心血管內科感染性心內膜炎經典課件46、法律有權打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護。——威·厄爾心血管內科感染性心內膜炎經典課件心血管內科感染性心內膜炎經典課件46、法律有權打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護。——威·厄爾感染性心內膜炎概述感染性心內膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物經血行途徑引起的心內膜、心瓣膜、臨近大動脈內膜的感染并伴贅生物的形成。IE被認為“致命的感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10％。心血管內科感染性心內膜炎經典課件46、法律有權打破平靜。——心血管內科感染性心內膜炎經典課件2心血管內科感染性心內膜炎經典課件3心血管內科感染性心內膜炎經典課件4心血管內科感染性心內膜炎經典課件5IE致病菌變化特點草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染增加。隨著靜脈藥癮者的增加，金黃色葡萄球菌已經取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌；隨著經皮、血管內、胃腸道、泌尿生殖道的手術操作明顯增多，以及需長期透析的慢性腎衰病人的增多都使口腔鏈球菌的感染比例下降，而金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、牛鏈球菌感染比例升高院內感染所致的IE與社區獲得性IE的致病菌明顯不同：社區獲得性IE仍以鏈球菌為主，院內感染IE以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主。IE致病菌變化特點草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染6鏈球菌葡萄球菌鏈球菌葡萄球菌7感染性心內膜炎的分類傳統的分類依據病情和病程將IE分為急性感染性心內膜炎（AIE）和亞急性（SIE）感染性心內膜炎，前者由毒力強的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經治療往往數天至數周內死亡；后者病原體毒力低，病情較輕，病程較長，中毒癥狀少。感染性心內膜炎的分類傳統的分類依據病情和病程將IE分為急性感8感染性心內膜炎的分類傳統分類依據瓣膜類型分為自體瓣膜心內膜炎（NVE）和人工瓣膜心內膜炎（PVE）。也有依據感染的病原體和受累部位分為金黃色葡萄球菌性心內膜炎、真菌性心內膜炎以及右心瓣膜感染性心內膜炎。感染性心內膜炎的分類傳統分類依據瓣膜類型分為自體瓣膜心內膜炎9感染性心內膜炎的分類2009版感染性心內膜炎診治指南摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內膜炎分類方法，提出按照感染部位及是否存在心內異物將感染性心內膜炎分為四類。感染性心內膜炎的分類2009版感染性心內膜炎診治指南摒棄了沿10感染性心內膜炎的分類（1）左心自體瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心內膜炎（PVE）（瓣膜置換術后＜1年發生稱為早期PVE，術后＞1年發生稱為晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相關性IE（包括發生在起搏器或除顫器導線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。感染性心內膜炎的分類（1）左心自體瓣膜IE；11病理贅生物形成是本病的特征性病理改變病理贅生物形成是本病的特征性病理改變12病理贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個，以主動脈瓣和二尖瓣多見，可造成瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫。贅生物碎片脫落致周圍血管栓塞。病原體血行播種在遠隔部位形成轉移性膿腫。激活免疫系統，導致腎小球腎炎、肝脾腫大、關節炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。病理贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個，以主動脈瓣和二尖瓣多見13發病機制心臟器質性病變存在時，血流由正常的層流變為渦流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內膜使其受損，內層膠原暴露，血小板、紅細胞、白細胞、纖維蛋白積聚，反復發生的菌血癥使機體產生抗體，介導病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細菌包裹于贅生物中不受機體免疫系統作用，當贅生物不斷增大并破裂時易形成栓塞，其內細菌產生菌血癥并形成轉移性播種病灶。發病機制心臟器質性病變存在時，血流由正常的層流變為渦流和噴射14血流動力學常與原發的心臟病變及所侵犯的瓣膜有關。贅生物可導致或加重瓣膜的狹窄和關閉不全；瓣葉穿孔，乳頭肌及腱索的縮短或斷裂，亦可導致或加重瓣膜關閉不全，而引起相應的血流動力學改變。此外，發熱、貧血可增加心肌的耗氧和損害，從而誘發或加劇心功能不全。血流動力學常與原發的心臟病變及所侵犯的瓣膜有關。贅生物可導致15臨床表現及體征發熱：見于95%以上患者，為馳張熱。心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變，最具特征的是新出現的病理性雜音或原有雜音的改變。臨床表現及體征發熱：見于95%以上患者，為馳張熱。16臨床表現及體征皮膚及其附屬器和眼的五大表現：皮膚淤點，Osler小結，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關貧血：為輕、中度臨床表現及體征皮膚及其附屬器和眼的五大表現：皮膚淤點，Osl17瘀點petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhage瘀點指和趾甲下線狀出血18Roth斑:視網膜卵圓出血斑，中央為白色Roth斑:視網膜卵圓出血斑，中央為白色19Osler結節

指（趾）墊處紅紫色痛性結節Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑Osler結節

指（趾）墊處紅紫色痛性結節Janeway損害20常見并發癥

心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎；動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織；細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%轉移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)；神經系統：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發作；腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫；常見并發癥心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心21診斷IE臨床表現缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發熱病史。IE及時被檢出依靠臨床醫師的診斷警覺性，以及“一旦懷疑立即求證”的較低實驗檢查門檻。超聲心動圖和血培養是診斷IE的兩塊基石。診斷IE臨床表現缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受22改良杜克（Duke）標準主要標準血培養陽性（符合下列至少一項標準）ａ.兩次不同時間的血培養檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）ｂ.多次血培養檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時的血培養陽性、所有3次血培養均為陽性、或四次或四次以上的多數血培養陽性。）ｃ.伯納特立克次體一次血培養陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800心內膜受累的證據（符合以下至少一項標準）ａ.超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。ｂ.新發瓣膜反流改良杜克（Duke）標準主要標準23改良杜克（Duke）標準次要標準ａ.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；ｂ.發熱：體溫≥38℃；ｃ.血管征象：主要動脈栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway結；ｄ.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結、Roth斑、類風濕因子陽性等；ｅ.微生物證據：血培養陽性但不滿足以上的主要標準或與感染性心內膜炎一致的急性細菌感染的血清學證據；改良杜克（Duke）標準次要標準24改良杜克（Duke）標準確診IE：符合2項主要標準或1項主要標準＋3項次要標準或5項次要標準可能的IE：1項主要標準＋1項次要標準或3項次要標準改良杜克（Duke）標準確診IE：符合2項主要標準或1項主要25改良杜克（Duke）標準在血培養陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導線、右心IE等情況下，杜克標準敏感性下降，主要依靠臨床判斷。改良杜克（Duke）標準在血培養陰性、感染累及人工瓣膜或起搏26超聲心動圖的重要性超聲心動圖有經胸超聲心動圖（TTE）和經食管超聲心動圖（TEE）兩種，對于IE的診斷、處理以及隨訪均有重大價值。超聲心動圖的重要性超聲心動圖有經胸超聲心動圖（TTE）和經食27TTE/TEE的適應證①一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，應盡早檢查；②高度懷疑IE而TTE正常時，推薦TEE；③TTE/TEE陰性但臨床仍高度懷疑IE者，應在7~10天后再行TTE/TEE檢查；④IE治療中一旦懷疑出現新并發癥（新雜音、栓塞、持續發熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導阻滯），應立即重復TTE/TEE檢查；⑤抗生素治療結束時，推薦TTE檢查以評價心臟和瓣膜的形態學及功能。TTE/TEE的適應證①一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，28超聲心動圖TTE診斷IE的敏感性為40%~63%，TEE為90%~100%，TEE的敏感性和特異性均高于TTE，有助于檢出膿腫和準確測量贅生物的大小。超聲心動圖TTE診斷IE的敏感性為40%~63%，TEE為929超聲心動圖TTE/TEE結果陰性不能完全排除IE，因為在有嚴重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）、贅生物很小（<2mm）、贅生物已脫落或未形成贅生物者中，超聲不易或不能檢出贅生物。超聲心動圖也可能誤診IE，因為有多種疾病可顯示類似贅生物的圖像，如風濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統性紅斑狼瘡患者的利-薩病變（Libman-Sackslesions，一種非細菌性心內膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等。此外，如何診斷局限于心腔內器械表面的IE以及如何早期準確檢出小型膿腫，也是較棘手的難題。超聲心動圖TTE/TEE結果陰性不能完全排除IE，因30鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風濕熱、系統性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內感染、結核病等鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、31系統性紅斑狼瘡急性風濕熱系統性紅斑狼瘡急性風濕熱32感染性心內膜炎–

治療藥物治療（抗菌素治療的原則：高血藥濃度；靜脈給藥；長療程；首選殺菌抗菌素；聯合用藥；早期治療。）手術治療感染性心內膜炎–治療藥物治療（抗菌素治療的原則：高血藥濃33抗感染治療IE患者自身抵抗能力極弱，戰勝疾病主要依靠有效的抗菌藥物。抗感染治療的總體原則應首先選擇殺菌抗生素。抗菌素應用病程要足夠長，一般為4～6周，如血培養持續陽性,有并發癥者療程可延長至8周以上。通常維持的抗生素血清濃度應在殺菌水平的8倍以上。以血培養和藥敏結果指導選用抗生素，如結果未報或不能確定致病菌時可行經驗給藥。一般情況下選用青霉索、氨芐西林、頭孢曲松或萬古霉素，并常合用1種氨基糖甙類抗生素。抗感染治療IE患者自身抵抗能力極弱，戰勝疾病主要依靠有效的抗34抗感染治療對于細菌培養陰性的早期左心人工瓣膜心內膜炎（PVE），應至少選用萬古霉素和慶大霉素，晚期PVE應加用頭孢曲松來對抗HACEK群『HACEK群細菌包括嗜泡沫嗜血桿菌（H）、放線共生放線桿菌（A）、人心桿菌(C)、侵襲埃肯菌(E)和金氏桿菌（K）』抗感染治療對于細菌培養陰性的早期左心人工瓣膜心內膜炎（PVE35HACEK群細菌HACEK菌群系人類口腔、呼吸道、生殖道的正常菌群，在一定的條件下可引起嚴重感染，主要是引起細菌性心內膜炎、菌血癥和混合細菌性傷口感染。HACEK是由5個英文單詞的字頭組成，H代表嗜血桿菌屬(Haemophilus)，A代表放線桿菌屬(Actinobacillus)，C代表心桿菌屬(Cardiobacterium)，E代表艾肯菌屬(Eikenella)，K代表金氏菌屬(Kingella)。其共同特征為生長緩慢，需48～72h才見菌落，在血培養中常需數日～2周，且生長需要CO2，故應培養于燭缸或CO2培養箱中。只有營養豐富的培養基才能支持其生長，如巧克力血平板等。HACEK群細菌HACEK菌群系人類口腔、呼吸道、生殖道的正36抗生素劑量與療程抗生素劑量應考慮贅生物大小以及抗生素的最低抑菌濃度（MIC），一般應達到最大非中毒血濃度。PVE的贅生物一般較自體瓣膜心內膜炎（NVE）者為大，抗生素療程應長于自體瓣膜心內膜炎。由凝固酶陰性葡萄球菌導致的PVE中，由于病原微生物與人工瓣膜之間存在著復雜的相互作用，使得抗生素殺菌過程變得極為困難。應用包括利福平在內的三聯療法，將萬古霉素和利福平聯合應用至少6周，并在該療程的最初2周輔以慶大霉素協同治療。抗生素劑量與療程抗生素劑量應考慮贅生物大小以及抗生素的最低抑37治愈標準應用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復正常自覺癥狀改善和消失脾縮小紅細胞、血紅蛋白上升尿常規轉陰停藥后第1、2、6周作血培養陰性治愈標準應用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復正常38復發與再感染復發，首次發病后＜6個月由同一微生物（經血培養證實）引起IE再次發作；再感染，不同微生物引起的感染，或首次發病后＞6個月由同一微生物引起IE再次發作。復發與再感染復發，首次發病后＜6個月由同一微生物（經血培養證39預防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實踐均倡導通過預防性使用抗生素來預防IE，這種觀點在20世紀早期基于觀察性研究得出。理論依據是醫學操作過程中會發生一過性菌血癥，后者可引發IE，特別是對于有易患因素的患者。另外，預防性使用抗生素能通過減少或避免菌血癥或通過改變細菌的特性，使之不易附著于內皮表面，從而預防IE。但是上述預防策略的有效性從未在臨床試驗中得到證實，因此不符合循證醫學的要求。預防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實踐均倡導通過預防性使用40預防性使用抗生素的有效性缺乏科學證據①沒有任何研究顯示，在任何一種醫學操作后，減少菌血癥的持續時間或頻度能減少操作相關IE的危險；②沒有足夠的病例-對照研究表明，預防性使用抗生素確有必要，即使嚴格遵循常規預防性使用建議，也對社區IE患者總數影響不大；③抗生素預防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機、對照臨床試驗的評價。預防性使用抗生素的有效性缺乏科學證據①沒有任何研究顯示，在任41預防性使用抗生素策略2009版指南認為，預防IE的最有效措施是良好的口腔衛生習慣和定期的牙科檢查，在任何靜脈導管插入或其他有創性操作過程中都必須嚴格無菌操作。預防性使用抗生素預防IE應較以往減少，僅限于最高危患者。預防性使用抗生素策略2009版指南認為，預防IE的最有效措施42最高危患者人工瓣膜及瓣膜修復采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心臟病高危患者僅在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預防：涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術或需要口腔黏膜穿孔的手術。最高危患者人工瓣膜及瓣膜修復采用人工材料的患者43關于阿司匹林由加拿大１８個中心和美國１個中心共同參與進行的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的研究表明，對已經接受抗生素治療的感染性心內膜炎患者，給予阿司匹林治療（３２５ｍｇ／天），并不能降低栓塞事件發生率，反而會有增加出血的傾向。（ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ２００３，４２：７７５）關于阿司匹林由加拿大１８個中心和美國１個中心共同參與進行的一44關于抗凝治療除非發生大塊肺梗死，應禁忌應用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險如有華法林應用指證（已置換機械瓣），調整INR在2.5～3.5出現中樞神經癥狀盡量不用抗凝劑如必須抗凝治療，避免肌肉注射關于抗凝治療除非發生大塊肺梗死，應禁忌應用肝素抗凝，因可增加45手術治療對于抗生素治療預期療效不佳的高危患者，應考慮早期手術干預。約半數IE患者須接受手術治療。早期手術旨在通過切除感染物、引流膿腫和修復受損組織，避免心衰進行性惡化和不可逆性結構破壞，預防栓塞事件。但在疾病活動期進行手術的風險很大，因此須掌握適應證，盡早請心外科醫師會診，為患者確定最佳治療方案。手術治療對于抗生素治療預期療效不佳的高危患者，應考慮早期手術46手術治療IE患者早期手術的三大適應證是心衰、感染不能控制、預防栓塞。早期手術按其實施的時間可分為急診（24小時內）、次急診（幾天內）和擇期手術（抗生素治療1～2周后）。術后繼續抗感染治療，一般根據血培養情況，聯合應用大量有效抗生素4～6周，以防止復發。手術治療IE患者早期手術的三大適應證是心衰、感染不能控制、預47自身瓣膜心內膜炎手術適應證主要適應證由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭抗生素治療后的持續敗血癥再發栓塞自身瓣膜心內膜炎手術適應證主要適應證48自身瓣膜心內膜炎手術適應證次要適應證心內膿腫或竇道形成Valsalva竇瘤破裂抗生素治療后仍病原不明真菌性心內膜炎伴有心衰的左側急性金葡菌感染的IE血培養陰性，足夠抗生素治療，持續發熱10天以上的再發自身瓣膜心內膜炎手術適應證次要適應證49置換瓣膜心內膜炎的手術適應證主要適應證由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭真菌性心內膜炎再發的膿毒性血栓心內膿腫或竇道形成持續敗血癥（應用3種抗生素）抗生素治療后無效，瓣膜功能受累置換瓣膜心內膜炎的手術適應證主要適應證50置換瓣膜心內膜炎的手術適應證次要適應證非鏈球菌感染的病原體抗生素治療后再發發熱大于10天，血培養陰性置換瓣膜心內膜炎的手術適應證次要適應證51IE認識誤區（1）誤認為無瓣膜病者發生IE罕見。事實上，2/3亞急性IE者有瓣膜病，尚有1/3患者并無瓣膜病。（2）認為老年患者少見。然而，近年來，隨著老年人接受血液透析、牙科治療、靜脈內置入導管等機會增多，IE發病年齡中位數已由過去的30～40歲增至40～69歲。IE認識誤區（1）誤認為無瓣膜病者發生IE罕見。事實上，2/52IE認識誤區（3）認為IE必有發熱。事實上當患者心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、極度衰弱、長期接受抗生素治療或細菌毒力較低時則患者未必發熱。IE認識誤區（3）認為IE必有發熱。事實上當患者心力衰竭、腎53IE認識誤區（4）發熱伴腦梗死癥狀時認為系腦梗死伴普通感染或腦梗死并發中樞性發熱，然而65％的IE患者合并有腦栓塞，20％～40％IE患者同時有中樞神經系統癥狀。至于當患者發熱且有心肌梗死、腦膜/腦損害或心力衰竭加瓣膜雜音等表現時分別被誤診為心肌梗死合并普通感染、普通腦膜腦炎以及心臟瓣膜病因普通感染誘發心力衰竭等并不少見。IE認識誤區（4）發熱伴腦梗死癥狀時認為系腦梗死伴普通感染或54IE認識誤區（5）誤認為右心IE少。此誤區源于“低壓系統受罹少”這一舊認識。由于右心IE死亡率低，因而尸檢率低，導致“低壓系統受罹少”的結論。同時，由于臨床上無周圍栓塞及其它血管病損的直接證據而肺受罹癥狀和體征相對突出，因此經常把右心IE誤診為肺炎。IE認識誤區（5）誤認為右心IE少。此誤區源于“低壓系統受罹55IE治療新進展隨著人類預期壽命的延長，新的醫療方式和社會行為的改變，出現了新的IE危險人群。人工瓣膜IE、醫院內獲得性IE、靜脈藥癮者IE和血液透析所致IE的病原體不同于經典的肺炎球菌、淋球菌或鏈球菌，而傾向于葡萄球菌、革蘭氏陰性菌、真菌。使得IE的診斷治療和預防都有了相應的變化。疫苗或人工肽能直接防止細菌黏附而干預瓣膜變形，已經有的抗鏈球菌疫苗FimA蛋白在實驗中獲得了成功。其他包括葡萄球菌纖溶酶結合蛋白和膠原結合蛋白，并在血液透析患者觀察獲得了另人鼓舞的成功，但疫苗在細菌黏附的多樣性和宿主免疫反應的能力方面尚有局限性。IE治療新進展隨著人類預期壽命的延長，新的醫療方式和社會行為56IE治療新進展目前正在研究新的具有預防IE的抗粘附特性的人工瓣膜材料，注入抗菌素的預防感染的生物材料已經在臨床進行試驗。最后，正在研究具有新的機制的藥物，具有細菌噬菌體-編碼溶菌酶的藥物，其純化物可以在數分鐘內消化革蘭陽性菌必須的肽聚糖，對肺炎球菌和牙孢桿菌具有獨特的抗菌作用。IE治療新進展目前正在研究新的具有預防IE的抗粘附特性的人工57結語對IE的診斷、病原學和治療都有新的進展。IE的診斷標準依賴于具體的病人，重點是心臟超聲幫助診斷和檢測IE。金黃色葡萄球菌正在成為IE主要的病原體，院內IE的病原體正在改變，新的技術正用于診斷血培養陰性的感染性心內膜炎病人。抗生素治療指南正在應用并被修訂，其它阿司匹林治療、外科治療及防粘附的疫苗或人工肽等的應用，這些都能使我們相信不久的將來IE的發病率將會下降。結語對IE的診斷、病原學和治療都有新的進展。IE的診斷標準依58謝謝！謝謝！596026、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態度。——盧梭

27、只有把抱怨環境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者。——孔子

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良。——達·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本華謝謝！6026、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人心血管內科感染性心內膜炎經典課件46、法律有權打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護。——威·厄爾心血管內科感染性心內膜炎經典課件心血管內科感染性心內膜炎經典課件46、法律有權打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護。——威·厄爾感染性心內膜炎概述感染性心內膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物經血行途徑引起的心內膜、心瓣膜、臨近大動脈內膜的感染并伴贅生物的形成。IE被認為“致命的感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10％。心血管內科感染性心內膜炎經典課件46、法律有權打破平靜。——心血管內科感染性心內膜炎經典課件62心血管內科感染性心內膜炎經典課件63心血管內科感染性心內膜炎經典課件64心血管內科感染性心內膜炎經典課件65IE致病菌變化特點草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染增加。隨著靜脈藥癮者的增加，金黃色葡萄球菌已經取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌；隨著經皮、血管內、胃腸道、泌尿生殖道的手術操作明顯增多，以及需長期透析的慢性腎衰病人的增多都使口腔鏈球菌的感染比例下降，而金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、牛鏈球菌感染比例升高院內感染所致的IE與社區獲得性IE的致病菌明顯不同：社區獲得性IE仍以鏈球菌為主，院內感染IE以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主。IE致病菌變化特點草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染66鏈球菌葡萄球菌鏈球菌葡萄球菌67感染性心內膜炎的分類傳統的分類依據病情和病程將IE分為急性感染性心內膜炎（AIE）和亞急性（SIE）感染性心內膜炎，前者由毒力強的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經治療往往數天至數周內死亡；后者病原體毒力低，病情較輕，病程較長，中毒癥狀少。感染性心內膜炎的分類傳統的分類依據病情和病程將IE分為急性感68感染性心內膜炎的分類傳統分類依據瓣膜類型分為自體瓣膜心內膜炎（NVE）和人工瓣膜心內膜炎（PVE）。也有依據感染的病原體和受累部位分為金黃色葡萄球菌性心內膜炎、真菌性心內膜炎以及右心瓣膜感染性心內膜炎。感染性心內膜炎的分類傳統分類依據瓣膜類型分為自體瓣膜心內膜炎69感染性心內膜炎的分類2009版感染性心內膜炎診治指南摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內膜炎分類方法，提出按照感染部位及是否存在心內異物將感染性心內膜炎分為四類。感染性心內膜炎的分類2009版感染性心內膜炎診治指南摒棄了沿70感染性心內膜炎的分類（1）左心自體瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心內膜炎（PVE）（瓣膜置換術后＜1年發生稱為早期PVE，術后＞1年發生稱為晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相關性IE（包括發生在起搏器或除顫器導線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。感染性心內膜炎的分類（1）左心自體瓣膜IE；71病理贅生物形成是本病的特征性病理改變病理贅生物形成是本病的特征性病理改變72病理贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個，以主動脈瓣和二尖瓣多見，可造成瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫。贅生物碎片脫落致周圍血管栓塞。病原體血行播種在遠隔部位形成轉移性膿腫。激活免疫系統，導致腎小球腎炎、肝脾腫大、關節炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。病理贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個，以主動脈瓣和二尖瓣多見73發病機制心臟器質性病變存在時，血流由正常的層流變為渦流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內膜使其受損，內層膠原暴露，血小板、紅細胞、白細胞、纖維蛋白積聚，反復發生的菌血癥使機體產生抗體，介導病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細菌包裹于贅生物中不受機體免疫系統作用，當贅生物不斷增大并破裂時易形成栓塞，其內細菌產生菌血癥并形成轉移性播種病灶。發病機制心臟器質性病變存在時，血流由正常的層流變為渦流和噴射74血流動力學常與原發的心臟病變及所侵犯的瓣膜有關。贅生物可導致或加重瓣膜的狹窄和關閉不全；瓣葉穿孔，乳頭肌及腱索的縮短或斷裂，亦可導致或加重瓣膜關閉不全，而引起相應的血流動力學改變。此外，發熱、貧血可增加心肌的耗氧和損害，從而誘發或加劇心功能不全。血流動力學常與原發的心臟病變及所侵犯的瓣膜有關。贅生物可導致75臨床表現及體征發熱：見于95%以上患者，為馳張熱。心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變，最具特征的是新出現的病理性雜音或原有雜音的改變。臨床表現及體征發熱：見于95%以上患者，為馳張熱。76臨床表現及體征皮膚及其附屬器和眼的五大表現：皮膚淤點，Osler小結，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關貧血：為輕、中度臨床表現及體征皮膚及其附屬器和眼的五大表現：皮膚淤點，Osl77瘀點petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhage瘀點指和趾甲下線狀出血78Roth斑:視網膜卵圓出血斑，中央為白色Roth斑:視網膜卵圓出血斑，中央為白色79Osler結節

指（趾）墊處紅紫色痛性結節Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑Osler結節

指（趾）墊處紅紫色痛性結節Janeway損害80常見并發癥

心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎；動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織；細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%轉移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)；神經系統：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發作；腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫；常見并發癥心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心81診斷IE臨床表現缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發熱病史。IE及時被檢出依靠臨床醫師的診斷警覺性，以及“一旦懷疑立即求證”的較低實驗檢查門檻。超聲心動圖和血培養是診斷IE的兩塊基石。診斷IE臨床表現缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受82改良杜克（Duke）標準主要標準血培養陽性（符合下列至少一項標準）ａ.兩次不同時間的血培養檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）ｂ.多次血培養檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時的血培養陽性、所有3次血培養均為陽性、或四次或四次以上的多數血培養陽性。）ｃ.伯納特立克次體一次血培養陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800心內膜受累的證據（符合以下至少一項標準）ａ.超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。ｂ.新發瓣膜反流改良杜克（Duke）標準主要標準83改良杜克（Duke）標準次要標準ａ.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；ｂ.發熱：體溫≥38℃；ｃ.血管征象：主要動脈栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway結；ｄ.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結、Roth斑、類風濕因子陽性等；ｅ.微生物證據：血培養陽性但不滿足以上的主要標準或與感染性心內膜炎一致的急性細菌感染的血清學證據；改良杜克（Duke）標準次要標準84改良杜克（Duke）標準確診IE：符合2項主要標準或1項主要標準＋3項次要標準或5項次要標準可能的IE：1項主要標準＋1項次要標準或3項次要標準改良杜克（Duke）標準確診IE：符合2項主要標準或1項主要85改良杜克（Duke）標準在血培養陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導線、右心IE等情況下，杜克標準敏感性下降，主要依靠臨床判斷。改良杜克（Duke）標準在血培養陰性、感染累及人工瓣膜或起搏86超聲心動圖的重要性超聲心動圖有經胸超聲心動圖（TTE）和經食管超聲心動圖（TEE）兩種，對于IE的診斷、處理以及隨訪均有重大價值。超聲心動圖的重要性超聲心動圖有經胸超聲心動圖（TTE）和經食87TTE/TEE的適應證①一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，應盡早檢查；②高度懷疑IE而TTE正常時，推薦TEE；③TTE/TEE陰性但臨床仍高度懷疑IE者，應在7~10天后再行TTE/TEE檢查；④IE治療中一旦懷疑出現新并發癥（新雜音、栓塞、持續發熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導阻滯），應立即重復TTE/TEE檢查；⑤抗生素治療結束時，推薦TTE檢查以評價心臟和瓣膜的形態學及功能。TTE/TEE的適應證①一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，88超聲心動圖TTE診斷IE的敏感性為40%~63%，TEE為90%~100%，TEE的敏感性和特異性均高于TTE，有助于檢出膿腫和準確測量贅生物的大小。超聲心動圖TTE診斷IE的敏感性為40%~63%，TEE為989超聲心動圖TTE/TEE結果陰性不能完全排除IE，因為在有嚴重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）、贅生物很小（<2mm）、贅生物已脫落或未形成贅生物者中，超聲不易或不能檢出贅生物。超聲心動圖也可能誤診IE，因為有多種疾病可顯示類似贅生物的圖像，如風濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統性紅斑狼瘡患者的利-薩病變（Libman-Sackslesions，一種非細菌性心內膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等。此外，如何診斷局限于心腔內器械表面的IE以及如何早期準確檢出小型膿腫，也是較棘手的難題。超聲心動圖TTE/TEE結果陰性不能完全排除IE，因90鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風濕熱、系統性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內感染、結核病等鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、91系統性紅斑狼瘡急性風濕熱系統性紅斑狼瘡急性風濕熱92感染性心內膜炎–

治療藥物治療（抗菌素治療的原則：高血藥濃度；靜脈給藥；長療程；首選殺菌抗菌素；聯合用藥；早期治療。）手術治療感染性心內膜炎–治療藥物治療（抗菌素治療的原則：高血藥濃93抗感染治療IE患者自身抵抗能力極弱，戰勝疾病主要依靠有效的抗菌藥物。抗感染治療的總體原則應首先選擇殺菌抗生素。抗菌素應用病程要足夠長，一般為4～6周，如血培養持續陽性,有并發癥者療程可延長至8周以上。通常維持的抗生素血清濃度應在殺菌水平的8倍以上。以血培養和藥敏結果指導選用抗生素，如結果未報或不能確定致病菌時可行經驗給藥。一般情況下選用青霉索、氨芐西林、頭孢曲松或萬古霉素，并常合用1種氨基糖甙類抗生素。抗感染治療IE患者自身抵抗能力極弱，戰勝疾病主要依靠有效的抗94抗感染治療對于細菌培養陰性的早期左心人工瓣膜心內膜炎（PVE），應至少選用萬古霉素和慶大霉素，晚期PVE應加用頭孢曲松來對抗HACEK群『HACEK群細菌包括嗜泡沫嗜血桿菌（H）、放線共生放線桿菌（A）、人心桿菌(C)、侵襲埃肯菌(E)和金氏桿菌（K）』抗感染治療對于細菌培養陰性的早期左心人工瓣膜心內膜炎（PVE95HACEK群細菌HACEK菌群系人類口腔、呼吸道、生殖道的正常菌群，在一定的條件下可引起嚴重感染，主要是引起細菌性心內膜炎、菌血癥和混合細菌性傷口感染。HACEK是由5個英文單詞的字頭組成，H代表嗜血桿菌屬(Haemophilus)，A代表放線桿菌屬(Actinobacillus)，C代表心桿菌屬(Cardiobacterium)，E代表艾肯菌屬(Eikenella)，K代表金氏菌屬(Kingella)。其共同特征為生長緩慢，需48～72h才見菌落，在血培養中常需數日～2周，且生長需要CO2，故應培養于燭缸或CO2培養箱中。只有營養豐富的培養基才能支持其生長，如巧克力血平板等。HACEK群細菌HACEK菌群系人類口腔、呼吸道、生殖道的正96抗生素劑量與療程抗生素劑量應考慮贅生物大小以及抗生素的最低抑菌濃度（MIC），一般應達到最大非中毒血濃度。PVE的贅生物一般較自體瓣膜心內膜炎（NVE）者為大，抗生素療程應長于自體瓣膜心內膜炎。由凝固酶陰性葡萄球菌導致的PVE中，由于病原微生物與人工瓣膜之間存在著復雜的相互作用，使得抗生素殺菌過程變得極為困難。應用包括利福平在內的三聯療法，將萬古霉素和利福平聯合應用至少6周，并在該療程的最初2周輔以慶大霉素協同治療。抗生素劑量與療程抗生素劑量應考慮贅生物大小以及抗生素的最低抑97治愈標準應用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復正常自覺癥狀改善和消失脾縮小紅細胞、血紅蛋白上升尿常規轉陰停藥后第1、2、6周作血培養陰性治愈標準應用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復正常98復發與再感染復發，首次發病后＜6個月由同一微生物（經血培養證實）引起IE再次發作；再感染，不同微生物引起的感染，或首次發病后＞6個月由同一微生物引起IE再次發作。復發與再感染復發，首次發病后＜6個月由同一微生物（經血培養證99預防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實踐均倡導通過預防性使用抗生素來預防IE，這種觀點在20世紀早期基于觀察性研究得出。理論依據是醫學操作過程中會發生一過性菌血癥，后者可引發IE，特別是對于有易患因素的患者。另外，預防性使用抗生素能通過減少或避免菌血癥或通過改變細菌的特性，使之不易附著于內皮表面，從而預防IE。但是上述預防策略的有效性從未在臨床試驗中得到證實，因此不符合循證醫學的要求。預防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實踐均倡導通過預防性使用100預防性使用抗生素的有效性缺乏科學證據①沒有任何研究顯示，在任何一種醫學操作后，減少菌血癥的持續時間或頻度能減少操作相關IE的危險；②沒有足夠的病例-對照研究表明，預防性使用抗生素確有必要，即使嚴格遵循常規預防性使用建議，也對社區IE患者總數影響不大；③抗生素預防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機、對照臨床試驗的評價。預防性使用抗生素的有效性缺乏科學證據①沒有任何研究顯示，在任101預防性使用抗生素策略2009版指南認為，預防IE的最有效措施是良好的口腔衛生習慣和定期的牙科檢查，在任何靜脈導管插入或其他有創性操作過程中都必須嚴格無菌操作。預防性使用抗生素預防IE應較以往減少，僅限于最高危患者。預防性使用抗生素策略2009版指南認為，預防IE的最有效措施102最高危患者人工瓣膜及瓣膜修復采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心臟病高危患者僅在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預防：涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術或需要口腔黏膜穿孔的手術。最高危患者人工瓣膜及瓣膜修復采用人工材料的患者103關于阿司匹林由加拿大１８個中心和美國１個中心共同參與進行的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的研究表明，對已經接受抗生素治療的感染性心內膜炎患者，給予阿司匹林治療（３２５ｍｇ／天），并不能降低栓塞事件發生率，反而會有增加出血的傾向。（ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ２００３，４２：７７５）關于阿司匹林由加拿大１８個中心和美國１個中心共同參與進行的一104關于抗凝治療除非發生大塊肺梗死，應禁忌應用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險如有華法林應用指證（已置換機械瓣），調整INR在2.5～3.5出現中樞神經癥狀盡量不用抗凝劑如必須抗凝治療，避免肌肉注射關于抗凝治療除非發生大塊肺梗死，應禁忌應用肝素抗凝，因可增加105手術治療對于抗生素治療預期療效不佳的高危患者，應考慮早期手術干預。約半數IE患者須接受手術治療。早期手術旨在通過切除感染物、引流膿腫和修復受損組織，避免心衰進行性惡化和不可逆性結構破壞，預防栓塞事件。但在疾病活動期進行手術的風險很大，因此須掌握適應證，盡早請心外科醫師會診，為患者確定最佳治療方案。手術治療對于抗生素治療預期療效不佳的高危患者，應考慮早期手術106手術治療IE患者早期手術的三大適應證是心衰、感染不能控制、預防栓塞。早期手術按其實施的時間可分為急診（24小時內）、次急診（幾天內）和擇期手術（抗生素治療1～2周后）。術后繼續抗感染治療，一般根據血培養情況，聯合應用大量有效抗生素4～6周，以防止復發。手術治療IE患者早期手術的三大適應證是心衰、感染不能控制、預107自身瓣膜心內膜炎手術適應證主要適應證由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭抗生素治療后的持續敗血癥再發栓塞自身瓣膜心內膜炎手術適應證主要適應證108自身瓣膜心內膜炎手術適應證次要適應證心內膿腫或竇道形成Valsalva竇瘤破裂抗生素治療后仍病原不明真菌性心內膜炎伴有心衰的左側急性金葡菌感染的IE血培養陰性，足夠抗生素治療，持續發熱10天以上的再發自身瓣膜心內