第十九章醫院風險與危機管理授課人：張偉黨委宣傳部醫院管理學教研室

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患者的魯莽行為

醫院的尷尬困境與犯罪嫌疑人李某某因患強直性脊柱炎曾在哈醫大一院治療。再次來該院治療。因治療強直性脊柱炎會對肺部造成影響，醫生建議其應先治好肺結核后再行治療。李某某認為醫生不給他看病，心生不滿行兇。

2011年9月，北京同仁醫院耳鼻喉科醫生徐某被喉癌患者砍傷（三次手術糾紛3年未解決）深圳山廈醫院戴鋼盔上班（出院時肺栓塞）陜西橫山百信醫院集體下跪2009年福建南平“醫鬧”事件（腎積水尿毒癥術后死亡）

每年發生的醫患糾紛傷害事件10余起9月8日，北大人民醫院穆新林副教授遭到患者家屬毆打8月，廣東省東莞市長安醫院發生惡性傷害事件，造成1名醫生死亡，1名醫生受重傷。5月，江西省上饒人民醫院發生醫患沖突事件，一患者之父糾集近百人封堵醫院、毆打醫生，干擾正常醫療秩序1月，上海新華醫院發生暴力傷醫事件，造成10名醫護人員受傷，其中6位醫生傷勢嚴重。

網友“藍”關于“南平”事件的觀點：

從表面看是醫患雙方的素質問題。但實際上與目前國家的醫療體系、政府機關的信任危機、社會的價值觀念、人們的法律意識、社會風氣密切相關。醫院過分重視經濟效益，造成藥費虛高老百姓看病難而貴，這樣就容易造成醫院和患者之間利益關系不和諧，導致患者對醫院、對醫生的不信任。這起事件中可以看出，現在的病人再也不象從前那樣信任醫生和醫院了，不信任醫院和醫生會救死扶傷。意識上極端地認為醫院是掙錢的，在處理問題時不科學不理智只想要鬧，用憤怒和野蠻的方式來達到自己的目的。就醫療而言，醫院不可能絕對不出差錯，但解決的發式不是以上的拳頭，惡戰形式。從次事件可以看出醫療體系在處理這方面的不完善體制。

問題與思考1、醫患關系出現的這些狀況，是什么原因造成？2、醫院存在哪些風險與危機因素?3、出現了這些狀況，醫院如何應對？4、醫院應該通過這些狀況思考些什么？

風險危機風險[RISK]：是指因不確定或變異性因素之存在﹐而對于未來的結果可能會造成某種損害或利益而言。通俗地，可以認為是指一個事件產生所不希望后果的可能性，也就是發生不幸事件的概率。風險具有：

客觀性、普遍性、損失性、可預知性、不確定性、社會性危機[CRISIS]：是指風險即將或正在發生當中﹐而且將會造成相當程度的影響或災難。危機具有：

意外性、聚焦性、破壞性、緊迫性

危險和機遇伴生，當危機來臨時，化解它的利刃叫智慧

第一節醫療風險及其管理學習內容：1、醫療風險與醫療風險管理的涵義2、醫療風險發生的主要原因3、醫療風險的處理4、醫療風險管理措施醫療風險及其管理的含義醫療風險：是醫院診療活動過程中，可能導致患者傷殘或其它損失的不確定性或可能發生的意外事件。主要表現為：醫療事故醫療差錯醫院感染風險因素有以下四種情況：1、可以預知，也可以控制2、可以預知，但難以控制3、不可預知，但可以控制4、不可預知，也難以控制醫院風風險管管理：：是指醫醫院有有組織織、有有系統統、最最大限限度地地消除風險險的發發生或或者減減小醫醫療風風險后后果危危害程程度的的過程程。有兩個個含義義：1、預防防發生生2、減小小后果果危害害和影影響。。醫院風風險管管理內內容：：1、對從從業人人員的的管理理，主主要是是責任任意識識和技技術管管理。。2、藥品品與設設備安安全監監管，，避免免物質質風險險因素素。3、風險險事件件的處處理機機制，，積極極妥善善處理理。4、風險險因素素評價價與風風險處處置預預案管管理。。醫院管管理中中隱藏藏的風風險滲滲透于于醫院院的發發展策策略、、經營營管理理以及及醫療管理理的各各個環環節中中。醫醫院面面臨的的風險險是現現實的的，也也是潛潛在的的。醫醫院管理者者要承承擔起起風險險管理理的責責任，，學會會預測測風險險，防防患于于未然然。醫療風風險發發生的的原因因1、醫學學科學學的局局限性性：疾患的的復雜雜性、、多變變性，，人類類對生生物醫醫學和和社會會醫學學的認認知程程度尚尚有很很大局局限。。2、醫院院因素素：①職業業道德德與責責任心心差；；②②技術術水平平不高高；③對醫醫療查查對制制度、、新技技術開開展和和應用用等制制度管管理不不善；；④醫療療藥品品和設設備安安全性性差；；⑤法律律意識識淡薄薄，防防范意意識不不足。。3、患方方因素素：①對醫醫學科科學知知識的的不足足，對對就醫醫行為為的誤誤解；；②過度度自我我保護護和不不適當當地運運用法法律；；③個別別患者者及家家屬的的無賴賴行為為。4、社會會因素素：①媒體體打著著同情情弱者者的旗旗號，，推波波助瀾瀾；②他人人的情情緒影影響醫醫鬧非非法團團體的的挑唆唆使。。醫療風風險處處理和和管理理一、處處理原原則：：公平、、公正正，實實事求求是地地提出出處理理方案案。二、處處理形形式：：醫患雙雙方協協商解解決；；衛生生行政政部門門調解解解決決；向法院院提起起民事事訴訟訟。（（非官官方形形式：：第三三方解解決））三、管管理程程序：：1、風險險識別別：分析風風險規規律，，查找找可能能因素素2、風險險評估估：測定發發生的的概率率和損損失程程度，，以作作出““為””與““不為為”的選擇判判斷。3、風險處理理：①、管理層層面：風風險預防防、風險險承擔、、風險轉轉移（如如保險公公司）②、技術層層面：風風險回避避（安全醫醫療方案案）、風險取消消（高危險險性項目目）4、風險管理效效果評價價：總結經驗驗，探索索規律，，完善不不足、提提高實效效醫療風險險管理措措施—評估原因因后的對對策醫院自身身措施：：1、健全制制度，重重在落實實，特別別提高““醫療告告知”制制度的執執行力2、提高風風險意識識，增強強責任感感3、全面提提高醫療療水平；；新技術術開展要要按程序序，嚴格格審批。。4、完善監監測預警警體系：：醫院感感染、抗抗生素應應用、藥藥物不良良反應、、設備等等5、制定風風險管理理預案：：積極應應對，科科學從容容處置。。對患者與與社會的的措施：：1、態度端端正、充充分溝通通、力求求化解；；既不逃逃避責任任、又不不委曲求求全（個個別情況況在沒有有延續后后果的前前提下，，屈就也也是一種種選擇））2、采取一一切公關關措施，，積極應應對媒體體，至少少以不加加劇事件件擴大化化為目標標。3、積極極開展展正面面宣傳傳，盡盡早最最大程程度消消除影影響。。第二節節醫醫療事事故與與醫療療糾紛紛學習：：1、醫療療事故故與醫醫療糾糾紛的的含義義2、醫療療事故故分級級、鑒鑒定與與處理理3、醫患患糾紛紛的常常見原原因醫療事事故的的概念念：醫療機機構及及其工工作人人員在在診療療活動動中，，違反反醫療療衛生生管理法法律、、行政政法規規、部部門規規章、、診療療護理理規范范和常常規，，過失造成成患者者人身身傷害害的事事故。。構成要要件：：1、主體體要件件：醫醫療機機構和和醫務務人員員2、過程程要件件：發發生在在醫療療機構構的醫醫療活活動中中3、行為為違法法違規規性要要件：：違反反規定定4、過失失要件件：疏疏忽大大意、、過于于自信信；非非過失失行為為系違違法。。5、因果果要件件：過過失行行為與與損害害結果果之間間必須須有因因果關關系。。醫療事事故分分級2002年7月衛生生部《醫療事事故分分級標標準（（試行行），，將醫醫療事事故分分為四四級：：1、一級級醫療療事故故：造造成患患者死死亡、、重度度傷殘殘，分分甲乙乙兩等等。2、二級級醫療療事故故：造造成患患者中中度傷傷殘、、器官官組織織損傷傷，導導致嚴嚴重功功能障障礙，，分甲乙乙丙丁丁四等等。3、三級級醫療療事故故：造造成患患者輕輕度傷傷殘、、器官官組織織損傷傷，導導致一一般功功能障障礙，，分甲乙乙丙丁丁戊五五等。。4、四級級醫療療事故故：造造成患患者明明顯人人身傷傷害的的其它它后果果。醫療事事故中中醫療療過失失行為為責任任程度度分為為：1、完全全責任任，指指損害害后果果完全全由醫醫療過過失行行為造造成。。2、主要要責任任，指指損害害后果果主要要由醫醫療過過失行行為造造成，，其他他因素素起次次要責責任。。3、次要要責任任，指指損害害后果果主要要由其其他因因素造造成，，醫療療過失失行為為起次次要作作用。。4、輕微微責任任，指指損害害后果果絕大大部分分由其其他因因素造造成，，醫療療過失失行為為起輕輕微作用。。醫療事事故鑒鑒定鑒定機機構：：由醫醫學會會組織織。各各級醫醫學會會的權權限為為：（1）設區區的市市級地地方醫醫學會會和省省、自自治區區、直直轄市市直接接管轄轄的（（縣））市地方方醫學學會，，它們們負責責組織織首次次醫療療事故故技術術鑒定定工作作。（2）省、、自治治區、、直轄轄市地地方醫醫學會會，它它們負負責組組織再再次鑒鑒定工工作。。（3）中華華醫學學會，，組織織疑難難、復復雜并并在全全國有有重大大影響響的醫醫療事事故爭爭議的技技術鑒鑒定工工作。。鑒定程程序：：成立專專家組組（醫醫患雙雙方在在醫學學會主主持下下抽取取）—收集材材料、、陳述述答辯（5日內通通知當當事人人提交交，10日內當當事人人提出出）—合議并并作出出結論論（提交交材料料后45日內組組織鑒鑒定，，半數數即為為通過過）—通知當當事人人醫療事事故處處理：：1、責令令改正正、警警告、、限期期停業業整頓頓、吊吊銷執執業許許可證證2、直接接責任任人：：行政政處分分；；情節節嚴重重的，，處3年以下下有期期徒刑刑或拘拘役。。3、間接接責任任人：：書面面檢查查、行行政處處分。。以下情情形不不屬于于醫療療事故故《醫療事事故處處理條條例》規定，，一下下情形形不屬屬于醫醫療事事故：：1、緊急急情況況下，，為搶搶救垂垂危患患者生生命而而采取取的緊緊急醫醫學措措施造造成不不良后后果的的；2、由于于患者者病情情異常常或體體質特特殊而而發生生醫療療意外外的；；3、無過過錯輸輸血感感染造造成不不良后后果的的；4、在現現有醫醫學技技術條條件下下，無無法預預料或或者不不能防防范的的不良良后果果。5、因為為患方方原因因延誤誤診療療導致致不良良后果果的；；6、因不不可抗抗力造造成不不良后后果的的。醫療糾糾紛醫療糾糾紛是是指在在診療療護理理過程程中，，醫醫患之之間產產生的的分歧歧和爭爭議。。一般是是在診診療護護理工工作產產生危危害或或不良良后果果時發發生。。一般般有醫醫療事事故、、醫療差差錯兩兩類。。處理原原則：：1、鑒定定為醫醫療事事故的的，按按醫療療事故故處理理辦法法。2、不是是醫療療事故故的（（醫療療差錯錯等）），通通過雙雙方協協商解解決、、第三三方調調解解解決、、司法法程序序解決決。非醫療療糾紛紛：是在患患者診診療過過程中中，因因服務務態度度、服服務質質量、、醫療療費用等等原因因造成成的糾糾紛。。醫療糾糾紛和和非醫醫療糾糾紛，，通稱稱為醫患糾糾紛。。醫患糾糾紛常常見的的原因因——醫方原原因1、醫護護人員員過失失。如如打錯錯針、、發錯錯藥、、切錯錯器官官、手手術遺遺留器器物等等。2、疏忽忽大意意，過過于自自信，，導致致誤診診、誤誤治。。3、醫療療搶救救措施施不及及時、、不得得力。。4、技術術水平平不高高，如如抽血血、打打針技技術低低下。。5、新技技術開開展不不嚴格格審批批，擅擅自開開展。。6、未能能保護護患者者隱私私權、、肖像像權等等，未未履行行知情情告知知義務務。7、服務務態度度差，，不以以病人人為中中心，，對患患者冷冷漠歧歧視8、醫用用物品品不合合格，，如藥藥品失失效、、設備備短缺缺或不不能正正常使使用等等9、醫院院就醫醫秩序序管理理混亂亂，如如排隊隊叫號號秩序序不嚴嚴格、、患者者物品品失盜盜、車車輛劃劃傷碰碰撞等等。10、病歷歷書寫寫不規規范，，出現現典型型錯誤誤，如如性別別寫錯錯。11、醫療療費用用管理理不完完善，，“一一日清清”執執行不不好，，自費費項目目沒征征求患患者意意見等等12、延伸伸服務務不到到位，，如復復印病病歷、、醫療療咨詢詢。醫患糾糾紛常常見的的原因因——患方原原因1、自我我保護護意識識增強強，甚甚至過過于自自我，，要求求按患患者的的意愿愿提供供服務務。2、對疾疾病缺缺少科科學認認識，，對治治愈的的期望望值過過高。。以為為醫院院包治治百病病，看看病就就必須須給看看好，，死人人更不不行。。3、部分患患者即使使無理，，也故意意找茬要要求減免免費用或或索取賠賠償。特特別是死死亡病人人家屬，，借機要要挾醫院院。4、患者情情緒變化化，在醫醫院發生生病人自自殺、自自殘行為為。5、對醫院院提出不不合理要要求，如如要求同同性病室室。6、不遵守守醫院制制度，如如打完針針就私自自回家、、不按醫醫囑服藥藥、私自自服藥。。7、隱瞞病病史或癥癥狀。醫患糾紛紛常見的的原因——社會原因因1、新聞媒媒體不恰恰當地推推波助瀾瀾，自封封“判官官”，加加劇了社社會對醫醫院的負負面評價價。2、第三方方參與：：使糾紛紛復雜化化。3、醫鬧團團體，挑挑唆鬧事事，從中中非法牟牟利。4、政府有有關部門門不作為為，縱容容惡習。。如公安安機關所所謂的““只要不不動手不不砸搶則則不抓人人”的原原則。第三節醫醫院危危機與危危機管理理學習：1、醫院危危機與危危機管理理的含義義2、醫院危危機管理理的意義義3、醫院危危機的常常見情形形常見醫院院危機現現象與問問題政府醫療療投入逐逐漸減少少，醫院院如何解解決自身身經營發發展與福福利事業業的矛盾盾？醫院運行行資金緊緊張、借借貸償還還壓力高高，如何何化解？？大規模疾疾病流行行、突發發事件到到來后，，醫院如如何規避避風險？？發生重大大醫療事事故和醫醫患糾紛紛后，病病人流向向其他醫醫院……醫院人才才環境沒沒有優勢勢，花大大力氣培培養的人人才流失失……競爭對手手異軍突突起，如如何增強強核心競競爭力？？醫院內部部人事制制度、分分配制度度嚴重不不合理，，矛盾盾激化，，工作效效能降低低…..醫院領導導威信缺缺失，導導致職工工失去信信心。如何消除除科室之之間、醫醫生之間間內耗？？如何化解解新聞媒媒體出于于各種動動機，對對醫院施施加的壓壓力？..........（一）醫醫院危機機與危機機管理的的含義醫院危機機：是影響醫醫院運行行、發展展的各種種負面消消極因素素，包括括已經發生的危危機、潛潛在的危危機；外外部因素素危機、、內部因因素危機機。危機管理理：是醫院在在經營過過程中針針對醫院院可能出出現或者者已經出出現的危機，就就其預防防、識別別、處理理等行為為所進行行的一系系列活動動。是現代醫醫院管理理的重要要組成部部分。危機管理理的態度度：變危機為為機遇，，使之越越過危機機時期進進入新的的發展階階段。醫院危機機的特點點任何醫療療機構都都不可能能免于各各種各樣樣的危機機，但是是醫療機構危機機管理能能力有強強有弱，，結果不不同。醫院危機機的特點點：具有突發發性，但但是危機機也是可可以預防防的；具有不確確定性，，但是危危機的不不確定性性是可以以降低的的；具有破壞壞性，但但是可以以把危機機強度、、范圍和和損失降降低到最最低限度度；具有積極極性，危危機可以以創造機機遇，改改善和發發展的機機會。（二）加加強醫院院危機管管理的意意義危機管理理是醫院院正常運運行的保保障因素素。危機的發發生必然然會導致致管理系系統內部部的無序序和系統統失衡。。危機管管理可以以保證醫醫院在相相對穩定定的環境境下運行行危機管理理是醫院院管理的的良好機機制。醫院危機機管理是是一種具具有較強強操作性性的管理理思想，，可以使使醫院實實現漸進進式的管管理變革革，推動動持續發發展。危機管理理是醫院院核心競競爭力的的動力因因素。在經濟學學中，有有個“帕帕金森””定律，，即組織織從成立立之日起起就日漸漸傾頹。。危機管管理可以以使醫院院增強創創新精神神，增強強醫院活活力。（三）醫醫院危機機管理的的原則針對企業業的危機事件件，“關鍵鍵點公關關”董事事長游昌喬先生選擇倡導了了關鍵點點危機公關關5S原則，對醫院院同樣具具有實際際意義。。shoulderingthematter承擔責任任原則sincerity真誠溝通通原則speed速度第一一原則system系統運行行原則standard權威證實實原則典型案例例1沖進醫院院中年年婦女砍砍殺醫生生四川大學學華西醫醫院普外外一科全全體醫護護人員正正在醫師師辦公室室召開例例行晨會，，一中年年婦女頭頭裹圍巾巾，沖進進辦公室室，掏出出早已準準備好的的菜刀砍向了了毫無防防備的該該科主任任李寧教教授，致致使李教教授前額額、左前前臂刀傷、前前額粉碎碎性開放放性骨折折、腦震震蕩和失失血性休休克等。。兇手在在行兇的過程程中被現現場的其其他醫護護人員制制止并立立即報警警，小天天竺派出出所的干警們們在接到到報案后后，迅速速趕到現現場，將將兇手擋擋獲。（事件背背景）四四川62歲的退休休干部尚尚承文不不幸患上上晚期肝肝癌入住住四川大大學華西西醫院治療，，華西醫醫院的醫醫生李寧寧對其采采取了無無創療法法，但療療效不太太理想。。后尚承承文的病病情加重，，出現肝肝腹水等等癥狀時時，其妻妻陳文軒軒認為是是李寧的的治療方方案延誤誤了丈夫夫的治療療導致病情情惡化，，于是產產生了報報復醫醫生生的想法法。該事件給給醫院帶帶來的危危機:1、引起全全國性的的轟動,社會廣泛泛關注；；2、全院職職工群情情激憤,要求取消消已經安安排的手手術,且已停止止手術1天30臺；3、醫患關關系緊張張,病人威脅脅醫生情情況增多多；4、部分醫醫生聯名名上書,要求上街街游行集集會；5、媒體報報道部分分失實,華西形象象受損。。……事件的處處理成立臨時時危機應應對小組組1、由醫教教部、宣宣傳部、、黨辦、、法律顧顧問等構構成2、確定醫醫院發言言人，統統一宣傳傳口徑穩定壓倒倒一切1、醫院院各級領領導深入入門診各各科室，，及時安安撫全院院醫護人人員,通報情況況，做細細致的思思想工作作，要求醫護護人員以以病人的的利益為為重，維維護醫院院的正常常醫療秩秩序。2、李寧教教授的病病人和手手術也由由其他醫醫生加班班完成。。3、全力治治療受害害者李寧寧教授，，并安撫撫本人及及親屬。。4、向法院院提請刑刑事訴訟訟，追究究兇手的的法律責責任。尋求上級級部門的的配合和和支持把材料報報送省市市政府、、衛生廳廳、衛生生部等有有關部門門，匯報報情況結果：1、省衛生生廳也立立即會同同四川大