慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭病史病史摘要：夏XX,男，78歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。患者近50年來反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時(shí)痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復(fù)發(fā)作。近10年來在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動(dòng)后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛；2.病史分析：；（1）病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無；（2）體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和；（3）病史特點(diǎn)：①老年男性，有吸煙史，受涼后或天；體格檢查；1.結(jié)果:；T38.0°C，P120次/分，R32次/分，Bp；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，；2.體檢分析：；（1）悸和雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動(dòng)在'37.5C~38.0C”，無盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年戒煙；無飲酒嗜好。病史分析：⑴病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過程。通過對(duì)病史的仔細(xì)詢問，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導(dǎo)致的肺心病，但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病等心臟病鑒別。（2）體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。⑶病史特點(diǎn)：①老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時(shí)發(fā)病。②反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。③在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動(dòng)后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發(fā)加重。體格檢查結(jié)果：T38.0C，P120次/分，R32次/分，Bpl35/80mmHg，Sa0287%（吸氧）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無隆起，劍下見心臟搏動(dòng)，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠(yuǎn)，心率120次/分，律齊，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及III級(jí)收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動(dòng)性濁音陽性；雙下肢明顯凹陷性水腫。體檢分析：⑴查體特點(diǎn)：①心動(dòng)過速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。②肺氣腫征（+），兩肺可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。③右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn):頸靜脈怒張，劍突下見心臟搏動(dòng)，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級(jí)收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢明顯凹陷性水腫。該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。輔助檢查結(jié)果：⑴實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb114.0g/L,RBC3.4X1012/L,WBC15.8X109/L、N0.88、L0.12；痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白［TP)51.6g/L,白蛋白(ALB)30.2g/L；腎功能和電解質(zhì)正常；血?dú)夥治觯簆H7.398,PaO250.4mmHg,PaCO261.8mmHg,提示II型呼吸衰竭。⑵肺功能檢查：一秒量占預(yù)計(jì)值％(FEV1%)27%,一秒量(FEV1/FVC%)34%,一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值%(DLCO%)46%，氣道阻力占預(yù)計(jì)值%(Raw%)267%，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。⑶胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門血管增粗，以右下肺動(dòng)脈干為甚，其橫徑大于1.5cm，肺動(dòng)脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室增大。⑷心電圖檢查：1、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，PVl電壓達(dá)3mm,aVR呈qR型；VlR/S>1,V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波較深，R/S幾乎等于1,提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。⑸超聲心動(dòng)圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左/右心室內(nèi)徑的比值為1.8,右心室流出道/左心房內(nèi)徑比值為1.5。輔助檢查分析：該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高提示有細(xì)菌感染；血?dú)夥治鎏崾綢型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷診斷：⑴COPD(III級(jí))急性發(fā)作期⑵慢性肺源性心臟病急性加重期右心擴(kuò)大心功能III級(jí)并I型呼吸衰竭診斷依據(jù)：⑴老年男性，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。體檢有心動(dòng)過速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征(+),兩肺聞及細(xì)濕啰音；P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級(jí)收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性和雙下肢浮腫。血?dú)夥治鍪綢型呼吸衰竭。肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高。心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。胸部X線表現(xiàn)為慢支炎、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓和右心室增大。⑺超聲心動(dòng)圖符合慢性肺源性心臟病改變。鑒別診斷：(1)冠心病：肺心病與冠心病均多見于老年人，冠心病患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，亦可出現(xiàn)心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴(kuò)大，心絞痛發(fā)作時(shí)作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型S-T-T改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。肺心病合并冠心病時(shí)鑒別比較困難，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和體格檢查，并進(jìn)行相關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別。⑵風(fēng)濕性心瓣膜病：慢性肺心病時(shí)，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可出現(xiàn)三尖瓣相對(duì)狹窄或相對(duì)性關(guān)閉不全引起的舒張期雜音和(或)收縮期雜音，與風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風(fēng)濕性心臟病多見于青少年，有風(fēng)濕活動(dòng)史，胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有助于鑒別。擴(kuò)張性心肌病：擴(kuò)張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)，易誤診為肺心病，但以下特點(diǎn)有助于鑒別：多見于中青年，超聲心動(dòng)圖顯示左、右心擴(kuò)大，以左心室為著；血?dú)夥治鰞H有輕度低氧血癥，多無二氧化碳儲(chǔ)留；胸部X線可有肺淤血的表現(xiàn)，而無COPD和肺動(dòng)脈高壓的特征性改變；無COPD的肺功能改變。治療治療原則：積極控制感染，治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。治療方案：(1)抗感染治療：可用頭孢呋辛、頭孢曲松等抗生素靜脈滴注，或選用8—內(nèi)酰胺酶抑制劑/P-內(nèi)酰