1、 主講 楊勝輝 湖南中醫學院附屬常德醫院冠心病研究進展 根據WHO的統計，冠心病是世界上最常見的死亡原因，又被稱為“第一殺手”，2001年全世界死于新老心血管病為1530萬人，占總死亡人數的1/4，其中冠心病死亡占1/2以上。目前研究表明：本病最常在男性4060歲之間表現癥狀，女性在絕經期前后，其發病男性多于女性。概 述WHO的MONICA 47個協作中心3546歲年齡組急性冠心病事件標準化發病率的資料顯示，我國男性發病率僅高于日本，居第46位；女性發病率僅高于日本和西班牙，居第45位。 一、概 念 以往認為冠心病就是冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄導致缺血、缺氧而引起的心臟病，故將冠狀動脈粥樣

2、硬化性心臟病簡稱為冠心病。認為冠心病都具有冠脈的器質性改變，現在所稱之冠心病為冠狀動脈性心臟病的簡稱，包括冠狀動脈粥樣硬化的器質性改變和并無冠脈硬化這一器質性改變的冠狀動脈痙攣的功能性改變兩者。我們知道，冠脈是供給心臟血液的血案管，血液是運帶氧氣的，如果心臟需氧量增加或冠脈供血量減少到一定程度，就會使心肌因缺血而缺氧，心臟不能正常工作。二、發病因素 大量研究資料表明本病是多因素作用所致，這些因素稱之為危險因素。主要有： 血脂異常 血脂檢查一般包括膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。其中LDL能導致粥樣硬化，而HDL則有保護心臟作用。有效地調整血脂治療后，粥樣硬化病

3、灶可以減輕或消失。資料表明：降低血脂可以使多種心血管意外的危險性降低30%，其中心肌梗死的危險性下降62%。目前血脂中的Apo-A、Apo-B已成為研究熱點。吸 煙 應強調吸煙是冠心病的重要危險因素。美國、加拿大、英國和瑞典對1200萬人的觀察結果表明，男性吸煙者總死亡率、心血管病發病率和死亡率比不吸煙者增加1.6倍。每天吸煙20支者在50歲以前，死于心肌梗死為不吸煙者的3倍。資料表明：平均每吸煙1分鐘，可縮短預期壽命1分鐘。我國資料表明，大量吸煙者比不吸煙者冠心病發病率高2.6倍以上，心絞痛發生率高3.6倍以上。 高 血 壓 有資料顯示，舒張壓升高比較舒張壓正常人的冠心病事件發生率高6倍。血

4、壓升高常伴有其他危險因素，如胰島素抵抗綜合征，其表現有糖耐量減退、高胰島素血癥、高血糖、高脂血癥等，同時病人還可能有微血管性心絞痛、高尿酸血癥和纖溶酶原激活劑抑制物濃度升高。糖 尿 病 冠心病可以是糖尿病2型或1型的重要并發癥。糖尿病的并發癥很多，可出現各種急慢性并發癥，慢性并發癥可遍及全身各重要器官，包括大血管病變、微血管病變、神經病變、眼部病變和皮膚病變等。 體力活動減少 久坐的職業人員與積極活動的職業人員相比，冠心病的相對危險增加1.9倍。從事中等度體育活動的人中冠心病死亡率比活動少的人降低近1/3。故認為定期適量活動可以減少冠心病事件的危險。2400年前，稱為“醫學之父”的西波克拉底講

5、過一句話：“陽光、空氣、水和運動，是生命和健康的源泉”。 遺傳因素 冠心病人的親屬比無冠心病人的親屬危險增大23.9倍，同時冠心病家族史在嬰兒期即有影響。 年 齡 病理研究表明，動脈粥樣硬化是從嬰兒期就開始的緩慢發展過程。出現臨床癥狀多在40歲以上的中、老年人，49歲以后進展較快；致死性心肌梗死病人的4/5是65歲以上的老年人。但目前冠心病的發病逐漸年輕化，35歲即可發病。 性 別 冠心病男性發病為女性的2倍，發病年齡平均較女性早10年，但絕經期后女性發病率迅速增加。 酒 精 攝 入 最近，20多個工業化國家對55-64歲男性成人的調查表明，飲酒與動脈粥樣硬化性心臟病死亡率呈現出明顯的負相關。

6、但大量飲酒(超過每天4杯)可導致高血壓及及腦出血的發生，而少量飲酒可延緩動脈粥樣硬化的發生和發展。 此外，肥胖、A型性格（性格急躁、進取心和競爭性強）、缺氧、維生素C缺乏等亦為冠心病的危險因素。冠心病不是一個明確的遺傳性疾病，但具有明顯的家族傾向。 三、發病機理 目前多數學者支持損傷反應學說：認為動脈粥樣斑塊的形成是動脈對內膜損傷作出反應的結果。，這種假說的關鍵是內皮損傷。 四、病理表現 其特征是動脈內膜散在性斑塊的形成。脂質是粥樣硬化斑塊的基本成份。 斑塊內有大量炎癥細胞浸潤，炎細胞可使斑塊破裂或形成表面潰瘍，如斑塊內有炎性反應，局部溫度可升高0.84。急性冠脈綜合征者血中炎性反應物如C反應

7、蛋白、淀粉樣蛋白及白介素上升。研究證明：容易破裂的斑塊表面纖維帽很薄，鄰近薄層纖維帽的是脂質核心。斑塊內有大量炎癥細胞浸潤，包括單核巨噬細胞、激活的T淋巴細胞、肥大細胞等。炎細胞可釋放金屬蛋白酶、消化纖維帽中的膠原纖維，使斑塊破裂或形成表面潰瘍，如斑塊內有炎性反應，局部溫度可升高0.84。急性冠脈綜合征者血中炎性反應物如C反應蛋白、淀粉樣蛋白及白介素上升。 冠脈斑塊引起冠脈狹窄，一般來說至少有一支冠狀動脈狹窄程度70%才會導致心肌缺血。冠狀動脈造影顯示穩定型心絞痛的患者，或1、2或3支動脈直徑減少70%的病變者各有25%左右，510%有左冠狀動脈主干狹窄，其余約15%患者無顯著狹窄。 五、臨床

8、表現 心肌缺血臨床表現為心絞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭，亦可以無明顯臨床表現。 冠心病臨床分型為隱匿型冠心病、心絞痛、心肌梗死、猝死、心律失常和心力衰竭型五者 根據發病情況，分為急性冠狀動脈綜合征和慢性心肌缺血綜合征。前者包括不穩定型心絞痛，急性心肌梗死（有ST段抬高或無ST段抬高）或心臟性猝死，約占冠心病的50%以上。急性冠狀動脈綜合征這一概念揭示了不穩定心絞痛和AMI這兩類常見CHD的急性表現形式的共同病理生理學基礎，是制定治療對策的重要理論依據。慢性心肌缺血綜合征主要是無癥狀性心肌缺血和穩定性心絞痛、陳舊性心肌梗死等。 冠狀動脈的其他表現形式有：變異型心絞痛；X綜合征：為冠狀動脈造

9、影正常的心絞痛，實驗室檢查有心肌缺血證據而冠脈造影正常。本病以絕經期前女性為多見。可試用-受體阻滯劑；無癥狀性心肌缺血，即隱匿型冠心病，分為兩型：型無癥狀，心肌缺血發生于冠脈狹窄患者，臨床上從無心絞痛癥狀，但心肌缺血很嚴重，甚至發生心肌梗死；型無癥狀，心肌缺血較常見，發生于穩定型、不穩定型或變異型心絞痛的患者，這些患者發生無癥狀心肌缺血時常在心電監護時發現，故冠心病患者在心絞痛未發作時不能認為心肌缺血不存在，可能是無癥狀性心肌缺血。 心肌橋：冠狀動脈通常行走于心外膜下的結締組織中，如果有一段冠狀動脈行走于心肌內，這束心肌束纖維被稱為心肌橋，行走于心肌橋下的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈。由于壁冠狀動脈

10、在每次心臟收縮期被擠壓，而產生遠端心肌缺血，臨床可胸痛、心律失常、心肌梗死或猝死。冠脈造影檢出率為0.519%。本病無特異治療，降低心肌收縮力的藥物可緩解癥狀，應避免使用硝酸脂類及多巴胺等正性肌力藥，對于支架亦不提倡使用 六、冠心病的檢查 ECG、負荷試驗、動態ECG、冠脈造影、CKMB、心肌鈣蛋白、心電監護、血脂、血管超聲、血管鏡、C反應蛋白等。 七、防 治 1、目前藥物治療主要用于解除疼痛，包括嗎啡、哌替啶、罌粟堿等麻醉性鎮痛藥和一般的硝酸脂類、-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。 防 治3、再灌注治療。早期使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注。冠狀動脈溶栓治療，早期靜脈應用溶栓藥物可提高AMI生存率

11、，在病人癥狀出現后12小時開始用藥，效果最為顯著。防 治4、其他包括抗心律失常、控制休克、促進心肌代謝藥、極化液、低右、透明質酸酶、抗凝治療等。對冠心病治療除上述藥物治療外，尚有經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）、冠狀動脈內支架、激光冠狀動脈成形術、冠狀動脈內斑塊旋切術或冠狀動脈斑塊旋磨術、搭橋手術等。防 治 2. 乙酰水楊酸。對多種類型的急性冠脈綜合征均有效，為了迅速達到血液中治療藥物濃度，首次劑量至少為100300mg，病人應咀嚼藥片，促使口腔粘膜吸收，而不是通過胃粘膜吸收。 2.乙酰水楊酸。對多種類型的急性冠脈綜合征均有效，為了迅速達到血液中治療藥物濃度，首次劑量至少為100300mg，

12、病人應咀嚼藥片，促使口腔粘膜吸收，而不是通過胃粘膜吸收。 3.再灌注治療。早期使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注。冠狀動脈溶栓治療，早期靜脈應用溶栓藥物可提高AMI生存率，在病人癥狀出現后12小時開始用藥，效果最為顯著。 八. 中醫思考 主要歸屬胸痹心痛、真心痛范疇。對發病的認識歸納為正邪兩個方面，正氣虛為氣、血、陰、陽的虧虛，這是發病的內因和基礎，邪氣主要為痰、瘀、寒凝、氣滯和郁熱等。 中醫認識主要歸屬胸痹心痛、真心痛范疇。一、中醫認識雜病廣要胸痹心痛認為“胸痹、心痛，其病如二而一，均是膈間疼痛之稱。胸痹輕者僅胸中氣塞，心痛重者為真心痛”。這樣已將心絞痛和心肌梗死作為冠心病整體認識。中醫認識

13、對發病的認識：冠心病的發病基本原因為正虛和有形之邪，正虛為氣血陰陽之虛，有形之邪主要為瘀血和痰濁；無形之邪為氣滯；誘因多為寒、熱、情志所傷。醫碥：須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多。實亦滯，虛亦滯。 中醫認識對冠脈斑塊認識:斑塊為有形之邪，主要為痰濁凝結，滯阻心脈，日久兼瘀。對心絞痛的認識:有不通則痛和不榮則痛兩種病機，一實一虛，常虛實并存。中醫治療目前以分證論治為主。1、應急措施：心絞痛發作心脈瘀阻：麝香保心丸，2粒，舌下含服；或速效救心丸510粒，舌下含服。寒凝心脈：冠心蘇合丸，1丸，含服，或嚼碎后咽服。 常 用 中 成 藥 地奧心血康膠囊：200mg Tid ，口服，2周后改100mg

14、Tid 。主治瘀血內阻之胸痹。復方丹參滴丸：10粒 Tid。麝香保心丸：12粒 Tid或發作時服用，用于寒凝血瘀者。 川芎嗪注射液：該藥川芎嗪含量40mg/ml。用法：80120mg加入5%GS 250ml，靜滴，每日1次，10次為一療程。復方丹參注射液：2040ml加5%GS 250ml，靜滴，每日1次，10次為一療程。補心氣口服液：10ml Tid，口服，4周為一療程。常用中成藥滋心陰口服液：10ml Tid，口服，4周為一療程。速效救心丸：46粒 Tid，含服，必要時1015粒/次含服。 分證論治陰寒凝結：辛溫散寒，溫振心陽，枳實薤白桂枝湯合烏頭赤石脂丸。現代研究認為，赤石脂含有豐富的鎂

15、離子，能啟動鈉一鉀泵，加強心肌收縮力。瘀阻脈絡：活血化瘀，通絡止痛，血府逐瘀湯加減。一般活血化瘀久治效差者，可加入全蝎、地龍、蜈蚣、水蛭、虻蟲等蟲類藥，以搜除經絡瘀阻 分證論治痰熱壅塞：清熱化痰，宣通脈絡，黃連溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。若痰熱挾瘀，可加入桃仁、琥珀、失笑散之類。心氣不足：補益心氣，養心通脈，生脈散合保元湯加減。可用生脈注射液靜滴。實驗證明，生脈注射液有正性肌力作用，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，減少心肌耗氧量。黃芪尚能使冠狀動脈和腎動脈擴張。分證論治心腎陰虛：育陰潛陽，養心安神，加減復脈湯。據報道復脈湯有減低心臟異位起搏點興奮性和調節心臟傳導作用。心腎陽微：益氣溫陽，活血通絡

16、，參附湯或鎮一氣湯（附子、人參、麥冬、五味子、熟地、當歸、牛膝）或參附龍牡湯。中醫研究重點1、擴冠脈研究近幾十年來，中醫對冠心病研究一直受西醫“擴冠”的影響，重點研究中醫藥擴冠問題。主要方法以活血化瘀為代表，在這方面進行了大量卓有成效的工作，也產生了許多有效中成藥，如上述談及的中成藥中地奧心血康、丹參滴丸、丹參注射液、川芎嗪等均屬此類，具有擴冠效應的單味中藥有川芎、葛根、丹參、毛冬青等。 擴冠問題 但自從近幾年對冠心病事件研究中，發現冠脈斑塊不穩定為急性冠脈綜合征主要病變以來，活血化瘀治療冠心病受到挑戰，主要是本法對冠脈斑塊穩定性影響到底如何令人置疑。 2、穩定斑塊研究這是目前冠心病研究中前沿

17、問題，如這一難題解決，將優于PTCA、金屬支架術等。斑塊穩定冠脈斑塊穩定的研究，中醫須跳出活血化瘀的慣性思路。 斑塊穩定須針對冠脈斑塊形成及穩定機制，從脂肪浸潤、內皮損傷、炎癥機制等進行研究。如中藥的化痰藥、扶正藥、清熱解毒藥等可能作用于斑塊形成或穩定的某一環節。實驗研究筆者指導研究生進行了鵝冰舒冠滴丸對動脈脂質斑塊影響的實驗研究 （ 中國中西結合急救雜志社 2003年5期），發現其對冠脈脂質斑塊具有穩定和消退作用。加減柴陷湯治療冠心病心絞痛進行了實驗研究，用食餌法造成高脂血癥和動脈粥樣硬化模型，并靜脈注射垂體后葉素，誘發急性心肌缺血模型。 實驗研究將實驗動物分為空白組、模型組、加減柴陷湯組、

18、復方丹參滴丸組，以血脂、內皮素（ET）、一氧化氮（NO）、心電圖、病理組織學為觀察指標 。實驗研究結果發現加減柴陷湯組具有明顯降低TC、TG、調整ET/NO失衡、保護血管內皮細胞、改善缺血心電圖作用。 實驗研究病理組織學觀察發現：空白組主動脈內皮細胞排列完整、光滑、無泡沫細胞堆積及脂斑；模型組內膜增厚，內皮不光滑，不完整，部分內膜缺損，有較多、較厚脂斑形成，脂斑內可見少量中性粒細胞浸潤；加減柴陷湯組內皮細胞排列較完整，其下有少量泡沫細胞堆積，面積較小，厚度較薄，所形成的脂質斑上無明顯纖維組織增生。 實驗研究本結果表明，中藥的適當組方對冠脈斑塊具有一定預防、消退和穩定的作用 。斑塊消退研究運用高

19、脂高膽固醇飼料造成兔動脈硬化模型，隨機分成模型組1只，冠心消斑湯組10只，辛伐他汀組10只，另設空白對照組10只。 結 果1.動物實驗結果顯示：冠心消斑湯劑血清TC、TG、LDL-C、ApoB水平顯著低于模型組（P0.05）;冠心消斑湯劑組血漿sICAM-1、sVCAM-1、CRP水平明顯降低，與模型組比較有顯著性差異（P0.05）； 結 果病理形態學觀察，冠心消斑湯劑組主動脈及冠狀動脈AS斑塊明顯少于模型組，差異有顯著性（P0.05）； 結 果冠心消斑湯劑組內膜病變較模型組明顯減輕，其斑塊面積、班塊厚度、內膜面積、內膜厚度、中膜厚度、內膜/中膜厚度比、ICAM-1及VCAM-1陽性染色百分比

20、與模型組比較均顯著減少（P0.01）。模型組空白組實驗組1實驗組2辛伐他汀對照組九、自我保健 主要包括合理飲食、心理調節、適量運動和相關因素控制。 1. 合理飲食 科學合理的膳食可減少冠心病的發展，減慢冠心病進程，改善預后。飲食的科學合理，怎么體現，歸納起來叫做“有粗有細，不甜不咸，食無求飽”。 重點講煙、酒、茶、咸、粗、鈣六個字 煙：前面談過，平均每吸煙1分鐘，可縮短予期壽命1分鐘，這未免聳人聽聞，為什么呢？這是因為香煙的煙霧中含有一氧化碳、尼古丁和焦油等有害物質。煙霧中有高達36%的一氧化碳，使吸煙者血液中一氧化碳含量增高，與血中運輸氧氣的血紅蛋白結合，使血紅蛋白失去帶氧能力，從而導致心肌

21、供氧不足，動脈內壁水腫，內皮損傷，脂質滲入血管壁，促使粥樣硬化形成。尼古丁可直接刺激血管運動中樞，使腎上腺素、去甲腎上腺素釋放，引起心率加快、末梢血管收縮、血壓增高，并可使膽固醇增高、HDL降低，促進動脈粥樣硬化發生。 如果實在戒不了煙，一天不超過5支，危害有限，超過5支，危害明顯增加。 酒：酒乃五谷之精液，純陽而不用陰，能行氣活血，通行十二經絡，少飲養生，多飲傷身。酒是等量衰減的，每小時衰減1015ml，過量飲酒不僅損害肝臟、神經等，且可導致高血壓和腦出血的發生。如果沒有脂肪肝、沒有冠心病，適量飲酒可以降低冠心病死亡率（13杯/天），可以升高HDL及載脂蛋白A1，降低纖維蛋白元濃度，對血小板

22、凝集有抑制作用。 茶：飲料中茶最好，茶葉中以綠茶最好，綠茶有一促抗氧自由基地，減少老齡化作用，所以喝茶可以延年益壽，減少腫瘤，減少動脈硬化作用。 咸：咸從醫學上講，主要是指鈉的攝入量過多，不僅鈉水潴留，造成水腫，使血壓升高，心衰加重，而且可以損傷血管內膜；但鈉有興奮肌肉作用，低鈉則渾身無力。一般每日攝鈉量應為57克，鈉還包括味精、蘇打等。 粗：目前生活水平高，細糧多，粗糧少，飲食要粗細糧合理搭配，如玉米、紅薯等粗糧對健康很有好處，能保持大便通暢，不會導致肥胖，并要多吃點食物纖維。食物纖維包括植物纖維和動物纖維。甲殼素是一種很好的動物纖維，他進入人體，通過活化細胞等作用，增加人體免疫力以抵御多種疾病。作為保健量為每日1-2克服用，可用200ml牛奶或豆漿沖服。 鈣：成人每人每天需鈣量約800mg，而一般飲食中僅有500mg鈣，因此