抗菌藥物的合理使用藥劑科楊俊松抗菌藥物的PK／PD研究基本理論抗菌藥物的藥代動力學（簡稱PK）:是研究藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄的動力學過程及人體在不同生理病理狀態下對這一過程的影響?？咕幬锏乃幮W（簡稱PD）：藥物作用機制與效能，由于抗菌藥物作用于靶位的濃度無法測定，常用MIC和MBC代表藥效學參數。最低抑菌濃度和最低殺菌濃度(MIC、MBC)MIC、MBC是指抑制(或殺滅)細菌的抗菌藥物最低濃度，是抗菌活性的重要指標，可比較不同藥物的藥效強度。1.2.抗生素后效應(PAE)是評價抗菌藥物療效的一個重要指標，指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍然受到持續抑制的效應。由于(PAE)存在，使血藥濃度即使低于MIC水平仍可持續存在抑菌作用?？咕幬锓诸惛鶕咕幬锏腜K／PD，抗菌藥物可以分為以下三類。依據PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關，但抗菌活性持續時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關時間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑多數β-內酰胺類、林可霉素類氟胞嘧啶

碳青霉烯類、糖肽類、大環內酯類、唑類抗真菌藥主要參數AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數

T>MIC和AUC>MIC主要參數

T>MIC,,PAE，T1/2

AUC/MIC濃度依賴性抗菌藥物藥代動力學與藥效學相關性模式圖我院常用(β-內酰胺類)抗菌藥物用量如下藥物使用劑量建議用量美洛西林

5g/次qd5g分2～3次給藥哌拉西林/舒巴坦鈉

5g/次qd5g分2次給藥頭孢呋辛鈉3.75～5.0g/次qd1.25g/次q8h頭孢美唑1.5g/次qd1.0g/次q12h頭孢西丁鈉

4.0g/次qd1.0～2.0g/次q8h我院常用(β-內酰胺類)抗菌藥物用量如下藥物使用劑量建議用量頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉6.0g/次qd3.0g/次q12哌拉西林鈉6.0g/次qd4.0/次q12頭孢塞肟鈉4.0g/次qd

2.0次bid頭孢匹胺2.0ɡ/次qd1.0次bid我院常用(β-內酰胺類)抗菌藥物用量如下藥物使用劑量建議用量哌拉西林/他唑巴坦鈉4.5g／次qd2.25g／次bid頭孢硫脒2g／次qd1g／次bid2、抗菌藥物合理性分析

2.1每天給藥次數不合理β-內酰胺類、林可霉素類、磺胺類等。抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關，而與峰濃度關系較小，主要評價參數為：T＞MIC；AUC＞MIC臨床上常見的時間依賴性抗菌藥物（β-內酰胺類）用藥末能做到1d多次給藥.由于本類藥物屬于時間依賴性抗生素，半衰期較短（除頭孢曲松外），療效主要取決于藥物與細菌接觸時血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時間，而臨床上β-內酰胺類藥物幾乎都將1d用藥總量，以1次/d的方法應用，應該分2～4次給藥，超過MIC的時間越長，即T>MIC越大，抗菌作用越好，在臨床上，當40%～60%時間體內血藥濃度超過了MIC,藥物療效達到最佳，故本類藥物需一日多次給藥。濃度依賴性藥物氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類(新型大環內酯類)泰利霉素、兩性霉素B等。其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關系不密切?？梢酝ㄟ^提高Cmax來提高臨床療效，但Cmax不能超過最低毒性劑量，對于治療窗比較窄的氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物尤應注意。用以評價濃度依賴性藥物殺菌作用的參數主要有：AUC０→24/MIC(AUIC);Cmax/MIC問題題處處方方鹽酸酸左左氧氧氟氟沙沙星星0.3gbid由于于本本類類藥藥物物屬屬于于濃濃度度性性藥藥物物，，在在日日劑劑量量不不變變的的情情況況下下，，一一日日一一次次給給藥藥療療效效比比一一日日多多次次給給藥藥療療效效好好，，通通常常0.6gqd，，但但必必須須肌肌酐酐清清除除率率﹥﹥50ml/min.使用用注注意意：：在在幼年年動動物物中應應用用本本品品可可導導致致關關節節軟軟骨骨病病故故18歲以以下下未未成成年年患患者者避避免免使使用用避免與制酸酸劑及含鈣鈣、鎂、鋁鋁等金屬離離子的藥物物同用妊娠期和哺哺乳期避免免使用偶可引起嚴嚴重中樞神神經系統不不良反應，，腎功能減減退或有CNS（中中樞神經系系統）基礎礎疾病不宜宜使用，尤尤其是癲癇癇病史患者者。皮膚光敏反反應時間依賴性性且抗菌活活性持續時時間較長的的抗菌藥物物阿奇霉素、、羅紅霉素素等新型大大環內酯類類抗菌藥物物特點：本類類藥物主要要為抑菌劑劑，對細菌菌只有抑制制其生長，，沒有沙滅滅微生物的的作用，一一般推薦使使用3天，一天1～2次，使用3天以后病情情沒有好轉轉，建議使使用殺菌劑劑徹底殺滅滅微生物。。主要用于于青霉素過過敏的金黃黃色葡萄球球菌感染、、軍團菌、、支原體、、衣原體感感染。問題處方羅紅霉素膠膠囊0.15gtid本類藥物雖雖然為時間間依賴性，，由于有較較長的抗生生素效應PAE，半半衰期較長長，通常采采用一日1～2次的的給藥方案案。如羅紅紅霉素膠囊囊0.3gqd或或者0.15gbid。。而阿奇霉霉素通常采采用一次0.5g，，qd的治治療方案。。原因阿奇奇霉素可蓄蓄積于巨噬噬細胞并有有從細胞緩緩慢外排泄泄的特點。。2.3溶媒媒選擇不合合理有的臨床科科室將青霉霉素類或頭頭孢菌素類類藥品溶于于5％葡萄糖中中應用。青青霉素類及及部分頭孢孢菌素，不不宜與葡萄萄糖（pH值3.2～5.5）配伍，因因該類抗生生素在pH值<4時分解較快快，效價降降低，甚至至有沉淀生生成。宜選選用PH中性的0.9％氯化鈉為為溶媒，穩穩定性較好好。氟喹諾酮類類藥物應避避免與含氯氯離子的強強電解質溶溶液合用，，以免引起起沉淀。兩性霉素B粉針劑不可用含電電解質的溶溶媒配置，，應先用注注射用水溶溶解后再用用5%葡萄糖溶液液稀釋。葡萄糖注射射液不宜配伍：：注射液阿阿莫西林／／克拉維酸酸鉀、注射射液氨芐西西林／舒巴巴坦鈉等ββ-內酰胺胺類抗生素素、肝素鈉鈉注射液、、注射液絲絲裂霉素、、紅霉素。。2.4藥物配置的的濃度5％GS250ml阿奇霉素0.5阿奇霉素的的濃度一般般要稀釋到到1㎎／ml，濃度過高高，直接影影響藥物的的療效和增增加不良反反映。×0.9NS250ml頭孢哌酮/舒巴坦鈉3.0g將一次量青青霉素、頭頭孢菌素類類抗菌藥物物溶于250ml0.9％氯化鈉中中進行靜脈脈滴注?？箍咕幬锏牡臍⒕ЧQ于血血藥濃度，，青霉素類類、頭孢菌菌素類繁殖殖期殺菌藥藥快速進入入人體內在在短時間內內形成較高高的血藥濃濃度，才能能有利于充充分發揮其其抗菌作用用。靜脈滴滴注用藥時時宜用少量量輸液來溶溶解，如一一次量青霉霉素溶解于于100ml0.9％氯化鈉中中即可，并并且該類藥藥物容易水水解，滴注注時間過長長，藥物水水解，療效效降低，一一般以100ml液體20～30分鐘滴完為為宜。而氨基糖糖苷類、氟氟喹諾酮類類藥物則不不宜在短時時間內大劑劑量地進入入體內，因因為氨基糖糖苷類會引引起耳、腎腎毒性及更更危險的神神經肌肉抑抑制而致呼呼吸驟停甚甚至突然死死亡，氟喹喹諾酮類會會引起神經經系統不良良反應、結結晶尿或靜靜脈炎。2.5殺菌菌劑與抑菌菌劑聯用急性扁桃體體炎0.9NS100ml頭孢呋辛鈉鈉3.75g羅紅霉素膠膠囊0.15g×2粒tid合理性分析析前者屬β-內酰胺胺類抗生素素，是繁殖殖期殺菌劑劑，后者屬屬大環內酯酯類抗生素素，是快速速抑菌劑，，由于后者者使蛋白質質合成迅速速被抑制，，細菌處于于靜止狀態態，致使繁繁殖期殺菌菌的頭孢呋呋辛鈉干擾擾細菌細胞胞壁合成的的作用不能能充分發揮揮，使其抗抗菌作用減減弱，二者者合用不利利于β內酰酰胺類抗生生素發揮療療效，所以以應避免合合用。推薦的抗菌菌藥物聯合合應用青霉素類或或者頭孢菌菌素類+氨氨基糖苷類類或者氟喹喹諾酮療效效增強不推薦的聯聯合用藥青霉素或者者頭孢菌素素+大環內內酯類不推推薦使用青霉素+林林可霉素或或者磺胺類類2.6抗菌菌藥物與活活菌制劑合合用急性胃腸炎炎左氧氟沙星星膠囊0.2gtid蒙脫石散3.0gtid金雙岐片4片tid合理性分析析左氧氟沙星星膠囊0.2g+金金雙岐片合合用，金雙雙岐是內含含雙歧桿菌菌、嗜酸乳乳桿菌和芽芽孢桿菌的的三聯活菌菌片，主要要用于菌群群失調引起起的腹瀉、、便秘，與與抗菌藥物物合用，可可因后者的的存在而使使有益菌滅滅活或被抑抑制，而抗抗菌藥物會會因前者的的存在使藥藥效降低，，因此二者者宜分開服服用,以利利于發揮各各自療效，，達到治療療目的。。。蒙脫石散劑劑＋口服抗抗菌藥物：：蒙脫石散散具有層狀狀結構及非非均勻性電電荷分布，，能覆蓋胃胃腸道黏膜膜，增強黏黏膜屏障，，消除致病病菌及毒素素，扶植腸腸道正常菌菌群，減少少腸道敏感感性作用。。同服的抗抗菌藥物可可被蒙脫石石散吸收隨隨糞便排出出體外，而而蒙脫石散散在腸道形形成保護膜膜，使抗菌菌藥物不能能發揮有效效作用抗菌藥物的的選擇臨床診斷：：化膿性扁扁桃體炎0.9％NS100ml頭孢他啶3.0頭孢他啶屬屬于第三代代頭孢菌素素，主要用用于革蘭氏氏陰性菌包包括綠膿桿桿菌、大腸腸桿菌，而而本類疾病病主要是革革蘭氏陽性性菌感染（（鏈球菌、、葡萄球菌菌），首選選青霉素類類或者第一一、二代頭頭孢菌素。。上呼吸道感感染5﹪葡萄糖糖500ml帕珠沙性0.5g2004年年10月頒頒布的《抗抗菌藥物臨臨床應用指指導原則》》中指出普普通感冒、、麻疹、水水痘等病毒毒性疾病不不宜常規預預防性應用用抗菌藥物物。而且抗抗生素對病病毒沒有任任何作用，，只有在明明確并發感感染的病毒毒性疾病才才能用抗生生素。如果果不注明合合并感染，，則視為不不合理用藥藥。趙**16歲急急性胃腸炎炎5%250ml硫酸依替米米星100mgqd本類藥物包包括：鏈霉霉素、硫酸酸慶大霉素素、硫酸阿阿米卡星、、妥布霉素素、西索米米信、硫酸酸奈替米星星、硫酸依依替米星。。主要用于于需氧革蘭蘭氏陰性菌菌感染，包包括大腸桿桿菌、銅綠綠假單胞菌菌、克雷伯伯菌屬、腸腸桿菌屬。。不良反應本類抗生素素主要副作作用是耳毒毒性，耳毒毒性一方面面為前庭功功能損害，，表現為眩眩暈、惡心心、嘔吐、、眼球震顫顫、共濟失失調；另一一方面為耳耳窩神經損損害，表現現為聽力減減退或耳聾聾。腎毒性神經肌肉阻阻斷作用和和過敏反應應，故未成成年了禁止止使用，抗抗菌譜與第第三代頭孢孢菌素相當當。沙門氏菌感感染0.9NS100ml頭孢呋辛3.75g羅紅霉素膠膠囊0.3gtid臨床上將沙沙門氏菌感感染分為以以下四種類類型的疾病病一、傷寒和和副傷寒：：傷寒桿菌菌引起的傷傷寒；甲、、乙、丙型型副傷寒桿桿菌引起的的副傷寒。。二、食物中中毒（急性性胃腸炎））：食用鼠鼠傷寒桿菌菌、腸炎桿桿菌或豬霍霍亂桿菌等等感染的病病畜、病禽禽的制品或或被上述細細菌污染的的食品后引引起。三、慢性腸腸炎：鼠傷傷寒桿菌。。四、敗血癥癥：豬霍亂亂桿菌、鼠鼠傷寒桿菌菌、丙型副副傷寒桿菌菌消化道傳播播是主要的的傳播方式式，主要通通過染菌而而未經徹底底消毒的飲飲食而傳播播。生熟食食品未嚴格格分開是引引起流行最最常見的原原因，水源源污染或集集體食物中中毒則可導導致暴發流流行。在醫醫院內可通通過醫務人人員造成院院內交叉感感染，蟑螂螂、蒼蠅帶帶菌污染用用具也可引引起發病。。人群對本本菌普遍易易感，嬰幼幼兒感染比比例更大，，目前氟喹喹酮類藥物物或者第三三代頭孢菌菌素類對沙沙門氏菌有有很強的抗抗菌活性。。外科Ⅰ類切口普遍遍使用第三三代頭孢菌菌素Ⅰ類切口口主要包括括甲狀腺次次切除術、、乳腺手術術、腹股溝溝疝修補術術、閉合性性骨折。Ⅰ類清潔潔切口手術術切口部位位主要病原原菌是葡萄萄球菌，一一般首先第第一代頭孢孢菌素。常用頭孢菌菌素第一代頭孢孢菌素：頭頭孢氨芐（（口服）、、頭孢唑啉啉、頭孢頭頭孢硫脒。。第二代頭孢孢菌素：頭頭孢呋辛、、頭孢克洛洛（口服））、頭孢美美唑、頭孢孢西?。▽賹儆陬^霉素素類抗菌活活性與第二二代頭孢菌菌素相似兼兼具抗厭氧氧菌作用））。第三代頭孢孢菌素：頭頭孢噻肟鈉鈉、頭孢曲曲松鈉、頭頭孢他啶、、頭孢匹胺胺、頭孢他他美酯（口口服）第四代頭孢孢菌素：頭頭孢匹羅、、頭孢吡肟肟抗菌特點：：第一、二二代頭孢菌菌素主要用用于耐青霉霉素的金黃黃色葡萄球球菌感染。。第三代頭孢孢菌素增強強抗革蘭氏氏陰性菌的的抗菌活性性，而對革革蘭氏陽性性菌的抗菌菌效果不及及第一、二二代頭孢菌菌素，對β-內酰胺霉高高度穩定。。第四代頭孢孢菌素對革革蘭氏陽性性菌、革蘭蘭氏陰性菌菌、厭氧菌菌都有較強強抗菌活性性。中樞神經系系統感染0.9NS100頭孢哌酮∕∕舒巴坦3.0g中樞神經系系統感染特特點由細菌或真真菌引起的的中樞神經經系統感染染大多屬于于重癥病死率高，，遠期神經經系統后遺遺癥多存在血-腦屏障，治治療困難抗菌藥物在在腦脊液中中分布氯霉素青霉素萬古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林

乙胺丁醇頭孢他啶

甲硝唑頭孢呋新