肛腸手術的圍術期管理孫永濤

山東省千佛山醫院麻醉科

外科手術在近一個世紀以來得以突飛猛進地發展,新的檢查手段和醫療設備幾乎讓手術沒有任何禁區，甚至我們還可以借助達芬奇機器人來替代醫生完成手術；外科醫生得以在手術臺上從容不迫地進行各種操作,病人得以平穩度過手術最危險的階段;正是因為麻醉醫生的保駕護航。“手術有大小，麻醉無大小”1、病人方面的風險因素包括病情的嚴重性以及病人對麻醉和手術的耐受能力，有人認為預測術后發病率、死亡率的危險因素一般按序為：①ASA分級＞3；②心衰；③心臟危險因素計分高；④有肺疾患；⑤X線肯定肺有異常；⑥心電圖異常。風險因素如病人系老年人，其圍術期危險因素包括：并存三種以上疾病，ASAⅢ級以上或急癥，6個月內有心肌梗死或腦卒中史、手術時間長（＞2h），失血量預計超過1000ml。

2、手術方面的風險因素（主要是手術的復雜性和創傷程度）包括：生命重要器官的手術、急癥手術、估計失血量大的手術、對生理功能干擾劇烈的手術、新開展的復雜手術、臨時改變術式等。3、麻醉方面的風險因素（除麻醉藥的治療系數僅3～4，說明應用麻醉藥即具有高風險外）包括：麻醉前評估失誤、臨時改變麻醉方式、急癥手術的麻醉、麻醉者缺乏相應的經驗和技術水平。缺乏必須的設備運轉和藥品供應等的可靠保障。血、尿、便常規出、凝血時間生化（肝、腎功能）心電圖肝炎、HIV、TP胸片常規檢查

胃腸道：手術麻醉前建議禁食時間

術前準備的要點成人與小兒手術麻醉前禁食指南（2014）哪一類患者有較高的誤吸危險？

急診剖宮產孕婦是多種危險因素并存的典型范例

上消化道出血急診手術

意識障礙或近期使用阿片類藥物

高危患者

不同程度的消化道梗阻

術前進食固體食物

術前評估哪些情況最容易導致麻醉方案的改變？

麻醉計劃中，20%發生改變

胃返流

胰島素依賴型糖尿病

哮喘

懷疑呼吸道不暢

對Hb的要求成人

不宜低于80g/L＜3月的嬰兒宜＞100g/L＞3月的嬰兒不低于90g/L高齡、冠心病患者大于100g/L對于Hb含量過高者，應分析原因予以放血或（和）血液稀釋以改善微循環和避免梗死Hct保持在30%~35%較有利于氧的釋放如何評估凝血狀態？最低要求是什么？

既往史最重要

麻醉醫師應常規詢問有無異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術有無異常出血。

有任何陽性發現，均應進一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數量減少

瘀斑常提示血小板功能或數量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統異常。

嚴重、致命性出血史，特別是自發性皮下血腫或關節腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發出血，也提示凝血障礙

擇期手術患者可接受的最低紅細胞比容是多少？冠狀動脈疾病或創傷及潛在多器官功能衰竭

Hct最低為24%

Hct應大于35%

ASAI-II級的患者

有系統性疾病但代償良好（ASAIII級）

允許Hct降至18%

哪些患者需肺功能（PFT）檢查？

因為PFT的敏感性相對較低且價格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規檢查。多數情況，病史、聽診和胸片對制定麻醉計劃已經足夠。嚴重阻塞性肺病，有肺部疾病但須行上腹部手術或其他時間長、范圍廣的手術的患者行PET可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸或調整術式。術前戒煙有哪些益處或不利？多長時間有效？患者痰量增加！氣道高反應性！增加動脈栓塞的風險！吸煙產生的CO降低氧供！尼古丁加快心率并導致外周血管收縮！停止吸煙12-24小時，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術后呼吸系統并發癥才顯著降低。術后肺部并發癥是圍手術期死亡的第二大原因危險因素有：肺功能損害程度慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手術者PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg吸煙史哮喘史支氣管肺部并發癥傳導阻滯右束支傳導阻滯，多屬良性一般無彌漫性心肌病變左束支傳導阻滯，一般多提示有彌漫性心肌損害，但一般麻醉中并不因此而產生血流動力學紊亂。特別是左后分支阻滯，提示病情較重。雙分支阻滯，可能出現三分支阻滯或發展成完全性AVB，宜進行心臟起搏準備，而不能單純依靠藥物房室傳導阻滯（AVB）Ⅰ°-AVB一般不增加麻醉方面的困難Ⅱ°-AVB-1（莫氏Ⅰ型），多見，較少引起癥狀Ⅱ°-AVB-2（莫氏Ⅱ型）幾乎均屬器質性病變，易引起血流動力學紊亂和阿斯綜合征。宜防止其轉變成更嚴重的心率失常。對于莫氏Ⅱ型和心率＜50bpm的莫氏Ⅰ型，宜有心臟起搏準備。Ⅲ°-AVB考慮安裝起搏器或做好心臟起搏準備。相關術前準備：心血管系統之心律失常相關術前準備：心血管系統之心肌缺血心梗傳統觀點6個月以上；最新觀點是30天以內最高危，30天以上根據具體情況而定（病人表現、運動耐量、手術緩急）不穩定型心絞痛，近期有發作，ECG有心肌缺血表現，危險大心臟明顯擴大、心胸比＞0.7病人，視作高危病人左心肥厚與術后死亡率之間無明顯關系肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻。心肌缺血）危險性大.心絞痛心臟擴大相關術前準備：心血管系統之心衰對近期（2個月內）有充血性心力衰竭以及正處于心力衰竭中的病人，不宜行擇期手術。急診手術當屬例外，有的急診手術本身就是為了改善心衰而進行的，例如對心衰的妊高癥患者實施剖腹產手術此外，應當注意有些病人為了增加體能服用麻黃屬藥物，此類藥物有麻黃堿樣交感興奮作用，易致心律失常、心肌梗死、和腦卒中，術前至少需停藥24小時。相關術前準備：心血管系統之高血壓對高血壓病人應對其病期、發展情況、目前高血壓程度，有無臟器受累及其嚴重程度，并存疾病以及治療情況作出評估，以進行術前準備。對需藥物治療的高血壓病人術前均應將血壓控制在適當水平，擇期性手術一般均應在高血壓得到控制后施行對多年的高血壓，應緩慢平衡降壓，不要求很快降至正常。高血壓可作為延期手術的唯一指征嗎？

圍術期高血壓的風險應在24至48小時內逐漸降低血壓（通常是給與口服降壓藥）。降壓治療的目的是通過平均動脈血壓的降低來預防靶器官的損害。未經治療或者血壓控制不好的高血壓病人，在圍術期極易出現血流動力學的不穩定，其中包括血壓升高和血壓下降。Charleson及其同事報道，高血壓和伴有糖尿病的高危人群進行非心臟性擇期手術時，那些平均動脈壓1h內下降等于或超過20mmHg、下降等于或超過20mmHg大于1h和血壓升高等于或超過20mmHg大于15分鐘的病人，其出現心血管并發癥的風險性最大。喉鏡檢查和氣管插管，能夠使血壓正常的病人血壓升高30mmHg,而對于高血壓患者，血壓則可能升高90mmHg。術中伴隨著麻醉出現的全身血管舒張、血壓下降，往往會給高血壓患者帶來更嚴重的后果。因為，高血壓病人冠狀動脈的儲備能力已經下降，而心肌氧供高度依賴冠狀動脈的灌注壓，所以，當血壓低于心肌自動調節范圍時，容易發生心肌缺血。多項研究已經證明，術中心肌缺血與術后缺血性心臟不利事件（如不穩定型心絞痛，非致命性心肌梗塞，心源性死亡）有很強的關聯性相關術前準備：肝1、手術比麻醉對肝、腎功能的影響更大，一般情況下，肝功能異常雖增加麻醉難度，要求麻醉前加強對肝功能的維護和改善，但尚不致使麻醉和手術成為禁忌。重度肝功能不全者則危險性極高，不宜行任何擇期性手術，肝病急性期除急癥外禁忌手術，此類病人在急癥手術亦極易在術中、術后出現嚴重并發癥。2、凡有肝實質病變、黃疸的病例，術中、術后都有可能出現凝血機制障礙，可發生DIC或原發性纖溶。阻塞性黃疸病人還可影響腸道屏障功能，應加強術前準備和圍術期處理。黃疸病人迷走神經張力增強，應注意預防膽心反射。黃疸病人術后也較易出現急性腎功能衰竭，應采取適當的預防措施。3、肝功能不全時對藥物的降解或消除速率減慢，可造成嚴重后果，應酌減相應藥物劑量。血漿白蛋白水平低下時，藥物的活性部分增多，應斟酌藥物劑量，警惕藥物逾量或高敏反應。

至于藥物對肝功能的影響，現知目前常用的麻醉藥物一般都不致引起肝臟器質性損害或長期的肝功能異常。影響圍術期腎功能的危險因素包括：1、術前腎功能儲備降低（如并存糖尿病、高血壓、肝功能不全、嚴重創傷、大量使用某種抗生素等）2、手術的相關因素（如需夾閉主動脈的手術、體外循環、長時間手術、大量失血等）。3、麻醉手術中的腎損害因素（如低血壓、腎血管收縮藥的較長時間應用等）

相關術前準備：腎4、對慢性腎病病人應對其并存疾病予以適當治療，根據目前對腎病治療情況、其體液情況、血漿蛋白狀態予以調整或糾正、術中宜保持適當尿量。5、對慢性腎功能衰竭和急性腎病病人原則上忌施擇期手術，如配合進行血液凈化措施（如血液透析）則慢性腎衰可不再成為擇期手術的禁忌。6、對腎功能低下、衰竭或無尿的病人，麻醉藥、鎮痛藥、鎮靜安定藥以及肌松藥的種類、劑量都需認真考慮。7、對合并感染者應避免抗生素的腎毒性作用。8、對無尿者應分析原因，避免造成醫源性腎衰。關于“腦血管意外”后多久能手術？國內麻醉學專著沒有明確答案摩根麻醉學：腦血管意外后，病人腦血流自身調節功能受損，腦灌注與血壓的相關性不確定，4~6W后才恢復；因此，擇期手術應在發病后4~6W后手術，而急診另當別論。女性月經期為什么需延期手術？

LessLessMore

經期婦女常有纖溶亢進，可能會繼發術中或術后出血過多。

經期婦女由于激素水平低下，其應激與抗病能力均下降，可能增加術后感染率。女性激素的急劇變化可能導致經期婦女自主神經功能的調節作用失常，不利于循環系統功能保持穩定。出血感染循環也有反對觀點！國外沒有這規定！但我國教材上有此規定！血鉀[K+]

低血鉀患者的麻醉與手術指征能放嗎？

低血鉀和鉀缺乏是兩個不同的概念，低血鉀完全可以在機體鉀總量不缺乏的情況下表現出來。

值得提醒的是，急性血鉀降低（小于3.0mmol/L），并伴發心臟并發癥危險因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強心甙）的患者應延期手術，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應進行補鉀。

糖尿病人容易發生心腎功能不全、關節活動受限、傷口愈合延遲和神經血管病變等。糖尿病急性并發癥：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷外周神經病變，可能影響到區域麻醉的選擇，可能增加外周神經病變。自主神經病變，易導致誤吸及循環不穩定性。術前有心臟自主神經病變的病人（體位性低血壓和休息時心動過緩）麻醉中可能突發心動過緩和低血壓，且對阿托品和麻黃素治療無效（應備腎上腺素靜注）。關節活動度可能對使用直接喉鏡產生影響、影響插管及導致困難氣道的可能。糖尿病患者術前準備推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖和隨機血糖≤10.0mmol/L。禁食期間血糖≤10.0mmol/L。術中和術后血糖控制在7.8mmol/L~10.0mmol/L較為合適。在PACU過渡期間血糖達到4.0mmol/L~12.0mmol/L范圍可轉回病房。不建議過于嚴格的血糖控制圍術期血糖管理專家共識（2014）長期血糖控制良好，應激性血糖升高的患者可以行擇期手術。血糖長期控制欠佳的患者，應當根據傷口愈合不良和傷口感染等潛在風險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發癥，綜合評估，選擇最佳手術時機。糖化血紅蛋白水平>8.5%者建議考慮推遲擇期手術。術前空腹血糖≤10mmol/L，隨機或餐后2小時≤12mmol/L為宜。尿糖≤++，尿酮體（-）圍術期血糖管理專家共識（2014）肺-胸順應性和肺泡通氣量降低，肺活量、深吸氣量和功能殘氣量減少，肺泡通氣/血流比值失調，麻醉后易并發肺部感染和肺不張等肥胖者血容量和CO都增加，左心室容量負荷增加，又常伴高血壓、冠心病、糖尿病肝細胞脂肪浸潤等需認真予以對待過度肥胖者，常合并有困難氣道過大的體重→機體代謝需求增加→心排量增加（CO）低氧血癥/高碳酸血癥→肺血管收縮→慢性肺動脈高壓→右心衰脂肪代謝活性增加＋肌肉負荷的增加→氧耗增加和二氧化碳產生增加胃食道返流和疝脫落的危險性增加，腹內壓增加→誤吸的發生率顯著上升分布容積增加→清除半衰期延長麻醉醫生怕胖子！肥胖對生理有明顯影響

什么時候需要