1、第四章 醫(yī)德選擇與評(píng)價(jià)黃小蘭第一節(jié) 醫(yī)德行為選擇一、醫(yī)德選擇的受動(dòng)性人的行為既受空間環(huán)境制約，又受時(shí)間環(huán)境制約；既受自然環(huán)境的制約，又受社會(huì)環(huán)境的制約；絕對(duì)的自由是沒有的。（一）空間的制約1、自然空間制約：人為自然存在物，必須遵循規(guī)律。醫(yī)德選擇是一種道德選擇，也是一種植根于醫(yī)學(xué)科學(xué)的醫(yī)療行為選擇，因此，必須尊重生命規(guī)律，尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)。2、社會(huì)空間制約人的行為必然受社會(huì)歷史條件和社會(huì)規(guī)律制約。首先表現(xiàn)在生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系對(duì)行為的制約作用。社會(huì)存在決定社會(huì)意識(shí)。一方面，社會(huì)生產(chǎn)力和科學(xué)的發(fā)展決定了人們對(duì)自然和社會(huì)的認(rèn)識(shí)程度和期望程度，從而，決定了一定的行為方式。另一方面，社會(huì)生產(chǎn)關(guān)系決定了人們對(duì)利益

2、行為、道德行為的選擇。人們?cè)谶x擇以利益為基礎(chǔ)的道德行為時(shí)，總是以本階級(jí)的利益為出發(fā)點(diǎn)和歸宿，總是受制于每個(gè)人的世界觀、人生觀、道德觀。由此可見，人的行為選擇的內(nèi)在自由不是隨意的，而是受到社會(huì)制約的。此外，社會(huì)物質(zhì)條件和社會(huì)精神風(fēng)貌也對(duì)人的行為有著明顯的制約作用。一方面，物質(zhì)利益對(duì)人的行為具有一定的激勵(lì)作用。另一方面，物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)條件制約著人們的服務(wù)。此外，人的行為還受社會(huì)精神狀況的影響，受到社會(huì)風(fēng)氣的影響。（二）時(shí)間的制約1、民族的歷史對(duì)每一個(gè)人的行為具有巨大的制約作用。 “一切已死的先輩的傳統(tǒng)，像夢(mèng)魔一樣糾纏著活人的頭腦。”其影響有以下兩個(gè)方面：一是歷史留下的環(huán)境和物質(zhì)條件對(duì)人們行為的制約作用

3、。二、是民族歷史所形成的民族文化對(duì)人們行為的影響。哪些傳統(tǒng)的文化和傳統(tǒng)醫(yī)德的內(nèi)容值得繼承呢？第一，進(jìn)取精神。“天行健，君子以自強(qiáng)不息”，“地勢(shì)坤，君子以厚德載物”。這種精神反映在醫(yī)德中，便是“博極醫(yī)源，精勤不倦。”第二，重視人的價(jià)值。 “人命至重，有貴千金”第三，重視人的獨(dú)立意志和人格。 “良醫(yī)處世，不矜名，不計(jì)利，此其立德也。”第四，生命與道德的辨證觀。第五，和諧與斗爭(zhēng)的辨證觀。第六，無神論的傳統(tǒng)。第七，辨證思維的傳統(tǒng)。第八，愛國主義傳統(tǒng)與民族自尊自立精神。（1）需要能激發(fā)行為的動(dòng)機(jī)和情感的作用；（2）動(dòng)機(jī)是行為選擇的關(guān)鍵，是行動(dòng)的開始。優(yōu)勢(shì)動(dòng)機(jī)、主導(dǎo)動(dòng)機(jī)是起主導(dǎo)的、決定性作用的動(dòng)機(jī)。（3）

4、動(dòng)機(jī)對(duì)人的行為導(dǎo)向和推動(dòng)作用還表現(xiàn)在對(duì)自身的認(rèn)識(shí)和導(dǎo)向上。為什么認(rèn)識(shí)自己是重要的道德要求？第一，不能正確認(rèn)識(shí)自己，就不能擺正自己在群眾和社會(huì)中的位置，不能處理自己和群眾、社會(huì)的關(guān)系。第二，不能正確認(rèn)識(shí)自己的能力，就可能膽大妄為地去干力所不能及的事情，給他人和社會(huì)帶來損失；也可能對(duì)力所能及的事不敢問津而無所作為。第三，不能正確認(rèn)識(shí)自己的社會(huì)角色，就不能履行義務(wù)、享受權(quán)利和承擔(dān)責(zé)任。怎樣認(rèn)識(shí)空間中的我？第一，通過認(rèn)識(shí)別人來認(rèn)識(shí)自己。第二，通過認(rèn)識(shí)自己的活動(dòng)和行為來認(rèn)識(shí)自己。第三，加強(qiáng)自我觀察、自我監(jiān)督和自我教育。如何認(rèn)識(shí)時(shí)間中的自我？自我包括真我、實(shí)我、理想我。時(shí)間中自我是理想我、真我、現(xiàn)實(shí)我的統(tǒng)

5、一。（二）客觀可能與主觀能力（自學(xué)）1、從歷史必然到道德必然道德必然性首先表現(xiàn)為社會(huì)道德準(zhǔn)則和道德價(jià)值體系對(duì)人的行為的決定作用。（3）要有抵制外來不良影響、控制自己情欲的能力。三、自由度與道德責(zé)任自由度是指?jìng)€(gè)體在多大范圍、多大程度自由地選擇行為，就應(yīng)該在多大范圍和程度內(nèi)承擔(dān)道德責(zé)任。這個(gè)自由選擇的范圍和程度就是行為的自由度。既然人不是完全被動(dòng)地聽命于環(huán)境，人的行為體現(xiàn)了主體的主觀意志，人就必須對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)，而不能一味地杞人憂天；既然沒有絕對(duì)的主觀意志，人的行為必然受制于客觀環(huán)境，人的行為責(zé)任就不能不因時(shí)因地因人而異。個(gè)人在多大范圍、多大程度自由選擇了行為，就應(yīng)該在多大程度內(nèi)承擔(dān)道德責(zé)任。主

6、體沒有理由為脫離主觀能力和客觀條件的行為后果去承擔(dān)責(zé)任。如在預(yù)見性醫(yī)療缺陷和意外性醫(yī)療缺陷中，醫(yī)務(wù)人員就不承擔(dān)責(zé)任，然而必須對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故負(fù)責(zé)。由于道德選擇最終靠個(gè)人的決定才能實(shí)現(xiàn)，而個(gè)人的決定受制于客觀環(huán)境和主觀能力所提供的自由度，所以，行為責(zé)任的確定與自由度的大小有關(guān)。自由度越大，可供選擇的方案越多，主體所應(yīng)承擔(dān)的道德責(zé)任就越大，反之，其道德責(zé)任就越小。用公式表示：一個(gè)人的主觀能力越強(qiáng)，可供選擇的行為越多，自由度越大，承擔(dān)的道德責(zé)任就越大。因此，技術(shù)事故的責(zé)任就低于責(zé)任事故。四、道德沖突（一）定義道德沖突是指?jìng)€(gè)人或集體在進(jìn)行道德選擇所發(fā)生的一種矛盾形式。他既可以發(fā)生在集體和個(gè)人之間，

7、又可以發(fā)生與自我，表現(xiàn)為觀念、信念、動(dòng)機(jī)上發(fā)生的沖突。其特點(diǎn)是在一定客觀環(huán)境限制下的全部可供選擇的行為中，行為主體無論怎么選擇，都只能符合某種道德準(zhǔn)則，同時(shí)卻違背另一種道德準(zhǔn)則。其原因在于其道德準(zhǔn)則之間發(fā)生了沖突，行為主體必須在相互沖突的道德價(jià)值和道德沖突中進(jìn)行選擇，并通過適當(dāng)?shù)姆绞浇鉀Q沖突，實(shí)現(xiàn)自己的道德目的。道德選擇是人們?cè)诶骊P(guān)系中的行為選擇，因此，道德沖突實(shí)際上是利益沖突。但是道德沖突不是一般的利益沖突，是行為主體必須維護(hù)的各客體之間的利益沖突。2、“目的決定論”和“手段決定論”的沖突“目的決定論”認(rèn)為，為了達(dá)到目的，可以不擇手段； “手段決定論”認(rèn)為，“手段就是一切”。善的手段和惡的

8、手段具有不同的道德性。3、“動(dòng)機(jī)論”與“效果論”之間的沖突“動(dòng)機(jī)”論認(rèn)為，行為的善惡主要依據(jù)動(dòng)機(jī)，依據(jù)行為主體是否具有善良的意志。因此，醫(yī)務(wù)人員重在自我修為，培養(yǎng)善良意志。“效果論”認(rèn)為，行為的善惡主要依據(jù)效果，依據(jù)最終的客觀結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員重在掌握技術(shù)，追求好的效果。此外，階級(jí)道德與醫(yī)德的沖突、醫(yī)學(xué)發(fā)展中不斷出現(xiàn)的新舊道德體現(xiàn)之間的沖突等等均屬于此類沖突。（二）同一體系內(nèi)部的沖突不同道德體系之間的沖突，往往表現(xiàn)為不同價(jià)值體系或不同的道德選擇方法之間的沖突；而同一道德體系內(nèi)部的沖突，卻表現(xiàn)在相同價(jià)值體系或方法上對(duì)不同著眼點(diǎn)的沖突。其主要表現(xiàn)：1、現(xiàn)有的道德狀況與歷史的道德積累的沖突；“復(fù)古主義”

9、和“歷史虛無主義”2、現(xiàn)有的道德水平與理想的道德要求的沖突。三個(gè)層面的道德水平：極端利己主義、兼顧個(gè)人和集體和社會(huì)者、公而忘私。3、同一體系對(duì)不同著眼點(diǎn)的沖突。包括對(duì)病人個(gè)人的“道義”與對(duì)社會(huì)的“道義”的沖突；對(duì)病人個(gè)人的“功利”與對(duì)社會(huì)的“功利”的沖突；對(duì)甲病人的“義務(wù)”和對(duì)乙病人的“義務(wù)”的沖突等。第七章 醫(yī)德評(píng)價(jià)一、醫(yī)德評(píng)價(jià)的定義和作用1、定義：是人們依據(jù)一定的道德標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)自己或他人的醫(yī)療行為進(jìn)行的道德評(píng)價(jià)。2、作用（1）有助于提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德水平；（2）調(diào)節(jié)和規(guī)范從業(yè)人員的行為；（3）促進(jìn)醫(yī)院管理質(zhì)量的改進(jìn)和提高；（4）有利于患者的利益；（5）有利于社會(huì)主義精神文明建設(shè)。二、醫(yī)德評(píng)價(jià)

10、的標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)德的可評(píng)價(jià)性醫(yī)德主體、醫(yī)德行為、醫(yī)德客體是客觀存在的，善惡是非存在著質(zhì)的區(qū)別，人有能力認(rèn)識(shí)、分析和評(píng)價(jià)。（二）醫(yī)德評(píng)價(jià)活動(dòng)中存在困難1、來自行為主體方面的困難（1）個(gè)人的行為方式不僅受主體意志的影響，還受行為環(huán)境和客體的影響，不可能通過可見的行為方式和行為結(jié)果簡(jiǎn)單地以線性關(guān)系評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)行為主題。（2）醫(yī)學(xué)手段的多樣性和臨床轉(zhuǎn)歸的多變性使醫(yī)療行為不僅是多元函數(shù)，而且是多值函數(shù)。不可能簡(jiǎn)單地憑行為的方式和手段來分析和評(píng)價(jià)行為主體的內(nèi)心世界。（3）評(píng)價(jià)者不僅要認(rèn)識(shí)主體的實(shí)我，還要評(píng)價(jià)隱藏著的真我和理想我。 （4）在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方相互影響和制約醫(yī)療行為，因此，很難從復(fù)雜的醫(yī)療行為中

11、分析出主體的因素。2、來自于評(píng)價(jià)者方面的困難（1）認(rèn)知差異：知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不同，人生觀、世界觀、價(jià)值觀不同，從而對(duì)同一醫(yī)德行為，可以仁者見仁，智者見智。（2）利益沖突：（3）人際關(guān)系不同：“暈輪效應(yīng)”的影響。3、中介環(huán)節(jié)：來自于環(huán)境因素的干擾：影響行為的因素多種多樣。4、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展帶來的更多倫理問題（三）醫(yī)德評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，即用來衡量被評(píng)價(jià)客體時(shí)，評(píng)價(jià)主體所運(yùn)用的參照系統(tǒng)或價(jià)值尺度。道德原則或規(guī)范是道德標(biāo)準(zhǔn)的直接形式。客觀唯心主義、主觀唯心主義、舊唯物主義的觀點(diǎn)。辯證唯物主義認(rèn)為：醫(yī)德評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是主體對(duì)客觀利益關(guān)系進(jìn)行加工整理而形成的以道德原則和規(guī)范為表現(xiàn)形式的參照系統(tǒng)。“善”、

12、“惡”的依據(jù)是根據(jù)行為是否符合本階級(jí)的道德原則和規(guī)范。可分為三個(gè)層次：第一層次：各種具體的道德原則和規(guī)范； 第二層次：體現(xiàn)階級(jí)利益和職業(yè)利益的最基本標(biāo)準(zhǔn)； 第三層次：歷史發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)和生產(chǎn)力標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界公認(rèn)的醫(yī)德評(píng)價(jià)的客觀標(biāo)準(zhǔn)：（1）是否有利于醫(yī)療對(duì)象的健康長(zhǎng)壽；（2）是否有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展；（3）是否有利于人類生存環(huán)境的保護(hù)和改善。 三、醫(yī)德評(píng)價(jià)的依據(jù)（一）動(dòng)機(jī)論與效果論1、動(dòng)機(jī)論：代表人物康德； 基本觀點(diǎn)：行為的善惡以動(dòng)機(jī)為準(zhǔn)。2、效果論：代表人物邊沁和穆勒； 基本觀點(diǎn)：3、馬克思注意的動(dòng)機(jī)效果辨證統(tǒng)一論（二）目的決定論與手段決定論1、目的決定論：代表人物耶穌會(huì)主義和馬基

13、雅弗利主義，認(rèn)為“為了達(dá)到目的，可以不考慮手段的道德性質(zhì)”。2、手段決定論：代表人物抽象人道主義者。3、馬克思主義辨證統(tǒng)一的手段目的決定論在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員在正確選擇醫(yī)療手段時(shí)必須遵循以下道德原則：第一，有效原則；第二，最佳原則；第三，一致原則；第四，社會(huì)原則。 施加精神影響，從而調(diào)控和評(píng)價(jià)人的行為的一種形式和力量。社會(huì)輿論通常以兩種方式發(fā)揮著重要作用：一是通過無孔不入的倫理力量和公眾傳播途徑形成一種精神壓力和道德氛圍，無形地控制和影響人們的行為。二是通過過濾和改造人們所能獲得的信息，影響人們的認(rèn)知，或者改造成一定的群體情緒狀態(tài)，影響人們的情緒和意志，進(jìn)而影響人們的行為。社會(huì)輿論可以分為全社會(huì)性輿論和醫(yī)學(xué)同行輿論。社會(huì)輿論也可以分為自覺的社會(huì)輿論、自發(fā)的社會(huì)輿論。前者是社會(huì)輿論的主體，有國家機(jī)器和社會(huì)組織、集體通過各種方式有目的的施加影響，其主要形式有報(bào)刊、電臺(tái)、電視及一定的群眾運(yùn)動(dòng)、衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的宣傳、學(xué)習(xí)等。自發(fā)的社會(huì)輿論，是人們依據(jù)