圍術期管理制度圍手術期管理制度圍手術期即從患者決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。圍手術期處理的目的是為患者手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫療安全的重要手段。圍手術期管理應“嚴于術前、慎于術中、善于術后”。一、術前管理（一）手術分級及審批：各手術科室應根據《泰山醫學院附屬醫院手術分級管理制度》嚴格執行手術權限審批，安排相應級別醫師手術。（二）術前醫師準備工作：1、主管醫師應熟悉并評估患者病情，完善術前必需檢查，完成相關醫療文書書寫，手術者術前應親自查看患者。2、二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急癥手術如時間不允許進行術前討論，二級手術應由主治醫師以上（含主治醫師）確定手術方案，三級及四級手術由副主任醫師以上（含副主任醫師）確定手術方案。3、術前了解患者及家屬社會、心理狀況；應請上級醫師或科主任查房，共同商討患者病情，進行體格檢查；應積極完成術前各項常規檢查及某些特殊檢查，盡可能在術前得出正確診斷。4、手術者應親自與患者及家屬術前談話，介紹擬進行的手術的風險和預期的治療效果，可能發生的并發癥及替代治療方案等，取得患方同意，并與患方共同完成手術同意書簽字。5、常規手術需要使用外來手術器械者，主管醫師應在術前一天向醫學裝備部提出申請，要求廠家術前一天上午11:30之前，將手術器械送到手術室（附有相關配套合格證，并遞交與醫學裝備部招標器材相符的報價單），如在11:30之前未接到手術器械及植入材料，手術室不安排第二天該臺手術，急診手術除外。6、手術通知單應由總住院或科主任統一填寫，各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。7、麻醉醫師應于手術前一日親自訪視患者，了解患者病情及術前準備狀況，再決定麻醉方式，如發現手術準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。麻醉醫師應向患者及家屬介紹麻醉方法、麻醉風險、注意事項等，在保證患者及家屬能正確理解的前提下，完成簽署《麻醉同意書》。8、估計需要輸血的患者應做好血型鑒定和交叉配血試驗，必要時并備一定數量的紅細胞、血漿或全血等。采取措施糾正患者全身情況欠佳狀況，以提高患者的手術耐受力。對術中擬用藥品有需要作過敏試驗的，術前均應按要求做好過敏試驗。9、擇期手術，手術通知單需于手術前1天上午10：00之前發送至手術室，急癥手術需提前電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。擇期手術按照急癥手術通知手術室，手術室護士長有權拒絕安排并上報醫務處。醫務處對相應科室暫停一周的第一臺手術安排，并予以相應的懲罰。特殊感染患者遞交手術通知單時應特別注明，以便手術室采取相應的防范措施。10、急診科患者的急診手術，由急診科和手術醫生共同商定后盡快通知手術室，手術科室醫生負責下達術前醫囑；急診科負責初步清潔處理，術前準備及護送患者到手術室，并負責護送途中的救治及安全；在手術室交接后，改由手術科室和手術室負責救治。（三）術前護理準備工作：1、護理人員應全面了解患者的生理、心理等情況，向患者作術前宣教和指導，并對患者進行心理護理。2、遵醫囑做好術前準備工作，包括皮膚及胃腸道準備、合血及交叉配血、藥物過敏試驗、手術前和手術當日的準備等。3、手術室護士在術前一天下午做好術前訪視工作。4、患者入手術室前，要排空大小便。病房護士應為患者脫去自身衣服（包括內衣），換上清潔患者服，嚴禁穿自己衣服入手術室，將義齒、手表、發卡、首飾等取下，不得攜帶現金及貴重物品，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術間，禁止化妝、涂口紅、指甲油以免影響觀察病情。（四）嚴格按《手術部位識別標示制度》執行，并保證標識規范有效。（五）手術患者術前交接手術室人員到病區接患者時，與病房護士認真核對手術通知單，確認無誤后雙簽名。手術室護士將患者送入指定手術間。二、術中管理（一）手術中醫療、護理工作要求1、當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、器械與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，麻醉前由手術者講述重要步驟、可能發生意外的對策，嚴格按照術前討論制定的手術方案執行。2、嚴格執行《手術安全核查制度》。3、術中若遇到疑難或意外情況時，術者無法解決，應及時請示上級醫師，必要時進行術中會診，并向醫務處報告。手術中若需變更原手術方案或臨時決定使用高值耗材等情況時，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。4、手術期間應堅守工作崗位，加強麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術間，不得一人監管多臺手術，對出現的異常生命參數及時分析處理，并通知手術者，保證手術順利進行。如手術麻醉效果不好，不能達到手術要求時，麻醉醫師應向其上級醫師報告，由上級麻醉醫師及時處理。手術更改麻醉方式必須與手術醫師協商。5、由手術醫師自行實施的局麻手術，術者應掌握所用麻藥的藥理特性、使用劑量、濃度及可能出現的不良反應，并注意患者反應，發現問題及時處理。6、巡回護士和洗手護士應在手術開始前、關閉體腔前、后兩人共同清點核對手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量，確認數量無誤后如實記錄。對術中追加的器械、敷料應即時記錄。如部分手術無需安排洗手護士，應由巡回護士配合術者清點手術器械和敷料，確認數量準確無誤后如實記錄，并共同簽字。7、巡回護士術前應準備好所有物品，應充分考慮手術需要及意外情況，術中不得離開手術室。特殊情況需要離開者，需有同級別護士接替巡回。8、術中如需輸血時，由巡回護士負責督促各環節在最短時間內將血送到手術間，輸血科必須以最快的速度合血。嚴格按照《醫療機構臨床用血管理辦法》、《山東省醫院臨床輸血管理規程（試行）》等執行。9、手術前后需核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期等，手術使用后應將植入性器材的條形碼粘貼在病歷中，護理聯手術清點記錄單的背面，醫療聯粘貼在手術記錄單上。10、所有手術切除的組織臟器標本均須適時進行病理檢查。原則上，手術切除標本由手術者或第一助手向患者委托人展示、講解，由手術室安排專人送至病理科，做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。如患者拒絕病理送檢，手術醫生應將情況如實記錄在手術記錄單上，必須由患者或其委托人簽名。術中快速病理應由主管醫師術前一天向病理科提出申請。11、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。參觀手術人員應服從手術室管理，嚴格按照參觀制度的規定執行。12、術中快速病理結果應由病理科人員運用以書面形式告知手術室，防止病理結果的信息錯誤。三、術后管理（一）手術結束后，由麻醉醫師決定是否送患者到麻醉恢復室。全麻患者拔管后待生命體征平穩，完全復蘇后方可出麻醉恢復室或出手術室，之后去向由手術醫師決定。全麻及三、四級手術由麻醉醫師、第一助手和巡回護士送回。其余患者由麻醉師和第一助手送回。必要時備好搶救物品。破壞性較大手術患者，術后生命體征不穩定或術前評估合并臟器功能不全患者，原則上術后先送監護病房，待生命體征平穩后轉回病房。（二）術后直接回病區的，手術室提前電話通知病區責任護士做好接手術準備。回到病區后，與病區責任護士共同床頭交接患者，核對患者的所有信息并簽字，如檢查患者身體各種束縛帶是否已解除；各種管道是否通暢；肢體有無壓傷部位；有無滲血、滲液部位；有無創傷部位未處理等。（三）手術醫師應在術后及時下達術后醫囑，并向科內值班醫護人員交班，內容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術中輸液、出血、輸血、用藥情況、術后應特別注意觀察的事項等。（四）主管醫護人員應根據診斷、施行的手術制定縝密的術后診療計劃，包括監測方法、止痛、抗菌藥物應用等。（五）術后應加強護理，護士應詳細了解患者病情，根據手術情況按常規監測生命體征、傷口和各種引流情況，并詳細記錄；協助患者翻身、鼓勵患者排痰；指導和協助患者做好相關護理，進行術后康復教育。（六）手術醫師應嚴格按照《山東省病歷書寫基本規范》要求書寫手術記錄、術后首次病程記錄等醫療文書。（七）手術當晚值班醫師要主動巡視手術患者，對于危重或出現并發癥的患者必要時要及時聯系手術醫師、請示上級醫師或請有關科室會診協助處理。三、四級手術，術后生命體征不穩定患者，主刀醫師及主任要親自查房。（八）注意手術并發癥的預防，如出血、發熱、低體溫、感染、切口裂開、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等。加強術后感染預防和處理，術后根據病情、病原微生物、藥敏試驗選擇有效的抗生素。（九）術后麻醉醫師應在術后48小時內至少隨訪患者一次，并書寫訪視記錄。（十）術后主管醫師應向家屬交待病情及注意事項（包括術后禁食、禁水時間等），并做好術后病程記錄。四、圍手術期抗菌藥物應用嚴格按照《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床管理有關問題的通知》（衛辦醫政發）﹝2009﹞38號實施。手術部位識別標示制度一、本制度主要適用于雙側、多重結構（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標示的手術。其他有創操作參照執行。二、擇期及限期手術，手術醫師應在手術當天患者進入手術室之前，征得患者和（或）家屬同意后進行標記。急癥手術，應在責任醫師確定手術方案后于術前由手術醫師在取得患者和（或）家屬同意后進行標記。三、標示需由手術醫師進行，主刀進行確認。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監護人在場的情況下方可進行。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術醫師共同確認標示。四、在手術操作開始前，手術醫師應再一次根據病歷資料，結合手術部位標示進行患者及手術部位核對，待準確無誤后，手術方可開始。五、下列部位手術需進行手術部位識別標示：1．左右腦手術2．左右耳手術3．左右眼手術4．左右側頸部手術5．左右側乳房手術6．左右側胸腔手術7．左右上肢手術8．左右下肢手術9．左右側腎臟手術10．左右側腹股溝手術11．脊柱手術12．周圍血管手術以上手術部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進行手術部位標示。六、標示方法（一）在手術部位標以手術切開線或“十”字，并標明左右側（左用“L”，右用“R”標識）。如左眼手術，則在左側額部皮膚上劃“十”字形標志；右前臂手術，則在右前臂劃手術切開線，并標明“R”。（二）手術部位已有紗布、石膏、牽引架等時，統一標記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指）處，以“十”字標示并標明左右側。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前（由麻醉師主持）：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前（由手術醫師主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前（由手術護士主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室護士長是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。手術者、麻醉科、手術室器械及巡回護士是直接責任人。十、醫院相關職能部門應加強對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。手術風險評估制度為了保證醫療質量，保障患者生命安全，進一步加強手術安全管理，充分科學地評估患者手術前狀態，使患者手術效果得到科學客觀的評估，根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》要求，我院特制定患者手術風險評估制度。一、手術患者都應進行手術風險評估。二、手術或主管醫生、麻醉師對患者進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。三、手術或主管醫師、麻醉師術前按照手術風險評估表內容對患者進行逐項評估，包括病情輕重、緩急、營養狀況等做出正確判斷（評估表中沒有的項目可記載于病程記錄中）。參照疾病診治標準，根據臨床診斷、評估結果、術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。以患者易于理解的方式，將手術方案、手術可能面臨和發生的風險以及替代方案等告知患者或者其委托人，做好術前知情同意工作，并囑患者或委托人簽字。四、主管醫師除對患者病情進行正確科學的評估外，還應對患者的心理狀況做出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況。對有需要心理輔導的患者進行記錄分析，與患者或家屬溝通后，請心理醫生給與必要的心理治療。五、術前對患者手術風險評估分級超過NNIS2級（≥2分）時，應及時向醫療組長和科主任請示，請醫療組長和科主任再次評估，組織科內會診討論，必要時報告醫務處申請院內大會診再進行評估。對患者術前評估級別超過NNIS3級（3分）的，按照《泰山醫學院附屬醫院手術分級管理制度》中四級手術相關規定進行。六、患者在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好知情同意工作。。七、手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同完成《手術風險評估表》并簽字確認。手術風險評估表的具體操作由表中注明的人員執行，做出評估后分別在簽名欄內簽名。八、《手術風險評估表》應與《手術安全核查表》一起歸入病歷保存，病歷中缺少上述表格的將嚴格按照評分標準進行扣分處理。九、手術科室、麻醉科及手術室負責人是實施手術風險評估制度的第一責任人，手術醫師或主管醫師、麻醉師及巡回護士是直接責任人。十、醫務處、護理部、院內感染科加強對手術風險評估制度實施情況的管理與監督，提出持續改進的措施并加以落實。急癥手術管理制度一、急癥手術主要是指：（一）急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術。（二）住院患者因病情變化可能在短時間內危及生命，需立即施行的手術。（三）急癥介入治療按照急癥手術進行管理。二、急診患者的急癥手術（一）急診科醫師評估患者病情危重需要緊急施行搶救手術，立即通知相關專業科室會診。（二）在專科醫師到達急診科之前由急診科醫師負責搶救患者，專科醫師到達會診，與急診科醫師交接，共同救治患者，待患者一般情況允許后，由專科醫師開具入院證明，安排相關醫護人員護送患者至手術室。（三）盡快完善術前準備，包括完善必要的輔助檢查，完成藥物過敏試驗、血型鑒定及交叉配血試驗等工作，并留取血樣備查。（四）專科醫師填寫發送手術申請單，電話通知手術室做好術前準備，通知麻醉值班醫師。（五）完成知情同意告知，患者或委托代理人簽署《手術知情同意書》、《麻醉同意書》等三、住院患者的急癥手術（一）住院患者在急癥手術前，完成必需的輔助檢查、輸血前準備等工作，必要時留取血樣備查。（二）按照《泰山醫學院附屬醫院手術分級管理制度》的有關要求明確手術權限，制定手術方案。（三）填寫發送手術申請單，電話通知手術室做好術前準備，通知麻醉值班醫師。（四）完成知情同意告知，患者或委托代理人簽署《手術知情同意書》、《麻醉同意書》等。（五）嚴格按照《泰山醫學院附屬醫院圍手術期管理制度》等有關制度進行急癥手術管理。四、急癥手術的術后管理，參照醫院關于手術及有創操作的其他制度和規定嚴格執行。術前討論管理一、術前討論制度1.術前討論應在術前72小時內完成。2.凡二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。急癥手術如時間不允許進行術前討論，二級手術應由主治醫師以上（含主治醫師）確定手術方案，三級及四級手術由副主任醫師以上（含副主任醫師）確定手術方案。3.二級手術術前討論由醫療組長主持，本醫療組醫務人員參加，特殊情況應提交科室討論。三級、四級以及新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任醫師以上（含副主任醫師）醫師主持，手術醫師、本科室醫師、護士長、責任護士、必要時請麻醉醫師參加，并根據病情邀請相關專家參加。必要時或特殊病例請醫務處派人參加或分管領導參加討論。目的在于認證手術指征、確定手術方案、分析術中可能出現的并發癥、技術困難及防范處理措施，提出術后觀察和護理要求等，確保手術的順利完成。4.討論前主管醫師收集齊病例資料，做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提出初步手術方案；主刀醫師或副主任醫師系統分析病情。討論內容包括：診斷和診斷依據；術前準備情況：如特殊檢查、血源準備等；手術指征和手術禁忌癥；手術方案；手術難點；術中可能發生的意外及防范措施；麻醉選擇；術后觀察事項、護理要求，術后并發癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排等。5.術前討論要做好記錄，并且要記錄參加討論者的姓名、專業技術職務。討論發言內容要具體記錄，不能只記錄綜合意見。6.討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。術前討論記錄不必另立專頁書寫，在病程記錄內接著書寫。二、術前討論記錄見《術前討論記錄本》非計劃再手術管理一、非計劃再次手術上報及監管制度1.非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。2.醫務處負責，手術科室及手術室、病案室共同參與構建我院上報、監管、反饋、改進的質量管理體系。3.各臨床手術科室負責嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理辦法》，監控各類各級手術，對各種原因導致的非計劃再次手術均進行登記和上報。由主管醫師按照要求填寫《非計劃再次手術申報表》（下稱“申報表”）一式兩份，科室主任簽字確認后，在再次手術之前一份上報醫務處，一份科室存檔。對急癥再次手術可先電話上報，術后再填寫申報表，并在術后24小時內上報醫務處。申報表內容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手術情況及并發癥原因分析、再次手術目的、再次手術術前準備情況、術中及術后可能出現的問題及防范措施等，要求項目填寫齊全。再次手術后，科室應對患者施行非計劃再次手術的原因及術后情況進行討論和分析，由主管醫師記錄在科室非計劃再次手術專項管理登記本。手術室負責配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規手術在手術前一天手術通知單送達后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術，一旦發現立即進行記錄，實時上報醫務處；急癥手術在手術結束后24小時內完成檢索、上報工作。4.病案室負責全院病歷的質控工作，每月月底檢索并總結當月出院患者中一次住院施行多于一次手術的病例，排檢出其中屬于非計劃再次手術的病例進行重點檢查。將質檢結果通過質量檢查以書面反饋的形式下發到主管醫師，督導