病歷規范書寫培訓病歷規范書寫培訓1、病歷書寫和病歷質控依據●衛醫政發[2010]11號

《病歷書寫規范基本規范》的通知●2010-2-27衛生部頒布2010-4-1日生效《電子病歷書寫規范》●國衛醫發〔2013〕31號《醫療機構病歷管理規定(2013年版）》

1、病歷書寫和病歷質控依據●衛醫政發[2010]11號●國衛2、《病歷書寫基本規范》中最基本要求：第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

解讀

●“12個字”是書寫病歷的指導方針、原則，病歷才能合格、規范。

新入職員工培訓-病歷書寫課件第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

解讀

①藍黑墨水書寫病歷字跡可達百年。

②藍黑、碳素墨水病歷復印清楚.③計算機打印病歷要經常更換色帶，保證字跡清晰，有利復印復制和保存。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

解讀

●用中文和文法書寫病案，體現國家尊嚴?！褚脹]有翻譯成中文的癥狀、體征和疾病名稱語種必須是外語原文（無論哪國文）?！裢馕目s寫字母或縮略語必須是通用、公認和準確的，不能造成混淆和錯誤?！穹彩怯猛馕臅鴮懙陌Y狀、體征、疾病名稱、檢查方法、醫用材料、藥物名稱等，必須用中、外文對照雙語書寫病歷記錄。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式第六條病歷書寫應當使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

解讀

●病案----從科研角度稱“科技檔案”，從醫療角度稱“醫療檔案”，從工作的角度稱“工作記錄”，從法律角度稱“法律文書”●醫師書寫病歷一定要科學嚴謹，符合醫學術語和科學要求，符合中文語法結構，語言邏輯。

●第六條中“六句話、24個字”的指導臨床醫師書寫病歷語法語句和專業文件的核心要求。

第六條病歷書寫應當使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，●第七條“出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任?！竦诎藯l“按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名”。“實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后寫病歷”。●第九條“病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄”。

新入職員工培訓-病歷書寫課件新入職員工培訓-病歷書寫課件

●時間要求:第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。3：158：0011：0013：1019：0521：0324：01①住院病歷（入院記錄）24小時內完成，48小時內主治醫師首次查房、72小時副主任醫師查房。②首次病程記錄8小時內完成③交、接班24小時內完成④轉出、轉入記錄24小時內完成⑤急危重病人2周一次階段小結⑥普通病人一個月作一次階段小結⑦會診記錄普通48小時（急10分鐘）⑧術后記錄（志）立即完成⑨手術記錄24小時內完成⑩出院（死亡）記錄24小時內完成⑾尸檢一周之內完成⑿死亡討論一周內完成⒀出院病案24小時內回收。⒁急診、危重、搶救、死亡記錄等特殊記錄要記清年、月、日、時、分。

●第十條告知與知情

①對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。②患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；③患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；④為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。⑤因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。⑥患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書?！竦谑畻l告知與知情▼解讀:①患者近親親屬---指父母、夫妻、子女、兄弟姐妹②患者法定代理人-----監護人、法人、律師③監護人〓法定代理人④監護人-----父母夫妻、子女、領養人⑤患者關系人------領導、同事、朋友▼解讀：

①病人自己簽字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障礙或病人不情愿等特殊情況下不能誘導或強迫病人簽字，由監護人簽字。②未成年病人、孤寡病人、或無民事行為能力的病人。由監護人簽字，或法定代理人簽字。沒有監護人或法定代理人的情況下，可由關系人簽字。③在特殊情況下“病歷書寫基本規范”文件給醫院和醫務人員特權，從醫德和職責角度搶救病人更為重要，不能輕易放棄搶救治療。但也要慎重，盡量使家屬簽字，確實做不到法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，應該在病歷中記錄清楚，否則易造成醫療糾紛。

▼解讀:

▼法律名詞解讀●家屬------指居住在一起的同一家庭的共同成員。可以用民法中關于繼承的概念來說,列在第一順位..●親屬------含義：1.親屬是人與人之間的社會關系，有固定的身份和稱謂；2.親屬由婚姻...直系親屬分為直系血親和直系姻親。直系血親:是指彼此之間有直接血緣聯系的親屬,包括己身所從出和從己身所出的兩部分血親。己身所從出的血親,即是生...(近親屬其他親屬)親屬：因婚姻、血緣或收養而產生的社會關系。●近親屬------在刑事訴訟法第八十二條第(六)項規定:近親屬是指夫、妻、父母、子女、同胞兄弟姊妹。●監護人-----指對無民事行為能力和限制民事行為能力的人（如未成年人或精神病人）的人身、財產和其他合法權益負有監督和保護責任的人。監護人即為法定代理人。監護人可以是父母夫妻、子女、領養人。●指定監護人-----《民法通則》第十七條規定無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人,由下列人員擔任監護人:(一)配偶;(二)父母;(三)成年子女;(四)其...●代理人------也叫經紀人或“授權代表”。指自然人根據代理契約或授權書或口頭約定，向被代理者收取一定傭金（或者免費），全權或在一定的授權范圍內，代...▼法律名詞解讀●委托代理人------根據法律規定，當事人、法定代表人，法定代理人，都有權委托代理人，他們可以委托作為代理人的范圍十分廣泛。當事人的近親屬、律師、社會團體和...●法定代理人（監護人）------是指根據法律規定，代理無訴訟行為能力的當事人進行訴訟，直接行使訴訟代理權的人。無訴訟行為能力的公民進行訴訟活動只能由其監護人為..法定代理人-----監護人、法人、律師..●委托人（近親屬、其他親屬）------是指委托他人為自己辦理事務的人。在證券經紀業務中，委托人是指依國家法律、法規的規定，可以進行證券買賣的自然人或法人。是指委托公司拍賣其享有所有權或處分權的拍賣物品或財產權利..●被委托人（受托人）--------是指接受委托人的委托代理委托人從事民事、商事活動或者訴訟、仲裁活動的人。

●關系人----指其他家屬、領導、同事、朋友。●利害關系人-----指與失蹤人有人身關系或財產關系的人，如父母，配偶，近親屬，債權人，債務人。

●委托代理人------根據法律規定，當事人、法定代表人，法3、門急診病歷資料

符合●第十一條●第十二條●第十三條門急診病歷書寫基本“規范”

資料●門診病歷●門診檢查●門診治療3、門急診病歷資料

4、新版住院病案首頁填寫基本要求

●首頁各項填寫齊全、清楚、準確、規范●成年人和年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫。

●新生兒期:新生兒出生28天內為新生兒期，出生當天為O天，不計算，住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”（出生時在產房稱的體重如;3250克）、“新生兒入院體重”（轉科時或入院的當時所稱的體重）。精確到10克。

4、新版住院病案首頁填寫基本要求ICD-10要求對于確定是否該事件發生在圍產期所依據的標準應所有以下順序（1）出生體重（2）胎齡

（3）頂踵長當胎齡與出生體重均可獲得時，應當優先使用出生體重。ICD-10要求對于確定是否該事件發生在圍產期所依據的標準應ICD-10要求定義:胎兒或新生兒在出生后第一次測量得到的體重。對于活產兒來說，出生體重的測量時間最好是在出生后體重發生明顯丟失之前的生命的頭1小時之內。ICD-10要求定義:胎兒或新生兒在出生后第一次測量得到的ICD-10定義低出生體重小于2500g很低出生體重小于1500g極低出生體重小于1000g

“低”包括“很低”和“極低”“很低”包括“極低”WHA20.19WHA43.24ICD-10定義低出生體重小于2500gICD-10定義特大嬰兒通常指出生體重4500g及以上不包括糖尿病母親的嬰兒不包括母親伴有妊娠糖尿病的嬰兒ICD-10定義特大嬰兒通常指出生體重4500g及以上科別病房科室代碼內科呼吸內科消化內科神經內科心血管內科血液內科腎病學專業內分泌專業免疫學專業變態反應專業老年病專業其他婦產科產科專業婦科專業計劃生育專業優生學專業生殖健康與不育癥專業其他心血管內科一病區兒科一病區產科二病區

心內一兒科三樓產東科別病房科室代碼

●主要診斷：①指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。②外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；③產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。●其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發癥和合并癥?！裰髟\醫師負責制:由科室或病區年資最高、職稱最高、業務技術最具權威的醫師擔任，對所有出院的病例

●主要診斷：●入院病情：

指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。

1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。

2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。包括入院前已存在的伴隨疾病.4.無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。高血壓住院后突發心肌梗死。

●手術級別：指按照《醫療技術臨床應用管理辦法》（衛醫政發〔2009〕18號）要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字：

▼一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

▼二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

▼三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度大的手術；

▼四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

●手術及操作名稱：

指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱?！袂锌谟系燃?，按以下要求填寫

①

0類切口：指經人體呼吸道、食道、泌尿道、陰道、肛門自然腔道進行的手術以及經臍眼單腔打孔腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經氣管鏡、腸鏡、膀胱鏡、陰道鏡手術，和經臍單孔腹腔鏡手術等都屬于O類切口。

②

愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態?！袷中g及操作名稱：切開分組 切開等級/切開類別

內涵說明

0類切開

腔道手術體表無切開或臍眼單孔腔鏡手術Ⅰ類切開 Ⅰ/甲 無菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙 無菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙 無菌切口/切口化膿

Ⅰ/?。ㄆ渌o菌切口/出院時切口愈合情況不確定

Ⅱ類切開 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化膿

Ⅱ/?。ㄆ渌┱慈厩锌?出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切開 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙

感染切口/切口化膿

Ⅲ/?。ㄆ渌└腥厩锌?出院時切口愈合情況不確定切開分組 切開等級/切開類別 內涵麻醉方式1全身麻醉11吸入麻醉12靜脈麻醉13基礎麻醉麻醉方式1全身麻醉麻醉方式2椎管內麻醉21蛛網膜下腔阻滯麻醉22硬脊膜外腔阻滯麻醉

麻醉方式2椎管內麻醉麻醉方式3局部麻醉31神經叢阻滯麻醉32神經節阻滯麻醉33神經阻滯麻醉34區域阻滯麻醉35局部浸潤麻醉36表面麻醉麻醉方式3局部麻醉麻醉方式4復合麻醉41靜吸復合全麻42針藥復合麻醉43神經叢與硬膜外阻滯復合麻醉44全麻復合全身降溫45全麻復合控制性降壓

麻醉方式4復合麻醉麻醉方式9其他麻醉方法麻醉方式9其他麻醉方法

●離院方式：

指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：

1.醫囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。

2.醫囑轉院（代碼為2）：指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。

3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）：指醫療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區衛生服務機構明確，需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。

4.非醫囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院。

5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。

6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。

病案首頁在二甲復審中占10分按季報省級直報平臺它包括患者的基本信息

診療信息

管理信息

病案首頁中232項信息都有國家數據標準

診斷標準ICD-10國際標準

手術操作ICD-9-CM-3美國

主要診斷是病案首頁數據庫中核心數據病案首頁在二甲復審中占10分按季報省級直報平臺

第十八條入院記錄的要求及內容。㈠患者一般情況包括①姓名⑥出生地②性別⑦職業③年齡⑧入院時間④民族⑨記錄時間⑤婚姻狀況⑩病史陳述者。

解讀前10項內容為手工和計算機書寫病歷設計的。㈡主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

解讀主訴應該非常精煉、有鮮明病種特點，主訴應引導看出是那種疾病？

第十八條入院記錄的要求及內容。

㈢

現病史書寫“分解說明”

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。㈢現病史書寫“分解說明”4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、㈣既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往①一般健康狀況②疾病狀況③疾病史④傳染病史⑤預防接種史⑥手術外傷史⑦輸血史⑧食物或藥物過敏史等。㈣既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內

㈤個人史，婚育史、月經史，家族史“說明”1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

解讀●還應包家庭關系、社會關系、同志關系、社會壓力、工作壓力、本人性格、他人威脅、傷害。2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

解讀●書寫既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史時要有全局觀念、整體觀念。與現病史有直接關系或間接關系。㈤個人史，婚育史、月經史，家族史“

㈥體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（精神、神志、步態）皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

解讀

●體檢是驗證主訴、病史的過程，應認真檢查病人；●腹部還應包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱；●體檢是了解病狀情和體征兩者之間關系過程；●體格檢查要按規范要求去做，有順序有條理，不易遺漏病情、表現、癥狀、體征，應從細微處、蛛絲馬跡發現病病因，為治療提供有力的根據和理由。㈥體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包

㈦?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

●專科檢查要專、要全、要準。

㈧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

解讀

●輔助檢查目的和結果是為了驗證臨床診斷提供證據，為有效治療提供依據。●連續性、關鍵性、對診斷其絕對作用的檢查結果絕對不能丟失。㈦?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r

㈨初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。解讀●確定診斷、修訂診斷、補充診斷衛生部沒有明確要求?！袢绻麑懘_定診斷、修訂診斷、補充診斷必須寫在左下角。應由主治醫師書寫、簽名和日期?！癯醪皆\斷應該以國際疾病分類診斷書寫原則寫出主要疾病診斷、并發疾病診斷、伴隨疾病診斷、附加疾病診斷應按順序書寫?！駥ΠY狀診斷待查病歷應該按上述原則填寫可能性較大的病因診斷。

㈩書寫入院記錄的醫師簽名。

㈨初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜

⑴入院記錄（取得執業醫師書寫）姓名：職業：性別：出生地：年齡：入院時間：婚否：記錄時間：民族：病史提供者：主訴：現病史：既往史：個人史：月經史：生育史：家族史：體格檢查?？茩z查：輔助檢查：

初步診斷：主要診斷：其他診斷：

診斷思維的基本原則首先考慮常見病、多發病首先考慮器質性疾病首先考慮可治療性的疾病盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現，盡可能選擇單一診斷實事求是原則以病人為整體的原則循證醫學原則(evidence-based-medicine)EBM隨機雙盲對照前瞻大樣本隨訪診斷思維的基本原則首先考慮常見病、多發病診斷書寫要求疾病診斷名稱的書寫要符合ICD-10符合初步診斷包括主要診斷和其他診斷，要根據ICD-10的基本原則選擇主要診斷。初步診斷可以和出院診斷，首頁中的主要診斷不一致?？梢杂脩岩稍\斷，可以打？可以用癥狀。不要遺漏那些不常見的疾病和其他疾病的診斷。如克山病診斷書寫要求疾病診斷名稱的書寫要符合ICD-10符合ICD-10對其他診斷的書寫要求定義:即在醫療事件期間同時存在或發生并影響到病人處理的那些問題。與早先事件有關而與當前事件沒有關系的情況不應記錄。白內障闌尾切除術后卵巢囊腫闌尾切除術后準備行腹腔鏡手術

我院的初步診斷問題：****術后心臟支架植入術后ICD-10對其他診斷的書寫要求定義:即在醫療事件期間同時

⑵病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括①患者的病情變化情況②重要的輔助檢查結果及臨床意義③上級醫師查房意見④會診意見⑤醫師分析討論意見⑥所采取的診療措施及效果⑦醫囑更改及理由⑧向患者及其近親屬告知的重要事項等。

解讀

●病程記錄要像上述要求那樣有內涵、有變化、有分析、有檢查、有理由、有根據、有討論、有診斷、有治療、有告知、有轉歸、有結果、有水平。

⑶首次病程記錄

是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括①病例特點、擬診討論（②診斷依據及③鑒別診斷）④診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征（同樣的疾病在不同病人的不同反應或不同特點），包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

解讀

●首次病程記錄規范要合法性粘貼和拷貝。●診斷非常明確、清楚的病理證實病例或單純性病例可以少做鑒別診斷；●鑒別診斷的病種有幾種鑒別幾種。外科系統疾病不少于3種，內科系統疾病不少于5種；●診療計劃應反映出經治醫師的個人思維與見解，不能出現“請示上級醫師或請上級指導”等字樣。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、

首次病程記錄

年月日姓名：性別:年齡:因×××

伴×××多少天而住院。。。。一、病例特點：①②③④⑤入院診斷：

二、診斷依據：①②③④三、鑒別診斷：①②③④四、診療計劃：①②③④經治醫師簽名：

發熱（feverfebrisfebrile）的鑒別診斷ICD-10一級修飾詞條179條按字母索引順序Q熱阿弗他熱阿根廷出血熱阿薩姆[黑熱病]奧羅普什熱奧羅亞[巴爾通體病]奧尼昂尼昂澳大利亞Q熱[立克次體病]巴爾馬森林病毒巴爾通體熱巴拿馬熱巴西紫熱白蛉熱斑疹熱伴有寒顫熱伴有在瘧疾流行地區熱邦瓦萊筑壩熱北亞蜱媒介病毒性出血熱玻利維亞出血熱波狀熱（另見布氏菌?。┎祭管姞I熱布尼安維拉熱布汪巴產褥期間

發熱（feverfebrisfebrile）的鑒別診發熱（fever）的鑒別診斷產程期間熱昌迪布爾熱昌吉諾拉腸病毒性發疹熱朝鮮出血熱

持續性馳張熱充血性熱蟲媒病毒性熱出血熱叢林熱大腦性熱大氣性熱[熱射病]丹毒膽汁性登革地中海碘化物東南亞出血熱獨星蜱熱杜姆杜馬病短暫熱俄羅斯出血熱惡性熱鄂木斯克出血熱菲律賓出血熱非發疹蜱非洲蜱媒介分娩后熱風濕熱腐敗性熱副傷寒感染性剛果病毒高熱[熱射病]關島哈佛山黑熱病黑水病黃熱回歸熱惠特莫爾稽留熱脊髓脊髓灰質炎病毒性濟卡熱間日熱間歇熱發熱（fever）的鑒別診斷產程期間熱昌迪布爾熱昌吉諾拉發熱（fever）的鑒別診斷金屬煙霧熱[鑄工熱]脛骨脛前皮疹九里熱聚合物煙霧熱克羅拉多蜱熱科西嘉克里米亞肯尼亞枯草熱潰瘍熱昆士蘭熱拉沙類固醇立克次體痘鏈桿菌裂谷流產布氏菌病流行性出血熱卵形瘧原蟲螺菌羅斯河落基山斑點熱馬爾他馬丘波馬賽馬羅亞曼谷出血熱貓抓熱美洲熱墨西哥穆坎博那不勒斯波狀熱南非蜱咬熱南歐斑疹熱腦膜炎熱尿毒癥性瘧疾龐蒂亞克皰疹性蜱媒介蜱咬熱皮里皮蘇納片山七日熱奇昆古尼亞恰格爾斯球孢子菌病日本洪水發熱（fever）的鑒別診斷金屬煙霧熱[鑄工熱]脛骨脛前發熱（fever）的鑒別診斷日光[登革]塞浦路斯波狀熱三日瘧三日熱山地熱傷寒傷寒胃腸性圣保羅圣華金河｛球孢子球菌?。凉竦厥中g后鼠咬熱水皰水皰狀口炎松戈熱蘇門答臘蟎熱塔希納泰國出血熱土拉熱兔熱韋塞爾斯布倫委內瑞拉馬型胃瘧疾蚊媒介西部溪谷熱

夏-秋季夏科腺熱新加坡出血熱新生兒猩紅熱血紅蛋白尿性血尿性亞丁咽結膜熱發熱（fever）的鑒別診斷日光[登革]塞浦路斯波狀熱發熱（fever）的鑒別診斷眼色素層腮腺炎恙蟲熱伊朗回歸熱印第安納印度類登革熱鸚鵡熱營養不良性營養缺乏性原因不明性戰壕熱瘴毒性沼地熱沼澤熱直布羅陀中暑中亞出血熱周期性朱寧（病毒性)出血熱發熱（fever）的鑒別診斷眼色素層腮腺炎恙蟲熱伊朗回歸發熱鑒別診斷個例患者男性，35歲，不明原因發熱1月。夜間發熱，伴出汗。逐漸恢復正常。又發熱。四肢關節疼痛，以雙膝關節明顯。排除結核。頭孢類抗菌素治療無明顯效果。發熱鑒別診斷個例患者男性，35歲，不明原因發熱1月。夜間發熱發熱鑒別診斷個例分析分析：夜間發熱恢復正常后，再發熱。屬于波狀熱。病史：患者是獸醫，主要給羊看病，負責給羊接生。診斷思路：波狀熱-----布氏菌病A23.9

結合患者是獸醫，有馬牛羊密切接觸史-高度懷疑布氏菌病

濟寧輔助檢查確診發熱鑒別診斷個例分析分析：夜間發熱恢復正常后，再發熱。屬于ICD-10布氏菌病分類A23布氏菌?。ò幔厚R耳他地中海波狀）A23.0馬耳他布氏菌病羊型A23.1流產布氏菌病牛型A23.2豬布氏菌病A23.3犬布氏菌病A23.8其他布氏菌病A23.9未特指的布氏菌病ICD-10布氏菌病分類A23布氏菌?。ò幔厚R耳臨床診斷思維過程（布氏菌病)確診：A23.0馬耳他布氏菌病治療：給于利福平四環素等治療，發熱未再出現，關節疼痛癥狀消失。后出現睪丸疼痛，考慮布氏菌病的中毒癥狀，給于小劑量的激素治療，癥狀消失。診治歷程:由診斷不明-懷疑-高度懷疑-確診-確診疾病的具體分型-正確治療-正確處理疾病并發癥臨床診斷思維過程（布氏菌病)確診：A23.0馬耳他布臨床工作的中心是什么診斷眾多診斷中的中心是主要診斷

它要能解釋病人所有的癥狀體征

它能明確的指出治療方向主訴要導出主要診斷，診斷依據要支撐診斷，治療要在診斷下進行。目前ICD-10疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本

WHO所有成員國都在強制性使用

是國際標準臨床工作的中心是什么診斷眾多診斷中的中心是主要診診斷鑒別診斷協和醫院2年舉辦一次優秀病歷展覽發熱一份病歷診斷鑒別診斷協和醫院2年舉辦一次優秀病歷展覽乳房惡性腫瘤C50包括：乳房結締組織不包括：乳房皮膚(C43.5,C44.5)C43.5軀干惡性黑色素瘤C44.5軀干皮膚惡性腫瘤乳房惡性腫瘤C50包括：乳房結締組織乳房惡性腫瘤C50C50.0乳頭和乳暈惡性腫瘤C50.1乳房中央部惡性腫瘤C50.2乳房上內象限惡性腫瘤C50.3乳房下內象限惡性腫瘤C50.4乳房上外象限惡性腫瘤C50.5乳房下外象限惡性腫瘤C50.6乳房腋尾部惡性腫瘤C50.8乳房交搭跨越惡性腫瘤的損害C50.9未特指的乳房惡性腫瘤乳房惡性腫瘤C50C50.0乳頭和乳暈惡性腫瘤食管惡性腫瘤C15C15.0頸部食管惡性腫瘤C15.1胸部食管惡性腫瘤C15.2腹部食管惡性腫瘤C15.3食管上三分之一的惡性腫瘤C15.4食管中三分之一的惡性腫瘤C15.5食管下三分之一的惡性腫瘤C15.8食管交搭跨越的惡性腫瘤的損害C15.9未特指的食管惡性腫瘤食管惡性腫瘤C15C15.0頸部食管惡性腫瘤I63腦梗死I63.0入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死I63.1入腦前動脈栓塞引起的腦梗死I63.2入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死I63.3大腦動脈血栓形成引起的腦梗死I63.4大腦動脈栓塞引起的腦梗死I63.5大腦動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死I63腦梗死I63.0入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死I63腦梗死I63.6大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死，非生膿性I63.8其他腦梗死I63.9未特指的腦梗死I63腦梗死I63.6大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死，非

⑷日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。①對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。②對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄③對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

解讀

●兒科病人、手術后前三天病人可以理解為“病情變化隨時記錄”，每天應有連續病程記錄。

●對日常病程記錄要做到病程記錄要像上述要求那樣有內涵、有變化、有分析、有理由、有根據、有檢查、有討論、有診斷、有治療、有告知、有轉歸、有結果、有水平。不能像白開水、豆腐張，想要的沒有，不想要的寫一大堆，廢話、套話。

⑸上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

解讀

●主治醫師對住院48小時或住院期間的所有病人應該檢查、復核，或需要補充病史、體征、檢查結果?！裰髦吾t師有權、有責任審核、修改住院醫師、進修醫師、實習研究生、實習醫師書寫的各種醫學文書。●主治醫師要有教學意識，查房討論應反映出國內先進水平。反應出三級醫師查房的特點。⑸上級醫師查房記主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析及診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析及診療意見等。

解讀

●主治醫師、正副主任醫師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業先進水平。疑難危重應反映出三級醫師查房的特點。●急危重、疑難、特殊病人、少見病種、流行病、傳染病、手術和重要操作病人住院期間應反映三級醫師查房記錄。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查⑹疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括①討論日期②主持人③參加人員姓名及專業技術職務④具體討論意見⑤主持人小結意見等。

解讀

●疑難病例討論是早確診、正確治療、早康復的重要手段。也是減少誤診、漏診重要步驟?！褚呻y病例討論是提高本專業和相關專業醫師對疑難重癥疾病的認識、診斷、治療水平重要環節?！褚呻y病例討論對年輕醫師幫助非常大，是難得的機會。⑹疑難病例討論記

疑難（死亡）病例討論年月日地點：主持人：匯報人：參加人員：（包括：姓名、職稱）具體討論意見：①

②③

④主持人小結意見：

①②③

主持人簽字：

病例討論形式化表現：格式內容雷同，沒有實質性內容，沒有異議，沒有不同意見，沒有提出可行的解決途徑。原因：根本就沒討論過。解決途徑:認真貫徹醫院的核心制度，并且有督導機制。診斷不明的，轉院的，危重的病人。病例討論形式化表現：格式內容雷同，沒有實質性內容，沒有異議，

⑺交（接）班記錄

是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的包括①入院日期②交班或接班日期③患者姓名④性別⑤年齡⑥主訴⑦入院情況⑧入院診斷⑨診療經過⑩目前情況⑾目前診斷⑿交班注意事項或⒀接班診療計劃⒁醫師簽名等。

⑺交（接）

交班記錄（科內醫師交接記錄）入院日期：交班日期：患者姓名：性別：年齡：主訴：入院情況：入院診斷：診療經過：目前情況：目前診斷：交班注意事項：

醫師簽名：

接班記錄（接班后24小時內完成）入院日期：接班日期：患者姓名：性別：年齡：主訴：入院情況：入院診斷：診療經過：目前情況：目前診斷：接班診療計劃：

醫師簽名：

⑻搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。①內容包括病情變化情況②搶救時間及措施③參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。④記錄搶救時間應當具體到分鐘。

解讀

①慢性消耗性疾病不算搶救，稱臨終救護；②必須是急危重病人；③必須有搶救措施；④必須由上級醫師參與；⑤必須有搶救記錄；⑥搶救成功與次數，搶救平穩24小時后再出現危重情況算第二次搶救，多次搶救最后一次失敗不計算。⑻搶救記

搶救記錄

年月日時分：參加人員（包括：上級醫師姓名、職稱、職務）病情變化：

經治醫師：搶救記

⑼有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、冠脈造影或溶栓、腦血管置放支架等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括①操作名稱②操作時間③操作步驟④結果及患者一般情況⑤記錄過程是否順利⑥有無不良反應⑦術后注意事項及是否向患者說明⑧操作醫師簽名。

解讀

●有創性診斷性、治療性操作記錄，應有單獨的操作記錄、使用手術記錄、最起碼要記錄到病程記錄中?！裨谑醉摰谋趁娌僮鳈谥斜仨氂涊d。●項目不能少按要求寫。

⑼有創診療操作

有創性操作記錄患者姓名：性別：年齡：操作時間：病案號：入院診斷：操作名稱：操作步驟：結果及患者一般情況：記錄過程是否順利：有無不良反應：術后注意事項及是否向患者說明：

操作醫師簽名：

⑽會診記錄（含會診意見） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到時場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師⑽會診記錄書寫問題會診申請過于簡單，不能體現會診目的。導尿會診診斷與出院診斷會診記錄書寫問題會診申請過于簡單，不能體現會診目的。⑾術前小結

是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括①簡要病情②術前診斷③手術指征④擬施手術名稱和方式⑤擬施麻醉方式⑥注意事項，⑦并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

解讀

●凡是一、二、三、四級手術的病歷都要做術前小結。

●三、四級的手術也要做手術前討論。⑾術前小

手術前小結（經治醫師書寫）年月日簡要病情：術前診斷：手術指征：擬施手術名稱和方式：擬施麻醉方式：注意事項：手術者術前查看患者相關情況：經治醫師：

⑿術前討論記錄是指病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下記錄是指因患者病情，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及對措施所作的討論。討論內容包括①術前準備情況②手術指征③手術方案④可能出現的意外及防范措施⑤參加討論者的姓名及專業技術職務⑥具體討論意見及⑦主持人小結意見⑧討論日期⑨記錄者的簽名等。

解讀

●三、四級手術必做手術前討論；●新開展的手術必做術前討論；●致殘性手術必做手術前討論；●特殊病人必做手術前討論、如:干部、知名人士、港澳臺胞、海外僑胞、外國友人等等；●手術前診斷、手術方案、手術適應癥、禁忌癥、并發癥、麻醉選擇應該明確，手術中、后可能出現的并發癥須有所準備和預防；●科主任和手術者應在手術前討論單上簽字；⑿

手術前討論記錄科別：床號：姓名：性別：年齡：病案號：手術前診斷：術前準備情況：手術指征：手術方案：可能出現的意外及防范措施：參加討論者的姓名及專業技術職務：具體討論意見及：主持人小結意見

記錄者的簽名：討論日期：年月日

⒀麻醉記錄

是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括①患者一般情況②術前特殊情況③麻醉前用藥④術前診斷⑤術中診斷⑥手術方式及日期⑦麻醉方式⑧麻醉誘導及各項操作開始及結束時間⑨麻醉期間用藥名稱⑩方式及劑量⑾麻醉期間特殊或突發情況及處理⑿手術起止時間⒀麻醉醫師簽名等。⒀麻醉

⒁手術記錄

是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括①一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、病案號）②手術日期③術前診斷④術中診斷⑤手術名稱⑥手術者及助手姓名⑦麻醉方法⑧手術經過⑨術中出現的情況及處理等。⒁手術記錄

●手術記錄的重點解讀

①切口部位及形狀？②解剖的深度？③臟腔內的積血量、滲液量，滲液顏色和味道?④病灶形態、大小、硬度與周圍器官的關系?⑤術中是否做冰凍病理確診?⑥術中最后選擇的手術方法、是否改變原定手術方案?⑦改變原定手術方案要重新與家屬簽署知情同意書?⑧吻合方式有幾種？⑨手術中出血量、出入量?⑩手術放置體內何種引流、管、條、形狀、長短？耗材？化療泵?⑾手術結束時生命體征情況⑿病理標本切開肉眼所見，標本去向?●手術記錄的重點解讀

⒂術后首次病程記錄

是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括①手術時間②術中診斷③麻醉方式④手術方式⑤手術簡要經過⑥術后處理措施⑦術后應當特殊注意觀察的事項等。

解讀

●強調經治醫師或參加手術低年資醫師完成。

●強調手術后即時完成。

●強調手術后向值班醫師和護士交班。⒂術后首次病程記錄

術后首次病程記錄

年月日時手術時間；術中診斷：麻醉方法：手術名稱：手術簡要經過:術后處理措施：術后注意事項：

經治醫師：

術后首程記錄書寫問題不規范缺項過于簡單：詳情見手術記錄。術后首程記錄書寫問題不規范缺項

⒃出院記錄

是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院24小時內完成。內容主要包括①入院日期②出院日期③入院情況④入院診斷⑤診療經過⑥出院診斷⑦出院情況⑧出院醫囑⑨醫師簽名等。

解讀

●內科出院病人醫師重點記錄疾病的診治、改變治療方案、改變治療的藥物、治療效果判定、轉歸情況等診療經過；●外科出院病人醫師還要重點記錄，麻醉方法、手術方法、吻合方式、效果判定、功能恢復、效果轉歸等情況；●出院帶藥、特殊醫囑、出院后注意事項；●隨診時間、隨訪時間確定；●出院診斷是最后診斷、確定診斷，出院診斷必須與病案首頁出院診斷一致，出院診斷必須與病理報告、醫學影像、檢驗結果等相一致；●出院證明書一式三份，一份放病案中保存，兩份給病人用于假條證明和醫保報銷使用；●兩號分開制醫院出院記錄一式兩份，一份放住院病案中保存，一份放門診病案中保存。⒃出

出院記錄科別：姓名：性別：年齡：病案號：入院日期：出院日期：共住院天入院情況：入院診斷：診療經過：出院診斷：出院情況：出院醫囑：

經治醫師：

⒄死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容主要包括①入院日期②死亡時間③入院情況④入院診斷⑤診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）⑥死亡原因⑦死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

解讀

①死亡記錄重點時間性及前后一致；②重點是病情變化和搶救經過；③死亡診斷主次分明，死亡原因清楚；④死亡原因不能寫呼吸循環衰竭，而寫死亡疾病或癥狀；⑤死亡醫學證明書與出院首頁診斷多數不同；⑥死亡醫學證明書一式四份，填寫單位存根一份，交病人家屬保存一份，公安機關銷戶口使用一份，殯葬管理部門一份。⒄死亡記錄

死亡記錄科別：姓名：性別：年齡：病案號：入院時間：死亡時間：共住院天入院情況：入院診斷：診療經過：重點記錄病情演變和搶救經過:死亡原因：死亡診斷：