低血鉀、高血鉀、低血鎂等。QT延長綜合征等。三、病情評估與判斷

初步評估進一步評估臨床表現心電圖表現初步評估

是否有脈搏是判斷危險性心律失常的關鍵，血流動力學不穩定的心律失常往往需要立即處理。

脈搏血流動力學是否穩定

昏厥、持續胸痛、低血壓及其他休克征象臨床表現

主要包括心悸、頭暈、乏力、胸悶，一般患者不會立即有生命危險。如果患者出現昏厥、持續胸痛、低血壓或其他休克征象則為血流動力學不穩定狀態，這種狀態是指重要器官受損或有發生心搏驟停的危險。心電圖表現

陣發性室上性心動過速：

心電圖多為正常QRS波群，心律規整，心率150-250次/分。當伴有室內差異傳導時，QRS波群變寬。逆行P′波往往不易辨認。

特點:突然發作并突然終止，發作可持續數秒鐘、數小時或數日，部分病人發作時可伴有暈厥先兆或暈厥。

快速性房顫：

P波消失,代之以間隔不均勻、振幅不等、形態各異的顫抖波（f波）,f波的頻率350-600/min；R-R間期絕對不等,心室率在100-160次/分；QRS波形態一般正常,當出現心室內差異傳導或心室率過快時QRS波群增寬變形。

室性心動過速：連續3個或3個以上的室性早搏；QRS波群寬大畸形,時限超過秒,QRS主波方向與T波方向相反,頻率100-250次/min；P波與QRS無固定關系（房室分離）,但P波頻率大于QRS波群頻率。

尖端扭轉型室性心動過速：QRS波群的振幅與波峰圍繞等電位上下扭轉，呈周期性改變，頻率200-250次/分，QT間期通常超過秒，U波顯著。

心室顫動：QRS-T波群消失，呈形態、頻率及振幅完全不規則的搏動波，頻率250-500/min。

二度Ⅱ型傳導阻滯：P-R間期恒定，間斷或周期性出現P波后QRS波脫落，下傳搏動的PR間期多正常。

三度房室傳導阻滯：P-P間期和R-R間期有各自的規律性,P波與QRS波群無傳導關系,P波頻率比QRS波群頻率快。四、救治與護理

救治原則：盡快終止心律失常改善血流動力學狀態積極治療原發病快速性心律失常的處理

血流動力學不穩定的快速性心律失常：如快速性心律失常患者伴有昏厥、持續的胸部不適和疼痛、低血壓和其他休克征象，應立即準備進行同步電復律。如果可能，對清醒的患者，按醫囑給予鎮靜劑，但不能延誤對這類患者的電復律治療。

血流動力學穩定的快速性心律失常：對于病情穩定的心動過速患者，立即建立靜脈通道，描記和評估12導聯心電圖，確定QRS波群時限，判斷QRS波是窄還是寬。快速性心律失常的處理規則的窄QRS波心動過速：

多為室上性心動過速，如血流動力學穩定，可先嘗試刺激患者迷走神經的方法。如按摩頸動脈竇、采取Valsalva動作（深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作）、誘導惡心（協助和指導患者刺激舌根部，誘發惡心、嘔吐反射）等方法。如無效，可遵醫囑給予抗心律失常藥物,如普羅帕酮、胺碘酮等。快速性心律失常的處理

不規則的窄QRS波心動過速：很可能為心房顫動。陣發性心房顫動伴有快速心室率最初治療的目標是減慢心室率，靜脈注射?受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。必要時，洋地黃制劑與?受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用，如房顫仍未能恢復竇性心律者可給予抗心律失常藥物治療IC（普羅帕酮）或III類（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉復房顫，胺碘酮致心律失常發生率低。藥物復律無效時，如有適應癥。可準備給予電復律。快速性心律失常的處理

規則的寬QRS波心動過速：常被考慮為室性心動過速，在做好專科醫生會診的準備的同時，可遵醫囑給予靜脈注射抗心律失常藥物或同步電復律，藥物首選胺碘酮，也可以使用利多卡因。

不規則的寬QRS波心動過速：做好專科醫生會診的準備。如出現尖端扭轉型室速應立即遵醫囑給予硫酸鎂，并做好隨時進行心肺復蘇的準備。快速性心律失常的處理

心室顫動：立即行心肺復蘇，盡早實施非同步直流電除顫，首次單向波除顫能量為360J，雙向波除顫能量選擇150-200J，除顫之后立即繼續5個周期（約2分鐘）的CPR，CPR后再次分析心律，必要時再次除顫。遵醫囑給予腎上腺素和抗心律失常藥。緩慢性心律失常的處理

對于血流動力學不穩定的心動過緩患者，遵醫囑給予靜脈注射阿托品，必要時可重復使用。同時,做好請專科會診和臨時起搏治療的準備。在等待起搏治療期間，可遵醫囑靜脈滴注異丙腎上腺素等藥物。

快速性緩慢性心律失常搶救流程圖1、心臟驟停呼救、CPR、吸氧、如果可能連接監護儀/除顫器2、檢查心律是否需要除顫3、室顫/無脈性室速9、心搏停止/無脈性電活動4、除顫除顫后立即行CPR5、檢查心律是否需要除顫6、當除顫儀充電時應持續CPR靜推腎上腺素7、檢查心率是否需要除顫8、除顫，除顫后立即行CPR應用抗心律失常藥10、立即進行5輪CPR應用腎上腺素或血管加壓素11、檢查心律是否需要除顫12、心搏停止，返回10有電活動，檢查脈搏沒有脈搏，返回10有脈搏，給予復蘇后護理13、返回4可除顫可除顫不可除顫不可除顫不可除顫不可除顫可除顫可除顫給予5個周期CPR給予5個周期CPR心臟驟停救治流程圖快速性心律失常

救治流程圖心動過速（脈搏存在）ABC評估和處理吸氧、評估心電圖監測血壓和血氧飽和度患者是否穩定建立靜脈通路評估12導聯心電圖QRS波是否窄立即行同步電除顫如果患者清醒，應給予鎮靜劑，切勿延誤電復律如果發生無脈性驟停，行無脈性驟停流程圖窄QRS波心律是否規則可刺激迷走神經給予維拉帕米胺碘酮、普羅帕酮或咨詢專家不規則的窄QRS波心動過速可能發生房顫，應控制心率（β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑）胺碘酮同步電復律咨詢專家寬QRS波心律是否規則可能出現室速胺碘酮同步電復律咨詢專家如果出現尖端扭轉型室速給予鎂劑穩定不穩定規則不規則規則不規則

緩慢性心律失常

救治流程圖心動過緩心率低于50次/分維持氣道通暢、吸氧評估心電圖，監測血壓和氧飽和度建立靜脈通道由心動過緩造成的低灌注癥狀和體征（例如昏厥、持續胸痛、低血壓或其他休克征象）觀察與監測立即給予阿托品，無效考慮經皮起搏靜脈輸注腎上腺素或多巴胺咨詢專家灌注充分低灌注

抗心律失常藥物的應用維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后緩慢靜推注，發作中止即停止注射，15分鐘后未能轉復可重復1次；

普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后緩慢靜推注，10-20分鐘后無效可重復1次；禁忌證有：重度心衰、嚴重心動過緩、竇房、房室、室內傳導阻滯等。

抗心律失常藥物的應用洋地黃類：西地蘭稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可再給，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預激綜合征者禁用。利多卡因:為室性心律失常首選藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉復或在總量達300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時。

抗心律失常藥物的應用胺碘酮：

本藥較為常用。以3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內靜脈滴注或至發作停止，主要禁忌證有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯等。其它藥物應用

異丙腎上腺素：

以1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導阻滯，有較強心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。其它藥物應用

阿托品：以1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經張力過高引起的心動過緩及各種原因引起的房室傳導阻滯。其不良反應有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。

電復律治療對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持續時間超過2小時者有指征應用同步直流電復律，初次能量為5焦耳，轉復不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因后再加大電擊能量，轉復成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預防復發，洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復律。

心臟起搏器治療

對急性竇房結功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導阻滯伴暈厥或心源性休克者，應及時給予臨時人工心臟起搏。對于經藥物治療無效的各種嚴重緩慢型心律失常應考慮植入永久性起搏器治療。護理措施

1、即刻護理措施立即協助患者采取舒適、安靜臥位。保持呼吸道通暢，存在低氧血癥時，給予氧氣吸入，保證血氧飽和度不小于94%。立即描記12導聯心電圖，協助心律失常的診斷。對嚴重心律失常的患者，按醫囑進行心電監護，注意電極位置應避開電復律的電極板放置區域和心電圖胸前區導聯位置。除顫儀置于患者床旁，呈完好備用狀態。2、嚴密觀察病情：

注意了解引發心律失常的原