股骨干骨折的護理查房股骨干骨折的護理查房1護理查房目的掌握股骨干骨折的圍手術期護理熟悉股骨干骨折的臨床表現、治療了解股骨股骨干骨折的概念、病因、分類護理查房目的掌握股骨干骨折的圍手術期護理2股骨干骨折指股骨粗隆下2~3cm至股骨髁上2~3cm的骨折，約占全身骨折的6%[1]特點：多發生于20~40歲的青壯年，其次為10歲以下的兒童[2]肌肉：伸肌群、屈肌群、內收肌群[1]王民潔,呂建軍.股骨干骨折術后鎖定鋼板斷裂6例原因分析[J].中國誤診學雜志,2010,10(34):8523.[2]楊誼.股骨干骨折的圍手術期護理[J].臨床護理，202X,10（20）：604-605.概念股骨干骨折指股骨粗隆下2~3cm至股骨髁上2~3cm的3病因直接暴力可引起股骨橫斷或粉碎性骨折，故骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也較嚴重[3-4]間接暴力可引起股骨的斜形或螺旋骨折如高處墜落，旋轉性暴力所引起的骨折多見于兒童[3-4]病理性骨折直接暴力其它間接暴力[3]王培霞.骨科實用護理手冊[M].上海:第二軍醫大學出版社,2010.[4]孫艷，易祖玲.2010.骨科護理.第1版.北京：人民軍醫出版社病因直接暴力可引起股骨橫斷或粉碎性骨折，故骨折斷端移位明顯，4分型按骨折部位按骨折粉碎程度分型按骨折部位5疾病特點

成人股骨干常見斜形、螺旋形或青枝骨折，骨折后，內出血可達500-1000ml，下段骨折易損傷動、靜脈和神經。骨折發生的部位以股骨干中下1/3交界處為最多，上1/3或下1/3次之。1兒童的股骨干骨折大多為不全骨折或青枝骨折2疾病特點

成人股骨干常見斜形、螺旋形或青枝骨折，骨折后，內出6臨床表現局部腫脹、疼痛、瘀斑、髖膝活動受限下肢外旋、短縮、成角畸形創傷性休克、脂肪栓塞、擠壓綜合征……▼▼▼臨床表現局部腫脹、疼痛、瘀斑、髖膝活動受限下肢外旋、短縮、成7外傷史臨床表現X線片（可確診）專科體檢：避免漏診診斷外傷史診斷8治療原則：目的恢復肢體的力線和長度，盡量微創處理，保護骨膜，采取生物學固定和早期進行康復治療原則：目的恢復肢體的力線和長度，盡量微創處理，保護骨膜，9非手術治療小夾板、石膏、支具固定法垂直懸吊皮牽引法水平皮牽引法骨牽引法適用于無移位或移位較小的新生兒產傷所致骨折，用小夾板或紙板固定2-3周，有移位者可稍行牽引適用于3-5歲以內兒童。將兩下肢用膠布粘貼皮膚向上懸吊牽引，重量約1-2公斤，要保持臀部離開床面，利用體重作對抗牽引適用于5-8歲兒童及老年人。膝下放軟枕使膝部屈曲，下肢行皮膚牽引，患肢與牽引力在同一軸線上適用于8-12兒童股骨干骨折。在脛骨結節下2-3橫指處穿針，直接用牽引復位（重量為體重1/7），復位后改為維持重量非手術小夾板、石膏、支具固定法垂直懸吊皮牽引法水平皮牽引法骨10手術治療同一肢體或其他部位有多處骨折非手術療法失敗老年人的骨折,不宜長期臥床者合并神經血管損傷無污染或污染很輕的開放性骨折骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合手術指針手術治療同一肢體或其他部非手術療法失敗老年人的骨折,不宜長11股骨干骨折內固定選擇，取決于骨折部位及類型如為狹窄部、橫行或短斜面穩定性骨折，可首選梅花髓內針內固定；而狹窄粉碎、多段骨折，或股骨上1/3及中下1/3的不穩定骨折，應首選交鎖釘及髓內擴張自鎖釘固定[5]鋼板固定不損傷骨垢適用于兒童骨折以及不適合髓內針固定的患者（缺損、移位明顯者），必要時需植骨[5]對于大面積污染的骨折，亦可首選外固定器固定，待傷口覆蓋后（2周），將外固定變成髓內釘固定[5]手術原則[5]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社,2001.9,374,688.股骨干骨折內固定選擇，取決于骨折部位及類型手術原則[5]胥少12手術方法鋼板螺釘內固定髓內針內固定骨折外固定支架固定手術方法鋼板螺釘內固定髓內針內固定骨折外固定支架固定13

病史匯報

病史匯報14床號：運動創傷與關節鏡病區—28床姓名：費敏性別：男年齡：18歲入院時間：202X年10月5日18:54主訴：車禍致右大腿腫痛畸形伴活動受限2小時入院診斷：右股骨干骨折股骨干骨折的護理查房課件15入院護理體檢：神志清楚，呼吸平穩，正常面容，自主體位，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，病程中無惡心嘔吐昏迷史T37.8°C,HR110次/分，R20次/分，BP135/79mmHg入院治療：脛骨結節牽引、抗炎、消腫、止痛、抑酸股骨干骨折的護理查房課件16患者于202X-10-13日在全麻下行右股骨干骨折切開復位內固定+右髂骨取骨植骨術，手術順利，術中輸懸浮紅細胞3U手術后安返病房，右大腿及右髂骨術區均無滲血，雙術區各置引流管一根，術中保留導尿通暢，患肢末梢血運正常切口引流管及導尿管于10-16日拔除，右大腿腫脹明顯，術后三天右大腿術區引流液約50ml，小便能自解，但較費力。術后予止痛、抗炎、消腫、抑酸對癥治療患者于202X-10-13日在全麻下行右股骨干骨折切開復位內17

輔助檢查

輔助檢查18X線檢查X線檢查19

血常規10-5WBC22.17×109中性粒細胞84.41%10-9WBC7.92×109中性粒細胞70.10%10-14WBC13.2×109中性粒細胞80.84%RBC3.27×1012Hb102g/L10-15WBC17.38×109中性粒細胞83.44%RBC3.44×1012Hb102g/LD-二聚體10-57.76ug/mL10-174.38ug/mLC-反應蛋白10-923.36mg/LFDP10-529.61ug/mL實驗室檢查10-5WBC中性粒細胞84.41%10-9WBC中性粒20護理問題

護理措施護理問題

21焦慮/恐懼舒適的改變軀體移動障礙自理缺陷疼痛體溫過高知識缺乏便秘有牽引無效的可能有肢體血液循環障礙的可能潛在并發癥——低血容量性休克、感染（切口、肺部、泌尿系感染）、下肢深靜脈血栓、引流管脫落、肌肉萎縮、關節僵硬、骨折不愈合、內固定斷裂

焦慮/恐懼22護理措施做好入院宣教，介紹疾病相關知識，關節鏡手術及康復的過程，為病人創造一個整潔舒適安靜的環境為病人緩解疼痛，減輕身體不適安慰幫助病人，建立良好的護患關系做好家屬思想工作，取得家屬的配合，積極照顧好病人，盡可能滿足患者各種合理需求患者恐懼、焦慮癥狀較入院時明顯減輕護理評價護理問題：焦慮、恐懼---與意外受傷及擔心愈合有關護理措施做好入院宣教，介紹疾病相關知識，關節鏡手術及康復的過23護理措施主動關心安慰，解決飲食起居問題按摩患肢，協助病人取舒適的體位保持床單位清潔平整護理問題：舒適改變---與骨折及肢體制動有關護理評價：患者舒適度增高護理措施主動關心安慰，解決飲食起居問題按摩患肢，協助病人取舒24護理措施主動關心安慰，解決飲食起居問題告知牽引治療及患肢制動的必要性滿足患者的身心兩方面的需求護理問題：軀體移動障礙---與骨折及肢體制動有關患者能在護士指導下進行床上主被動功能鍛煉護理評價護理措施主動關心安慰，解決飲食起居問題告知牽引治療及患肢制動25針對性的給予生活協助評估患者的生活自理能力加強功能鍛煉，促進康復護理問題：自理能力缺陷鼓勵做力所能及的事情———與活動受限有關護護理評價患者自理能力提高針對性的給予生活協助評估患者的生活自理能力加強功能鍛煉，促進26護理措施正確的疼痛評估，完善的疼痛宣教，多模式的鎮痛方法。觀察記錄疼痛性質、部位、程度，起始和持續時間，發作規律，伴隨癥狀及誘發因素。減輕或消除疼痛刺激：維持良好的姿勢與體位，各項護理操作時避免對傷處過度轉動。教會病人減輕和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要時使用鎮痛藥并觀察其療效和不良反應。病人的誘發因素消除，應用護理措施后疼痛減輕。護理問題：疼痛

---與股骨骨折，手術切口有關。疼痛評分最高7分護理評價護理措施護理問題：疼痛護理評價27護理措施觀察記錄發熱程度、熱型，起始和持續時間，發作規律，伴隨癥狀及誘發因素。給予物理降溫，如多飲水、冰敷、溫水擦浴，藥物降溫，使用賴氨匹林。觀察手術切口情況，必要時行血常規、血培養及血降鈣素原檢查。做好發熱的相關護理，如口腔護理、皮膚護理，進食清淡飲食、心理安慰。發熱的誘發因素消除，應用護理措施后體溫正常。護理問題：體溫過高

---與術前感冒、術后吸收熱有關。最高T39.1°護理評價護理措施護理問題：體溫過高護理評價28飲食指導：早期（1-2周）飲食以清淡為主，忌食酸辣、油膩食物中期（2-4周）飲食宜清補如骨頭湯、冬菇雞湯等后期（5周以上）加強鈣的補充，給予高蛋白高熱量和高鈣食品，如牛奶、雞肉、雞蛋、豆制品等護理問題：知識缺乏

---缺乏有關飲食、功能鍛煉的知識飲食指導：護理問題：知識缺乏29早期（1-7天）指導患者以臥床為主不負重，練習患肢股四頭肌的等長舒縮，同時練習踝關節背伸，避免足下垂中期（7-28天）指導患者進行膝關節伸展練習，遵醫囑進行膝關節的屈伸鍛煉和髖關節的各種運動鍛煉后期（4-6周）指導患者掌握正確的行走方法，逐漸過渡至部分負重行走患者及家屬掌握飲食及功能鍛煉的方法并能主動進行康復訓練功能鍛煉指導護理評價早期（1-7天）指導患者以臥床為主不負重，練習患肢股四頭肌的30便秘：指導合理膳食、環形按摩腹部、藥物有牽引無效的可能：觀察、調整、交班有肢體血液循環障礙的可能：顏色、溫度、感覺、運動、腫脹護理問題：便秘、有牽引無效的可能、有肢體血液循環障礙的可能便秘：指導合理膳食、環形按摩腹部、藥物有牽引無效的可能：觀察31原因：由于骨折端損傷周圍軟組織，使動脈分支很容易斷裂，造成大量的出血，可達1000ml，鋼板在治療骨折時失血較多表現：肢體高度腫脹，切口滲血明顯或引流量大，生命體征改變、面色蒼白或發紺、尿量減少或無尿

處理：維持有效循環血量，預防和糾正休克，快速建立靜脈通道，根據醫囑輸液、輸血；及時處理出血監測生命體征變化：觀察病人有無脈搏增快、皮膚濕冷、血壓下降等，發現異常及時報告保暖：注意室溫和軀體保暖，改善微循環潛在并發癥-低血容量性休克原因：由于骨折端損傷周圍軟組織，使動脈分支很容易斷裂，造成大32原因：開放損傷時，由于治療時間過晚，或清創不徹底往往發生局部感染，閉合骨折感染的原因雖多為醫源性表現：切口局部紅、腫、熱、痛，體溫升高，白細胞及中性粒細胞、血沉和C反應蛋白升高，X線片早期無明顯變化處理：保持敷料清潔干燥，及時換藥，注意無菌操作，保持引流通暢，加強病情觀察和抗感染治療，保持床單位清潔干燥，加強營養，增強抵抗力潛在并發癥-切口感染原因：開放損傷時，由于治療時間過晚，或清創不徹底往往發生局部33原因：創傷后長期臥床、疼痛及手術損傷。DVT評分12分表現：疼痛是DVT的主要癥狀，腫脹是其主要體征[5]處理：基礎預防-觀察患肢末梢血運，鼓勵患者多飲水，臥床期間定時更換體位，術后早期行主被動功能鍛煉，避免膝下墊枕使髖部過度屈曲，以免壓迫靜脈，保持大便通暢，創造無煙環境物理預防-COM機、足底靜脈泵、空氣壓力波藥物預防-低分子肝素鈉潛在并發癥-下肢深靜脈血栓[5]談曉芳，徐群，何斐英.下肢骨折術后并發急性深靜脈血栓形成的觀察與護理[J].中華護理雜志，202X,8（38）：618-620.原因：創傷后長期臥床、疼痛及手術損傷。DVT評分12分潛在并34創傷、手術操作對血運的破壞、內固定物影響等是造成股骨骨折骨愈合不良的主要原因，骨折不愈合發生率為2.5％-4.4％[6]肢體局部水腫持久存在，壓痛長期不消失，甚至反而突然加重。X線片上可顯示軟骨成骨的骨痂出現晚而且少，不能連續，骨折端的吸收更為明顯，間隙增寬，邊緣因吸收而模糊更換內固定是主要的治療方法潛在并發癥-骨折延遲愈合、不愈合[6]王振彥，程永帥，趙云磊.內固定治療股骨干骨折術后骨愈合不良原因探討[J].菏澤醫學專科學校學報，202X,25（1）：40-41..創傷、手術操作對血運的破壞、內固定物影響等是造成股骨骨折骨愈35鋼板固定治療髓內釘骨折不愈合后仍是一個比較有效的方法，鋼板在治療骨折不愈合時有失血較多，感染率較高，骨折不愈合治療成功率較更換髓內釘低等缺點，但明確鋼板治療骨折不愈合仍是一有效的方法[7-8]環形的外固定支架（Ilizarov形外固定架）在治療股骨干骨折中也有應用。主要用于感染不愈合病例中，而對非感染不愈合病例并不推薦[7-8]髓內釘治療股骨骨折不愈合時無需切開或只要有限切開即可，可以最大限度的保護骨周膜血液供應，為早期骨折愈合提供良好環境。髓內釘治療骨折不愈合的一個絕對禁忌癥是在初期骨折時伴隨著嚴重的軟組織損傷和骨髓炎。關于髓內釘治療的股骨干骨折不愈合病例中是否可行髓內釘更換來促進骨折愈合尚存在較大爭議[7-8]骨折不愈合治療[7]謝泰安.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折并發癥原因分析及處理對策[J].吉林醫學，202X,6（32）：3648-3649.[8]陳慶雄，蔣家正，李雄杰.鋼板與髓內釘固定治療股骨干骨折術后鋼板內固定失敗的效果比較[J].廣東醫學，202X，10（34）：3133-3135.鋼板固定治療髓內釘骨折不愈合后仍是一個比較有效的方法，鋼板在36原因：術前手術適應證把握不準、鋼板選擇不恰當；術中操作不規范和技巧不足；術后康復、功能鍛煉不科學是造成鋼板斷裂的三大主要原因，發生率為11％[9]患者大多為青年人，急于下地且活動量較大；多發于骨折固定術后3-6個月；鋼板折斷處多為骨折線處；國產鋼板斷裂比例較高；多為短斜行骨折，且多伴內側骨皮質缺損；再發骨折前，骨折端骨折線清晰，未愈合交鎖髓內釘能有效防止內固定斷裂，與普通髓內釘相比，交鎖髓內釘提供了更好的穩定性，能夠很好的克服骨折旋轉和短縮移位，特別適合粉碎性股骨干骨折潛在并發癥-內固定斷裂[9]謝泰安.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折并發癥原因分析及處理對策[J].吉林醫學，202X,6（32）：3648-3649.原因：術前手術適應證把握不準、鋼板選擇不恰當；術中操作不規范37健康教育健康教育38室內經常通風，保持空氣清新，經常到戶外活動多曬太陽，講究個人衛生，防止感冒合理膳食，保證營養，避免體重過度增加指導雙下肢肌肉和關節活動訓練及負重，逐漸增加訓練時間及強度，術后3個月根據復位情況患肢可逐漸負重，由雙拐杖→單拐杖→棄拐杖3個月內應平臥或半臥位為宜，不盤腿，不坐矮凳子，站立時患肢外展。6個月內患肢避免內收及內旋動作出院后1、3、6個月需復查X片，視病情決定負重及取出內固定時間室內經常通風，保持空氣清新，經常到戶外活動多曬太陽，講究個人39脂肪栓塞綜合征(FES)指骨折、骨折手術或軟組織損傷后骨髓內或其他組織的脂肪在血液中聚積，栓塞在肺、腦及皮膚等器官的血管中引起呼吸困難、進行性低氧血癥、神經系統功能障礙、皮膚黏膜及內臟出血為表現的臨床綜合征，發病急驟，發展迅速，若不及時救治，死亡率高，股骨干骨折發病率最高，達1%。多于術后24～72h發生[10-11]多處長管骨骨折合并休克的患者，休克可使傷處脂肪吸收增加，血液粘滯度增加易出現脂肪栓塞臨床表現：呼吸困難，頻率加快，伴不同程度的發紺、胸悶、血氧飽和度進行性下降；嗜睡、昏迷、大小便失禁；皮膚出血點；體溫升高；心率加快，血壓均正常。擴展學習-脂肪栓塞[10]蔚虹，王惠琴．f臨床骨科護理學[M]．北京：中國醫藥科學出版社，2007：150．[11]甘艷軍長管骨骨折術后急性脂肪栓塞的預見性護理[J].護士進行雜志，202X，8（27）：1487-1488.脂肪栓塞綜合征(FES)指骨折、骨折手術或軟組織損傷后骨髓40相關檢查：實驗室檢查Hb≤100g／L、PaO2≤60mmHg，血中、尿中出現脂肪滴。影像學檢查胸部X片早期無明顯改變，后期可出現雙肺對稱性“暴風雪樣”陰影CT及MRI示散在的肺部或腦部栓塞灶處理：嚴密的病情觀察：呼吸、意識、生命體征、SPO2、皮膚顏色體位：患肢抬高，避免搬動科學補液：嚴格控制出入液量，遵醫囑使用血管活性藥物保持呼吸道的通暢做好口腔護理、氣切護理及保留導尿的護理預防壓瘡：加強皮膚護理及肛周護理擴展學習-脂肪栓塞相關檢查：擴展學習-脂肪栓塞41擠壓綜合征(CS)是指四肢或軀干肌肉豐富部位長時間受到擠壓后，出現以肢體腫脹、壞死、高鉀血癥、肌紅蛋白尿以及急性腎損傷為特點的臨床綜合征。病死率高達40％一100％[12]病理生理：肌肉組織的直接損傷及缺血再灌注損傷，大量組織液外滲，有效循環血容量下降，可發生休克，加重腎臟等重要臟器的缺血擴展學習-擠壓綜合征[12]潘鑫，鄒圣強.擠壓綜合征研究進展[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志.202X，8（9）：764-766.擠壓綜合征(CS)是指四肢或軀干肌肉豐富部位長時間受到擠壓后42診斷：臨床病史，癥狀、體征及化驗檢查治療：強調現場急救，妥善處理受傷部位；補充循環容量，積極抗休克；防止繼發感染；盡早行筋膜間隙切開減壓術，清除壞死組織，必要時截肢；保護腎功能，堿化尿液，注意補堿量，避免堿中毒；積極處理水、電解質酸堿平衡紊亂；必要時行血透、腹透、高壓氧治療，注意營養支持。擴展學習-擠壓綜合征診斷：臨床病史，癥狀、體征及化驗檢查擴展學習-擠壓綜合征43謝謝聆聽謝謝聆聽44股骨干骨折的護理查房股骨干骨折的護理查房45護理查房目的掌握股骨干骨折的圍手術期護理熟悉股骨干骨折的臨床表現、治療了解股骨股骨干骨折的概念、病因、分類護理查房目的掌握股骨干骨折的圍手術期護理46股骨干骨折指股骨粗隆下2~3cm至股骨髁上2~3cm的骨折，約占全身骨折的6%[1]特點：多發生于20~40歲的青壯年，其次為10歲以下的兒童[2]肌肉：伸肌群、屈肌群、內收肌群[1]王民潔,呂建軍.股骨干骨折術后鎖定鋼板斷裂6例原因分析[J].中國誤診學雜志,2010,10(34):8523.[2]楊誼.股骨干骨折的圍手術期護理[J].臨床護理，202X,10（20）：604-605.概念股骨干骨折指股骨粗隆下2~3cm至股骨髁上2~3cm的47病因直接暴力可引起股骨橫斷或粉碎性骨折，故骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也較嚴重[3-4]間接暴力可引起股骨的斜形或螺旋骨折如高處墜落，旋轉性暴力所引起的骨折多見于兒童[3-4]病理性骨折直接暴力其它間接暴力[3]王培霞.骨科實用護理手冊[M].上海:第二軍醫大學出版社,2010.[4]孫艷，易祖玲.2010.骨科護理.第1版.北京：人民軍醫出版社病因直接暴力可引起股骨橫斷或粉碎性骨折，故骨折斷端移位明顯，48分型按骨折部位按骨折粉碎程度分型按骨折部位49疾病特點

成人股骨干常見斜形、螺旋形或青枝骨折，骨折后，內出血可達500-1000ml，下段骨折易損傷動、靜脈和神經。骨折發生的部位以股骨干中下1/3交界處為最多，上1/3或下1/3次之。1兒童的股骨干骨折大多為不全骨折或青枝骨折2疾病特點

成人股骨干常見斜形、螺旋形或青枝骨折，骨折后，內出50臨床表現局部腫脹、疼痛、瘀斑、髖膝活動受限下肢外旋、短縮、成角畸形創傷性休克、脂肪栓塞、擠壓綜合征……▼▼▼臨床表現局部腫脹、疼痛、瘀斑、髖膝活動受限下肢外旋、短縮、成51外傷史臨床表現X線片（可確診）專科體檢：避免漏診診斷外傷史診斷52治療原則：目的恢復肢體的力線和長度，盡量微創處理，保護骨膜，采取生物學固定和早期進行康復治療原則：目的恢復肢體的力線和長度，盡量微創處理，保護骨膜，53非手術治療小夾板、石膏、支具固定法垂直懸吊皮牽引法水平皮牽引法骨牽引法適用于無移位或移位較小的新生兒產傷所致骨折，用小夾板或紙板固定2-3周，有移位者可稍行牽引適用于3-5歲以內兒童。將兩下肢用膠布粘貼皮膚向上懸吊牽引，重量約1-2公斤，要保持臀部離開床面，利用體重作對抗牽引適用于5-8歲兒童及老年人。膝下放軟枕使膝部屈曲，下肢行皮膚牽引，患肢與牽引力在同一軸線上適用于8-12兒童股骨干骨折。在脛骨結節下2-3橫指處穿針，直接用牽引復位（重量為體重1/7），復位后改為維持重量非手術小夾板、石膏、支具固定法垂直懸吊皮牽引法水平皮牽引法骨54手術治療同一肢體或其他部位有多處骨折非手術療法失敗老年人的骨折,不宜長期臥床者合并神經血管損傷無污染或污染很輕的開放性骨折骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合手術指針手術治療同一肢體或其他部非手術療法失敗老年人的骨折,不宜長55股骨干骨折內固定選擇，取決于骨折部位及類型如為狹窄部、橫行或短斜面穩定性骨折，可首選梅花髓內針內固定；而狹窄粉碎、多段骨折，或股骨上1/3及中下1/3的不穩定骨折，應首選交鎖釘及髓內擴張自鎖釘固定[5]鋼板固定不損傷骨垢適用于兒童骨折以及不適合髓內針固定的患者（缺損、移位明顯者），必要時需植骨[5]對于大面積污染的骨折，亦可首選外固定器固定，待傷口覆蓋后（2周），將外固定變成髓內釘固定[5]手術原則[5]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社,2001.9,374,688.股骨干骨折內固定選擇，取決于骨折部位及類型手術原則[5]胥少56手術方法鋼板螺釘內固定髓內針內固定骨折外固定支架固定手術方法鋼板螺釘內固定髓內針內固定骨折外固定支架固定57

病史匯報

病史匯報58床號：運動創傷與關節鏡病區—28床姓名：費敏性別：男年齡：18歲入院時間：202X年10月5日18:54主訴：車禍致右大腿腫痛畸形伴活動受限2小時入院診斷：右股骨干骨折股骨干骨折的護理查房課件59入院護理體檢：神志清楚，呼吸平穩，正常面容，自主體位，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，病程中無惡心嘔吐昏迷史T37.8°C,HR110次/分，R20次/分，BP135/79mmHg入院治療：脛骨結節牽引、抗炎、消腫、止痛、抑酸股骨干骨折的護理查房課件60患者于202X-10-13日在全麻下行右股骨干骨折切開復位內固定+右髂骨取骨植骨術，手術順利，術中輸懸浮紅細胞3U手術后安返病房，右大腿及右髂骨術區均無滲血，雙術區各置引流管一根，術中保留導尿通暢，患肢末梢血運正常切口引流管及導尿管于10-16日拔除，右大腿腫脹明顯，術后三天右大腿術區引流液約50ml，小便能自解，但較費力。術后予止痛、抗炎、消腫、抑酸對癥治療患者于202X-10-13日在全麻下行右股骨干骨折切開復位內61

輔助檢查

輔助檢查62X線檢查X線檢查63

血常規10-5WBC22.17×109中性粒細胞84.41%10-9WBC7.92×109中性粒細胞70.10%10-14WBC13.2×109中性粒細胞80.84%RBC3.27×1012Hb102g/L10-15WBC17.38×109中性粒細胞83.44%RBC3.44×1012Hb102g/LD-二聚體10-57.76ug/mL10-174.38ug/mLC-反應蛋白10-923.36mg/LFDP10-529.61ug/mL實驗室檢查10-5WBC中性粒細胞84.41%10-9WBC中性粒64護理問題

護理措施護理問題

65焦慮/恐懼舒適的改變軀體移動障礙自理缺陷疼痛體溫過高知識缺乏便秘有牽引無效的可能有肢體血液循環障礙的可能潛在并發癥——低血容量性休克、感染（切口、肺部、泌尿系感染）、下肢深靜脈血栓、引流管脫落、肌肉萎縮、關節僵硬、骨折不愈合、內固定斷裂

焦慮/恐懼66護理措施做好入院宣教，介紹疾病相關知識，關節鏡手術及康復的過程，為病人創造一個整潔舒適安靜的環境為病人緩解疼痛，減輕身體不適安慰幫助病人，建立良好的護患關系做好家屬思想工作，取得家屬的配合，積極照顧好病人，盡可能滿足患者各種合理需求患者恐懼、焦慮癥狀較入院時明顯減輕護理評價護理問題：焦慮、恐懼---與意外受傷及擔心愈合有關護理措施做好入院宣教，介紹疾病相關知識，關節鏡手術及康復的過67護理措施主動關心安慰，解決飲食起居問題按摩患肢，協助病人取舒適的體位保持床單位清潔平整護理問題：舒適改變---與骨折及肢體制動有關護理評價：患者舒適度增高護理措施主動關心安慰，解決飲食起居問題按摩患肢，協助病人取舒68護理措施主動關心安慰，解決飲食起居問題告知牽引治療及患肢制動的必要性滿足患者的身心兩方面的需求護理問題：軀體移動障礙---與骨折及肢體制動有關患者能在護士指導下進行床上主被動功能鍛煉護理評價護理措施主動關心安慰，解決飲食起居問題告知牽引治療及患肢制動69針對性的給予生活協助評估患者的生活自理能力加強功能鍛煉，促進康復護理問題：自理能力缺陷鼓勵做力所能及的事情———與活動受限有關護護理評價患者自理能力提高針對性的給予生活協助評估患者的生活自理能力加強功能鍛煉，促進70護理措施正確的疼痛評估，完善的疼痛宣教，多模式的鎮痛方法。觀察記錄疼痛性質、部位、程度，起始和持續時間，發作規律，伴隨癥狀及誘發因素。減輕或消除疼痛刺激：維持良好的姿勢與體位，各項護理操作時避免對傷處過度轉動。教會病人減輕和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要時使用鎮痛藥并觀察其療效和不良反應。病人的誘發因素消除，應用護理措施后疼痛減輕。護理問題：疼痛

---與股骨骨折，手術切口有關。疼痛評分最高7分護理評價護理措施護理問題：疼痛護理評價71護理措施觀察記錄發熱程度、熱型，起始和持續時間，發作規律，伴隨癥狀及誘發因素。給予物理降溫，如多飲水、冰敷、溫水擦浴，藥物降溫，使用賴氨匹林。觀察手術切口情況，必要時行血常規、血培養及血降鈣素原檢查。做好發熱的相關護理，如口腔護理、皮膚護理，進食清淡飲食、心理安慰。發熱的誘發因素消除，應用護理措施后體溫正常。護理問題：體溫過高

---與術前感冒、術后吸收熱有關。最高T39.1°護理評價護理措施護理問題：體溫過高護理評價72飲食指導：早期（1-2周）飲食以清淡為主，忌食酸辣、油膩食物中期（2-4周）飲食宜清補如骨頭湯、冬菇雞湯等后期（5周以上）加強鈣的補充，給予高蛋白高熱量和高鈣食品，如牛奶、雞肉、雞蛋、豆制品等護理問題：知識缺乏

---缺乏有關飲食、功能鍛煉的知識飲食指導：護理問題：知識缺乏73早期（1-7天）指導患者以臥床為主不負重，練習患肢股四頭肌的等長舒縮，同時練習踝關節背伸，避免足下垂中期（7-28天）指導患者進行膝關節伸展練習，遵醫囑進行膝關節的屈伸鍛煉和髖關節的各種運動鍛煉后期（4-6周）指導患者掌握正確的行走方法，逐漸過渡至部分負重行走患者及家屬掌握飲食及功能鍛煉的方法并能主動進行康復訓練功能鍛煉指導護理評價早期（1-7天）指導患者以臥床為主不負重，練習患肢股四頭肌的74便秘：指導合理膳食、環形按摩腹部、藥物有牽引無效的可能：觀察、調整、交班有肢體血液循環障礙的可能：顏色、溫度、感覺、運動、腫脹護理問題：便秘、有牽引無效的可能、有肢體血液循環障礙的可能便秘：指導合理膳食、環形按摩腹部、藥物有牽引無效的可能：觀察75原因：由于骨折端損傷周圍軟組織，使動脈分支很容易斷裂，造成大量的出血，可達1000ml，鋼板在治療骨折時失血較多表現：肢體高度腫脹，切口滲血明顯或引流量大，生命體征改變、面色蒼白或發紺、尿量減少或無尿

處理：維持有效循環血量，預防和糾正休克，快速建立靜脈通道，根據醫囑輸液、輸血；及時處理出血監測生命體征變化：觀察病人有無脈搏增快、皮膚濕冷、血壓下降等，發現異常及時報告保暖：注意室溫和軀體保暖，改善微循環潛在并發癥-低血容量性休克原因：由于骨折端損傷周圍軟組織，使動脈分支很容易斷裂，造成大76原因：開放損傷時，由于治療時間過晚，或清創不徹底往往發生局部感染，閉合骨折感染的原因雖多為醫源性表現：切口局部紅、腫、熱、痛，體溫升高，白細胞及中性粒細胞、血沉和C反應蛋白升高，X線片早期無明顯變化處理：保持敷料清潔干燥，及時換藥，注意無菌操作，保持引流通暢，加強病情觀察和抗感染治療，保持床單位清潔干燥，加強營養，增強抵抗力潛在并發癥-切口感染原因：開放損傷時，由于治療時間過晚，或清創不徹底往往發生局部77原因：創傷后長期臥床、疼痛及手術損傷。DVT評分12分表現：疼痛是DVT的主要癥狀，腫脹是其主要體征[5]處理：基礎預防-觀察患肢末梢血運，鼓勵患者多飲水，臥床期間定時更換體位，術后早期行主被動功能鍛煉，避免膝下墊枕使髖部過度屈曲，以免壓迫靜脈，保持大便通暢，創造無煙環境物理預防-COM機、足底靜脈泵、空氣壓力波藥物預防-低分子肝素鈉潛在并發癥-下肢深靜脈血栓[5]談曉芳，徐群，何斐英.下肢骨折術后并發急性深靜脈血栓形成的觀察與護理[J].中華護理雜志，202X,8（38）：618-620.原因：創傷后長期臥床、疼痛及手術損傷。DVT評分12分潛在并78創傷、手術操作對血運的破壞、內固定物影響等是造成股骨骨折骨愈合不良的主要原因，骨折不愈合發生率為2.5％-4.4％[6]肢體局部水腫持久存在，壓痛長期不消失，甚至反而突然加重。X線片上可顯示軟骨成骨的骨痂出現晚而且少，不能連續，骨折端的吸收更為明顯，間隙增寬，邊緣因吸收而模糊更換內固定是主要的治療方法潛在并發癥-骨折延遲愈合、不愈合[6]王振彥，程永帥，趙云磊.內固定治療股骨干骨折術后骨愈合不良原因探討[J].菏澤醫學專科學校學報，202X,25（1）：40-41..創傷、手術操作對血運的破壞、內固定物影響等是造成股骨骨折骨愈79鋼板固定治療髓內釘骨折不愈合后仍是一個比較有效的方法，鋼板在治療骨折不愈合時有失血較多，感染率較高，骨折不愈合治療成功率較更換髓內釘低等缺點，但明確鋼板治療骨折不愈合仍是一有效的方法[7-8]環形的外固定支架（Ilizarov形外固定架）在治療股骨干骨折中也有應用。主要用于感染不愈合病例中，而對非感染不愈合病例并不推薦[7-8]髓內釘治療股骨骨折不愈合時無需切開或只要有限切開即可，可以最大限度的保護骨周膜血液供應，為早期骨折愈合提供良好環境。髓內釘治療骨折不愈合的一個絕對禁忌癥是在初期骨折時伴隨著嚴重的軟組織損傷和骨髓炎。關于髓內釘治療的股骨干骨折不愈合病例中是否可行髓內釘更換來促進骨折愈合尚存在較大爭議[7-8]骨折不愈合治療[7]謝泰安.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折并發癥原因分析及處理對策[J].吉林醫學，202X,6（32）：3648-3649.[8]陳慶雄，蔣家正，李雄杰.鋼板與髓內釘固定治療股骨干骨折術后鋼板內固定失敗的效果比較[J].廣東醫學，202X，10（34）：3133-3135.鋼板固定治療髓內釘骨折不愈合后仍是一個比較有效的方法，鋼板在80原因：術前手術適應證把握不準、鋼板選擇不恰當；術中操作不規范和技巧不足；術后康復、功能鍛煉不科學是造成鋼板斷裂的三大主要原因，發生率為11％[9]患者大多為青年人，急于下地且活動量較大；多發于骨折固定術后3-6個月；鋼板折斷處多為骨折線處；國產鋼板斷裂比例較高；多為短斜行骨折，且多伴內側骨皮質缺損；再發骨折前，骨折端骨折線清晰，未愈合交鎖髓內釘能有效防止內固定斷裂，與普通髓內釘相比，交鎖髓內釘提供了更好的穩定性，能夠很好的克