脊髓疾病

DiseasesoftheSpinalCord一、脊髓解剖（一）、外部結(jié)構(gòu)脊髓是腦干向下的延續(xù)，位于椎管內(nèi)，上端在枕骨大孔水平與延髓相連，下端至L1下緣形成脊髓圓錐，全長42~45cm。脊髓自上而下共有31對脊神經(jīng)：頸段C8對胸段T12對腰段L5對骶段S5對尾神經(jīng)1對脊髓節(jié)段與脊柱的關系脊髓被分成31個節(jié)段，長度相當于椎管的2/3。脊髓各節(jié)段位置較相應的脊椎高。頸髓：高于相應頸椎1節(jié)椎體上、中胸髓：高于相應胸椎2節(jié)椎體下胸髓：高于相應胸椎3節(jié)椎體腰髓：相當于胸10~12水平骶髓：相當于胸12和腰1水平脊髓的被膜硬脊膜：致密的結(jié)締組織，厚而堅韌在S2水平形成盲端。蛛網(wǎng)膜：半透明，疏松的膠原纖維硬脊膜與軟脊膜之間。軟脊膜：富有血管最內(nèi)層緊貼脊髓表面。硬膜外腔：

硬脊膜外面與脊椎骨膜之間的間隙,其中有靜脈叢與脂肪組織硬膜下腔：

蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間，其間無特殊結(jié)構(gòu)蛛網(wǎng)膜下腔：

蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間，與腦內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，其間充滿腦脊液軟脊膜蛛網(wǎng)膜硬脊膜（二）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)：

1.灰質(zhì)：神經(jīng)細胞核團+部分膠質(zhì)細胞前角、后角、側(cè)角前角：下運動神經(jīng)元（支配同側(cè)肌肉）后角：痛覺、溫覺、部分觸覺第Ⅱ級感覺神經(jīng)元（傳遞感覺沖動）

側(cè)角：自主神經(jīng)細胞

C8~L2：交感神經(jīng)細胞-調(diào)節(jié)內(nèi)臟、腺體功能

C8~T1：脊髓交感中樞-支配同側(cè)瞳孔擴大肌、瞼板肌、眼眶肌-支配同側(cè)面部血管和汗腺

S2~S4：脊髓副交感中樞-支配膀胱、直腸、性腺功能2.白質(zhì)：上行傳導束（感覺）+下行傳導束（運動）前索、側(cè)索、后索前索：

脊髓丘腦前束

皮質(zhì)脊髓前束側(cè)索：皮質(zhì)脊髓側(cè)束、脊髓丘腦側(cè)束、脊髓小腦前后束后索：薄束、楔束薄束（T4以下）:

傳遞同側(cè)下半身的深感覺、精細觸覺楔束（T4以上）：

傳遞同側(cè)上半身的深感覺、精細觸覺3）傳導束排列順序側(cè)索：（皮質(zhì)脊髓側(cè)束、脊髓丘腦側(cè)束）外內(nèi):SLTC后索：（薄束、楔束）內(nèi)外:SLTC

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臨床定位意義髓外病變:

從下上發(fā)展髓內(nèi)病變:從上下發(fā)展（2）脊髓后動脈：

起源于同側(cè)椎動脈的顱內(nèi)部分，左右各一根，沿脊髓全長后外側(cè)溝下行，其分支供應脊髓橫斷面的后1/3區(qū)域。脊髓后動脈并未形成一條完整連續(xù)的縱行血管，略呈網(wǎng)狀，分支間吻合較好，故極少發(fā)生供血障礙。（3）根動脈：椎動脈、甲狀腺下動脈、肋間動脈、腰動脈、髂腰動脈和骶外動脈等分支沿脊神經(jīng)根進入椎管，統(tǒng)稱為根動脈。它們進入椎間孔后分為前后兩股，即根前動脈與根后動脈，分別與脊髓前動脈與脊髓后動脈吻合，構(gòu)成圍繞脊髓的冠狀動脈環(huán)。該環(huán)發(fā)出的分支為脊髓表面結(jié)構(gòu)及脊髓實質(zhì)外周部分供血。大多數(shù)根動脈較細小，但C6、T9、L2三處的根動脈較粗大。由于根動脈補充血供，使脊髓動脈血流十分豐富，不易發(fā)生缺血。在脊髓的主要動脈（脊前、脊后動脈）發(fā)生缺血時，循環(huán)最不充足的節(jié)段常在相鄰的兩條根動脈分布區(qū)交界處，即T4、L1最易發(fā)生供血不足的現(xiàn)象。脊髓的靜脈脊髓的靜脈回流經(jīng)根前靜脈、根后靜脈引流至椎靜脈叢，后者向上與延髓靜脈相通，在胸段與胸腔內(nèi)奇靜脈及上腔靜脈相通，在腹部與下腔靜脈、門靜脈及盆腔靜脈多處相通。椎靜脈叢內(nèi)壓力很低，沒有靜脈瓣膜，血流方向常隨胸、腹腔壓力變化（如舉重、咳嗽、排便等）而改變，易使感染及惡性腫瘤由此轉(zhuǎn)移入顱。二、脊髓損害的臨床表現(xiàn)

（一）、不完全性脊髓損害

1.灰質(zhì)（GrayMatter）

前角損害：表現(xiàn)同側(cè)節(jié)段性下運動神經(jīng)元癱瘓

（肌肉癱瘓、萎縮，肌張力顯著減低或喪失，腱反射消失）—肌萎縮側(cè)索硬化、脊髓灰質(zhì)炎

后角損害：表現(xiàn)同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙

（痛、溫覺缺失，觸覺保留）—脊髓空洞癥、脊髓出血、髓內(nèi)腫瘤2.白質(zhì)（WhiteMatter）

前索損害：病灶對側(cè)水平以下粗觸覺障礙。刺激性病變出現(xiàn)病灶對側(cè)水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴感覺過敏。后索損害：振動覺、位置覺障礙，感覺性共濟失調(diào)，識別性觸覺障礙（不能辨別在皮膚書寫的字或幾何圖形）。刺激性病變出現(xiàn)相應支配區(qū)的電擊樣劇痛。側(cè)索損害：病變對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱。3.脊髓半側(cè)損害—脊髓半切綜合征（Brown-Sequardsyndrome）

受累平面以下同側(cè)上運動神經(jīng)元癱、深感覺障礙及血管舒縮功能障礙

對側(cè)痛溫覺障礙

雙側(cè)觸覺保留

—多見于慢性髓外壓迫由于后角細胞發(fā)出纖維先在同側(cè)上升2~3個節(jié)段后再經(jīng)灰質(zhì)前連合交叉至對側(cè)組成脊髓丘腦束，故產(chǎn)生對側(cè)傳導束型感覺障礙平面較脊髓受損節(jié)段水平低。脊髓休克（spinalshock）：急性期表現(xiàn)為損害平面以下遲緩性癱瘓、肌張力低下、腱反射消失、病理征不能引出尿潴留（無張力性神經(jīng)源性膀胱）2~6周后（休克期后）中樞性癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性反射性排尿（反射性神經(jīng)源性膀胱）脊髓各節(jié)段橫貫性損害臨床表現(xiàn)

（1）高頸段（C1~C4）：損害平面以下各種感覺缺失、四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓、括約肌功能障礙、四肢軀干多無汗、伴有枕或后頸部疼痛，咳嗽、轉(zhuǎn)頸時加重，可有該區(qū)感覺喪失。C3~C5損害：出現(xiàn)膈肌癱瘓、腹式呼吸減弱或消失三叉神經(jīng)脊束核受損：出現(xiàn)同側(cè)面部外側(cè)痛溫覺喪失副神經(jīng)核受累：出現(xiàn)同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓，引起轉(zhuǎn)頸和聳肩無力及肌萎縮（2）頸膨大（C5~T2）：雙上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓、雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓、病變平面以下各種感覺缺失、肩部及上肢可有放射性根痛、括約肌障礙，C8~T1側(cè)角受損時可見Horner征，表現(xiàn)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼裂變小及面部出汗減少。上肢腱反射改變有助于病變節(jié)段的定位，如：肱二頭肌反射減弱或消失而肱三頭肌反射亢進，提示病變在C5或C6、肱二頭肌反射正常而肱三頭肌反射減弱或消失，提示病變在C7。（3）胸髓（T3~T12）：雙上肢正常、雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓（截癱）、病變平面以下各種感覺缺失、尿便障礙，出汗異常、伴相應胸腹部根痛或束帶感、T4、5節(jié)段是血供薄弱區(qū)和易發(fā)病部位。（4）腰膨大（L1~S2）：雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓、雙下肢及會陰部各種感覺喪失、尿便障礙、損害平面在：L2-4時膝反射消失，

S1-2時踝反射消失，

S1-3受損出現(xiàn)陽痿，腰膨大：上段受損時神經(jīng)根痛區(qū)在腹股溝或下背部，

下段受損時根痛表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。（5）脊髓圓錐（S3~5和尾節(jié)）：不出現(xiàn)下肢癱瘓及錐體束征、肛門周圍及會陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布、髓內(nèi)病變