肥胖及代謝性疾病外科治療減重前言中華醫學會糖尿病學分會(CDS)關于代謝綜合征的診斷標準(2004):涵蓋3項或全部者：1、超重和(或)肥胖:BMI≥25kg/㎡；2、高血糖

:FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及(或)2hPG>~7.8mmol/L(140mg/dl)，及(或)已確診為糖尿病并治療者；3、高血壓:BP≥140/90mInHg及(或)已確認為高血壓并治療者;4、血脂紊亂:空腹血漿TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),及(或)空腹HDL-C％0.9mmol/L(35rng/dl男)或<1.0mmol/L(39mg/dl)(女)。國

標合并癥包括

糖代謝異常及胰島素抵抗；

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS）；

非酒精性脂肪性肝炎（NASH）；

內分泌功能異常；

高尿酸血癥；

男性性功能異常；

多囊卵巢綜合征；

變形性關節炎；

腎功能異常等。

尤其是具有心血管風險因素或2型糖尿病等慢性并發癥WHO標準亞洲標準中國標準偏瘦＜18.5＜18.5＜18.5正常18.5~24.918.5~22.918.5~23.9超重≥25≥23≥24偏胖25.0~29.923~24.924~27.9肥胖30.0~34.925~29.9≥28重度肥胖35.5~39.9≥30≥30極重度肥胖≥40.0標準項目、、、目錄CATALOG03010204

評估ASSESS整備INTEND

實施IMPLEMENT

隨訪

FOLLOW-UP

第一部分評估PART0101手術患者選擇BMI≥30(27.5)kg/m2合并1種肥胖相關并發癥，糖尿病或高血壓，經飲食、運動及藥物治療失敗的成年患者手術方式選擇袖狀胃切除適合單純性減重為目的，術后營養要求高，操作簡單、并發癥少、減重效果好。胃旁路手術適合合并2型糖尿病患者，術后胃腸道反應及營養不良稍高。病史采集除采集常規病史外，同時詢問肥胖形成的時間及對代謝手術方式、效果的理解程度；患者與肥胖相關的疾病，如有無高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、膽囊結石及甲狀腺疾病；有無冠心病、腦卒中病史；有無哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)；有無生殖系統疾病；有無生育及是否有生育愿望；有無月經紊亂等。相關疾病的術前治療1、膽石癥；就是否同期預防性切除仍具有爭議性。2、消化道疾病及HP感染，完善胃鏡及HP篩查，建議根治HP后擇期手術治療，但保有爭議。3、傳統慢性疾病的相關調節治療。術前積極降低體重指定合理飲食方案、運動計劃，盡量減輕體重。呼吸功能鍛煉，咳痰能力鍛煉，臥床排便等訓練。術前心里評估及干預70%重度肥胖患者伴暫時或長期心里障礙，如焦慮癥、社交恐懼癥，術前需積極疏導、真誠溝通、耐心解惑等。評估及術前管理單純肥胖病人手術適應證：（1）27.5≤BMI＜32.5，經改變生活方式和內科治療難以控制，且至少符合2項代謝綜合征組分，或存在合并癥，綜合評估后可考慮手術。32.5≤BMI＜37.5，推薦手術；BMI≥37.5，建議積極手術；

（2）男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm，參考影像學檢查提示中心型肥胖，經MDT征詢意見后可酌情提高手術推薦等級。（3）建議手術年齡為16～65歲。實施外科干預代謝性疾病適應癥T2DM病人手術適應證：1）T2DM病人仍存有一定的胰島素分泌功能；2）BMI≥32.5，建議積極手術；

27.5≤BMI＜32.5，推薦手術；

25≤BMI＜27.5，經改變生活方式和物治療難以控制血糖，且至少符合2項代謝綜合征組分或存在合并癥，但應慎重開展手術；3）對于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm及參考影像學檢查提示中心型肥胖，經MDT廣泛征詢意見后可酌情提高手術推薦等級4）建議手術年齡為16～65歲。對于齡<16歲的病人，須經營養科及發育兒科等MDT討論，綜合評估可行性及風險，充分告知及知情同意后謹慎開展，不建議廣泛推廣；對于年齡>65歲病人應積極考慮其健康狀況、合并疾病及治療情況，行MDT討論，充分評估心肺功能及手術耐受能力，知情同意后謹慎實施手術。中心型肥胖定義：腰圍：WHO建議男性腰圍>94cm，女性腰圍>80cm作為中心型肥胖的標準。腰臀比值：腰臀比值是描述中心型肥胖的指標。男性腰臀比值>1.0，女性腰臀比值>0.85被認為是中心型肥胖。ps：測量腰、臀圍：囑患者站立，雙腳分開25～30cm，使體重均勻分配。腰圍測量：位置在髂前上嵴和12肋下緣連線的中點，測量者將軟尺緊貼但不能壓迫被測者的皮膚，測量值精確到0.1cm；臀圍測量：部位是前經恥骨聯合，兩側經大轉子，后為臀部最突出部位(相當于最大臀圍)；向心性肥胖定義：患者體內脂肪沉積是以心臟、腹部為中心發展的一種肥胖類型。該病多見于皮質醇增多癥患者。由于人體內糖皮質激素持續存在過多所產生的一種特殊體型。糖皮質激素對身體不同部位脂肪組織的作用不同：四肢脂肪組織分解增強，而腹、面、肩及背部脂肪合成有所增加，以致出現的一種以面部圓潤、背部肥厚、腰寬、腹部呈球形隆起，四肢近端肥胖粗大而遠端細弱，與軀干不相對稱的特殊體型。常見于庫欣綜合征，包括ACTH依賴庫欣綜合征和ACTH非依賴性庫欣綜合征。可以合并庫欣綜合征的其他表現：如四肢肌肉萎縮、骨質疏松、高血壓、高血糖、低血鉀、性功能下降和閉經等。周圍性肥胖定義：又稱全身勻稱性肥胖患者體內脂肪沉積基本上呈勻稱性分布，臀部脂肪堆積明顯多于腹部，全身勻稱性肥胖患者體形最粗的部位在臀部，患者臀圍大于腰圍。臀型肥胖，下身型肥胖，梨型、女性樣肥胖。肥胖鑒別診斷：1）庫欣綜合征：表現為向心性肥胖、紫紋、多毛等，但輕度的早期的庫欣綜合征患者可以沒有上述體征。查血、尿皮質醇、ACTH，尿17一羥、17一酮，過夜地塞米松抑制試驗、大小劑量地塞米松抑制試驗，垂體及腎上腺CT，可鑒別。2）下丘腦性肥胖：下丘腦的炎癥、腫瘤、創傷、肉芽腫及退行性變、某些藥物、精神創傷等導致的下丘腦綜合征，多有神經系統表現，體溫調節異常，汗液分泌異常，并伴有內分泌功能的異常，垂體激素和下腦激素興奮試驗及影像學檢查可鑒別。3）甲狀腺功能減退癥：多伴有黏液性水腫、怕冷、皮膚干燥、表情淡漠、反應遲鈍等，查鞏、FT3、FT4、sTSH可鑒別。4）藥物相關性肥胖：因某些疾病長期使用氯丙嗪、糖皮質激素、胰島素、促進蛋白合成制劑、息斯敏等藥物者，食欲亢進導致肥胖。有相關的藥物服用史可資鑒別。5）多囊卵巢綜合征：多囊卵巢綜合征可伴有肥胖、多毛、胰島素抵抗、月經不規則或閉經、不育，基礎體溫呈單相，長期不排卵。雙側卵巢增大。血漿LH水平增高，FSH水平較低，LH／FSH比值>3。可通過B型超聲、CT、性激素測定、腹腔鏡檢查確診。6）遺傳病相關的肥胖：Laurence—Moon—Biedl征（肥胖生殖無能綜合征：肥胖、色素性視網膜病變、痙攣性癱、多指癥、智力低下、性腺發育不良）、Prader—Labhart—Willi綜合征（隱睪病-侏儒-肥胖-低常智力征：多見于男性、感覺神經減退、肌張力降低、智力低下、性腺發育不良）、Alstrom綜合征（肥胖-視網膜變性-糖尿病綜合征：視網膜色素變性、視神經萎縮、神經性耳聾、糖尿病、胰島素抵抗、肥胖）等，在肥胖的同時有各病的特征性表現。手術禁忌癥（1）明確診斷為非肥胖型1型糖尿病。（2）以治療T2DM為目的的病人胰島B細胞功能已基本喪失。（3）對于BMI＜25.0的病人，目前不推薦手術。（4）妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病病人。（5）濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病。（6）智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者。（7）對手術預期不符合實際者。（8）不愿承擔手術潛在并發癥風險者。（9）不能配合術后飲食及生活習慣的改變，依從性差者。（10）全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術者。（11）余相關外科擇期手術禁忌癥。

第二部分術前準備PART0202術前準備心理評估；申請多學科討論，包含麻醉科、重癥醫學、呼吸、心內、營養、內分泌等學科詳細告知患者手術方案，明確患者對醫院以及對手術效果的預期，告知相關風險及并發癥，達到共識后簽署相關醫療文書。(1)普外科常規術前檢查；(2)肥胖相關高危因素篩查；(3)糖尿病相關術前檢查糖；(4)如根據特殊病史和體征有臨床懷疑者，須排除其他原因引起繼發性肥胖；(5)性激素、微量元素、內分泌腺體等相關情況檢查；(6)術前營養狀況評估；(7)消化道及影像學評估。

手術方式選擇客觀因素1．患者的病情：包括患者的體質指數、合并的代謝綜合征的情況、患者的糖尿病程度(用藥，病程及控制情況)等。大多數的文獻報道，BMI>30kg/㎡的患者中LRYGB的減重效果優于LSG，兩者之間差異沒有統計學意義；而對于超級肥胖的患者來說。LRYGB的減重效果明顯優于LSG。如果患者的主要目的為治療2型糖尿病，則還需要考慮患者的糖尿病程度，包括患者病程(病程越長的患者糖尿病緩解率低于短程糖尿病者)、用藥情況以及胰島細胞功能的客觀指標(如C一肽和HbAlc)。研究發現，聯合使用胰島素與口服藥的患者術后緩解率低于單純的口服藥組。一般來說對于重度肥胖糖尿病患者同時合并有嚴重的高胰島素血癥，無論是LSG還是LRYGB降糖效果都是比較理想的，兩者差異沒有統計學意義。值得注意的是，BMI常常是術后糖尿病緩解與否的重要因素，對于BMI<30kg／m。之間的2型糖尿病，LRYGB降糖效果要優于LSG。同時可以ABCD評分[A即年齡(age)，B即BMI，C即C一肽，D即病程]預測糖尿病緩解率。在緩解代謝綜合征等方面的效果比較來看，LRYGB對于降低血脂以及睡眠呼吸暫停等緩解效果優于LSG。2．患者的家族史以及疾病史：減重代謝術式的選擇除了要考慮手術效果與并發癥。還需要考慮到解剖結構的改變可能帶來的長遠的潛在風險。由于LRYGB保留了曠置的大胃囊，在手術以后不能進行胃鏡檢查。因此，家族史中有胃癌患者，或自身有胃癌前期疾病(萎縮性胃炎，慢性潰瘍及幽門螺旋桿菌感染等)的患者，需要慎重選擇LRYGBC。LSG術后會增加食管反流的癥狀以及食管炎，故對于合并有反流性食管炎的患者需要慎重考慮。術前詳細的問卷以及排除食管裂孔疝就成為必需步驟。3．患者的家庭及社會經濟地位：減重降糖效果除了與患者自身的病情有關外，與患者是否能按時隨訪也有關。肥胖患者LRYGB術后貧血和術后潰瘍等并發癥的發生率較高。術后按時隨訪除了可長期監控患者的BMI和血糖變化外。還可以及時發現潰瘍及貧血等并發癥，開展補充維生素等輔助治療以預防貧血及脫發等。然而，患者的收入、文化程度、居住地到醫院的距離以及醫院是否有多學科團隊的支持都會影響患者術后是否能定期隨訪。由于國內隨訪意識薄弱，患者需要被反復教育，尤其對于低收入患者來說定時復查有一定困難。此外，患者的文化水平和經濟地位也會影響患者對切割胃以及潛在風險的理解能力，患者的意愿是我們決定術式時候需要考慮的因素。4．術者自身因素：除了客觀存在的病情以及患者的需求以外。選擇術式時還需要考慮到術者自身的安全性以及能力所及。醫院規模、術者病例數的積累以及學習曲線的過渡都會影響到患者術后并發癥的發生率。不可否認的是，LSG受到大規模的推崇和手術操作簡單有關，但是LSG的手術并發癥主要是瘺(漏)，一旦發生處理起來相當困難；因此需要根據術者自身的能力。結合對患者隨訪的條件和多學科提供的支持等因素綜合考慮。手術方式選擇數據差異女性病人2975例（80.6%），年齡中位數為31（12，74）歲；男性病人718例（19.4%），胃袖狀切除術（SG）占84.88%、Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）占5.88%、胃袖狀切除聯合空腸空腸旁路術（SG-JJB）占5.74%、單吻合口胃旁路術（OAGB）占1.60%、胃袖狀切除術聯合單吻合口十二指腸回腸旁路術（SADI-S）占1.38%、膽胰分流并十二指腸轉位術（BPD-DS）占0.17%、胃袖狀切除聯合袢式十二指腸空腸旁路術（SG-LoopDJB）占0.02%、其他手術方式占0.33%。25%的病人在術前合并2型糖尿病，58.3%的病人術前合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，22.2%合并多囊卵巢綜合征，9.5%合并反流性食管炎。BMI中位數為37.2（22.9，87.5）；其中女性病人BMI中位數為36.6（22.9，75.7），男性病人BMI中位數為40.8（23.9，87.5）。最低BMI中位數為34.0，最高BMI中位數為40.7；其中，術前BMI最高值為87.5。手術方式選擇數據差異手術方式選擇具體術式實施兩種不同的減重術式5年后，無論是減重效果、代謝改善情況還是術后早期和遠期安全性數據，SG和RYGB都是相似的。預期中SG更好的安全性和RYGB更優的有效性都沒有得到證實。根據手術數量的統計，大多數的減重外科醫生已經將SG作為減重手術的首選方式。但是，許多觀察性研究結果還是支持RYGB的中長期療效要優于SG。術式選擇仍然是減重外科的焦點問題。從循證醫學的角度出發，要解決選擇SG還是RYGB的問題，還需要更多高質量研究、更長時間隨訪數據，還需要繼續觀察兩種術式療效的持續性和長期安全性，包括術后由于減重效果不足和慢性并發癥導致再手術后的隨訪結果。目前而言，減重外科醫生仍然應該遵循個體化原則，能夠最大程度匹配患者治療目標、風險承受度和醫生個人偏好的術式就是最好的選擇。目前中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)中推介的術式主要包括：①LSG：在減重代謝外科發展早期主要用于極重度肥胖病人的初期手術。LSG術后不需要改變飲食類型，手術操作相對簡便、并發癥相對較少。與此同時，大量臨床數據證實LSG短期內與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術具有相近甚至相同的減重效果，因而逐漸被廣泛開展。②LRYGB：作為減重代謝外科的經典術式,其不僅減重效果顯著，對糖、脂代謝及其他代謝指標的改善程度也得到一致的認可。LRYGB限制食物攝入量且同時減少吸收，尤其適用于代謝綜合征嚴重的肥胖病人、超級肥胖以及合并中重度反流性食管炎的病人。盡管其手術的操作技術難度相對較高，內疝、貧血、維生素缺乏等中遠期并發癥也較LSG多叫但目前為止LRYGB仍被認為是術后復胖、術后并發癥(如胃高位痿和重度反流性食管炎)等手術相關問題病人施行修正手術的金標準。③LBPD-DS是所有減重術式中最穩定的減重和T2DM緩解方法之一，在減重和代謝指標控制方面優于其他術式％其缺點也較為明顯，手術操作流程和技術要點相對更繁復，術后的并發癥較多，因此LBPD-DS在全球范圍內占減重代謝手術總量比例＜2%。ps：

腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopicsleevegastrectomy,LSG)；

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass,LRYGB)；

腹腔鏡膽胰轉流十二指腸轉位術(laparoscopicbiliopancreaticdiversionwithduodenalswitch,LBPD-DS)手術方式腹腔鏡胃袖狀切除術LaparoscopicsleevegastrectomyLSGLSG是以縮小胃容積為主的手術方式，切除胃底和胃大彎，保持原胃腸道解剖結構，可改變部分胃腸激素水平，對肥胖病人的糖代謝及其他代謝指標改善程度較好。絕大多數合并代謝綜合征的單純肥胖病人可以選擇行LSG。由于LSG術后最常見的并發癥為胃食管反流病（GERD），而術前合并GERD的病人術后可能導致癥狀加重，故術前須進行充分評估。如合并食管裂孔疝，術中須同期修補食管裂孔疝。近年LSG成為減重主流術式。該術式操作簡單，對體重和血糖控制的效果也較為理想(％EWL在60％左右；對2型糖尿病的緩解率在63％左右)。LSG的主要并發癥包括：(1)手術相關并發癥：出血、瘺(漏)和狹窄；(2)外科并發癥：切緣潰瘍和反流性食管炎等；(3)維生素缺乏：維生素B12、鈣、鐵及微量元素缺乏等。技術要點：1、是從距幽門2~6cm處緊貼胃大彎壁用超聲刀離斷大網膜；2、充分游離胃后壁與胰腺之間粘連直至胃底，顯露出左側膈肌腳及食道左側；3、經口置入32-38F引導胃管，沿胃小彎直至到達胃竇處；4、距幽門4~6cm開始用成釘高度較高的腔內直線切割閉合器進行袖狀胃裁剪；5、然后換用為釘腿高度較低的內鏡下直線閉合器切割；切割線距離胃管邊緣1cm，在胃底部離食道左側緣1~2cm處離斷胃底。6、用倒刺縫合線連續漿肌層縫合加固胃切緣，并將大網膜一并縫合在胃切緣。手術方式腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass)LRYGB

LRYGB是同時限制攝入與減少吸收的手術方式，除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標。LRYGB對于T2DM緩解率較高，可能與其改變胃腸道激素分泌和十二指腸曠置對胰島細胞功能的影響有關。對于合并中重度反流性食管炎或代謝綜合征嚴重的肥胖病人，或超級肥胖病人，可考慮優先選擇LRYGB。由于LRYGB曠置的大胃囊與食管不相連，胃鏡檢查較難實施，因此，對于有胃癌前期病變的病人，或者有胃癌家族史的病人，須慎重選擇。LRYGB的減重效果比較理想，多余體質量減少率（％EWL)在70％左右，對2型糖尿病的完全緩解率在84％左右。技術要點：1、于賁門下3cm處分離胃小彎側系膜至胃后壁。經小網膜從小彎側缺口置入腔鏡直線型切割吻合器，用一組釘將胃小彎橫行切斷。再從拐點用另一組釘向賁門切跡處離斷，造成一個20～30ml的小胃囊；2、剪斷Treitz韌帶，用長25cm的布條向其遠端測量25cm后橫斷空腸，由此得到標準長度的曠置腸臂。同樣，利用此布條從遠端空腸斷端向遠處測量125—150cm的位置與近端空腸斷端行側側吻合后得到標準長度的Roux臂。3、3、在腔鏡直線型切割吻合器吻合胃小囊和遠端空腸斷端后。將胃管下拉置入空腸出口。以此為支撐，用絲線縫合胃小囊與空腸缺口。4、之后，再用手工縫合技術進行結腸后胃前吻合、結腸后胃后吻合和結腸前胃前吻合，最后將大網膜復位。5、空腸一空腸側側吻合后予以縫合加固。

LRYGB術后并發癥：(1)手術相關的并發癥：出血、瘺(漏)、內疝和腸梗阻等；(2)長期外科并發癥：吻合口潰瘍、吻合口狹窄、胃囊擴張、胃-空腸吻合口潰瘍、腹瀉、膽囊結石、傾倒綜合征、血糖反彈、吻合口擴大等；(3)營養并發癥：貧血、維生素缺乏、脫發、骨質疏松和鈣缺乏等；(4)其他并發癥：神經病變和厭食癥。手術方式腹腔鏡膽胰轉流十二指腸轉位術(laparoscopicbiliopancreaticdiversionwithduodenalswitch)LBPD-DS

LBPD/DS是以減少營養物質吸收為主的術式，在減重和代謝指標控制方面優于其他術式，但操作相對復雜，且隨著共同腸道長度縮短，發生營養缺乏的風險增加，并發癥發生率及病死率均高于其他術式。BPD/DS主要用于在能保證術后維生素和營養素補充前提下的超級肥胖病人（BMI>50）、肥胖合并嚴重代謝綜合征病人或病史較長的T2DM病人。LBPD-DS術式的減重效果非常突出，％EWL可以達到90％以上，2型糖尿病的完全緩解率可以達到98％，對其他代謝綜合征的緩解率也十分理想。技術要點：1、先一步完成腹腔鏡袖狀胃手術；2、十二指腸轉流：距離幽門右側3cm處游離十二指腸后壁，妥善保護胰腺、膽管及下方的胃十二指腸動脈，保留幽門，在十二指腸上段用腔內閉合器離斷。3、在距離回盲瓣約250cm處將小腸橫斷。十二指腸橫斷遠端以吻合器閉合，十二指腸橫斷近端與小腸遠端吻合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50~100cm處進行吻合。

LBPD-DS術后并發癥也尤為顯著：(1)手術相關并發癥：出血、瘺(漏)、梗阻和內疝等；(2)營養并發癥：貧血、低蛋白血癥、肝腎功能衰竭、維生素缺乏、神經系統病變、重度骨質酥松和低鈣血癥等；(3)外科并發癥：吻合口潰瘍、傾倒綜合征和殘胃癌等等。手術方式選擇其他方案

LSG附加空腸旁路術是在LSG基礎上，距Treitz韌帶20~40cm處離斷空腸，在其下方300cm處將空腸和回腸做端側吻合，吸收腸段至少保證在200cm以上。此種技術術后并發癥發生率低于胃旁路與膽胰分流術。LSG附加十二指腸空腸轉流技術是在LSG基礎上，距幽門遠端3cm處橫斷十二指腸，距屈氏韌帶50cm離斷空腸，空腸遠側斷端與胃吻合，近側斷端與回腸吻合。十二指腸空腸旁路手術(duodenaljejunalbypass，DJB)-胃袖狀切除術(sleevegastrectomy，SG)對2型糖尿病有明顯治療效果，但是操作比較復雜，并發癥發生率與病死率均較高。LSG附加空回腸側側吻合術(sleevegastrectomyplussidetosidejejunoilealanastomosis，JI-SG)是在LSG基礎上將距屈氏韌帶下方100cm空腸與距回盲部100cm處回腸做側側吻合。部分食物經原路，部分食物經吻合口較早進入回腸。從而使食物較早地刺激回腸，引起胰高糖素樣肽-1(GLP-1)分泌增加，起到更好地減重與改善代謝的作用。LSG附加回腸間置術的機制是典型的后腸學說，以及切除一段回腸，間置到距屈氏韌帶30～50cm處的空腸，從而使食物較早地刺激這段回腸，起到內分泌改變效果。JI-SG對于肥胖伴有的高血壓、高血脂、糖尿病都有較高的緩解率。但是其操作比較復雜，術后腸梗阻、出血等并發癥發生率亦比較高。

第三部分手術相關PART0303手術規劃戳卡布孔模擬手術步驟腔內器械型號選擇縫合材料選擇、準備切口相關縫合、止痛、美容術中-術后早期管理客觀因素術后疼痛手術相關術后管理麻醉相關及術后早期指定專門麻醉醫生和手術室成員，確保麻醉儀器和設備處于最佳工作狀態；準備肥胖患者專用麻醉、手術材料，例如大號血壓計袖帶；肥胖專用手術臺；加長手術相關器械盡可能縮短手術時間，避免出現低體溫、橫紋肌溶解綜合征、心腦血管意外。1、氣道管理；2、液體管理；3、營養支持；4、早期并發癥處理；5、血糖、血壓檢測；6、胃腸道不良反應處理由于肥胖人群肌肉含量低、心輸出量高、GFR高，且肥胖基因多態性對疼痛及鎮痛藥敏感程度的差異使鎮痛藥的代謝及分布異常，需用劑量增大，因此，要平衡藥物劑量與呼吸抑制的關系。1234術后管理肥胖患者常伴有高血壓、糖尿病，術后需調整藥物的劑型、給藥途徑及劑量。建議應用液體劑型，對胃腸不耐受者予以腸外給藥，術后降糖和降壓藥減量。術后需控制液體入量，由于患者碳水化合物攝如減少、低血糖發生率升高，需嚴格血糖檢測防治術后體重反彈：①以專業營養師為主的管理小組，為患者制定詳盡的術后和長期的飲食、行為矯正方案。建議每周規律運動時間不少于150min，定期評估及早糾正其飲食及生活方式的不良習慣。②術后體重反彈嚴重者，積極尋找原因，進而決定是采用多學科保守治療還是外科治療。術后進食原則；少食多餐、充分咀嚼、進食后30min內不飲用飲料，以防出現腹脹。進食過程中一旦感到腹脹。立即停止進食。對于代謝術后的肥胖患者，內科醫生最重要的作用是評估其營養狀況，制定有效的預防、補充方案。所有代謝手術都可致長期營養素缺乏并需補充，其嚴重程度與消化道曠置和切除的長度有關。患者術后可能出現營養性貧血、營養性神經病變、代謝性骨病。藥物管理飲食管理體重管理微量元素需養成新的飲食習慣，利于降低術后吸收不良及消化道癥狀發生率。應減少攝人高熱量、高脂食物；選擇不飽和脂肪酸、蛋白質豐富的食物；保證纖維素攝入，每日進食新鮮水果、蔬菜；口服復合維生素片；預防術后維生素及微量元素缺乏。術后飲食指導減重手術后患者進食需循序漸進，并且注意進食速度，形成良好的飲食習慣。應采取漸進式階段飲食，依序如下：清流(1～2周)一一流質(2～4周)一一軟質(胃束帶術3～4周，袖狀胃和胃轉流4～6周)一一固體食物。規律進食，宜少量多餐。食物應切成小塊，細嚼慢咽(每口食物至少咀嚼25下)，以預防胃出口阻塞、嘔吐等情形發生。一頓飯用20～30分鐘，但不超過1小時。進食時，避免喝水及喝湯，可在兩餐間或餐后30～45分鐘再攝取水分。手術后應避免高油食物，可預防嘔吐及體重增加。術后3個月內不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物。應由專業的營養師為減重手術的患者制定合理的飲食方案，指導患者正確飲食。2009年美國腸內與腸外營養指南認為給予肥胖患者(BMI>30kg／m)的總熱量為11～14kcal／kg，實際體重或22～25kcal／kg理想體重。建議每天至少飲用6～8杯(1500～2000ml)的水，以預防脫水及便秘。蛋白質攝入應個體化，并由營養師根據性別、年齡、體重和手術方式進行評估和指導，至少每日60g，一般不超過標準體重1．5mg／kg／d。舉例：女性，40歲，因單純性肥胖30余年，加重2年，行袖狀胃手術。術前體重86kg，身高163cm，BMI32．3kg／㎡。手術后囑患者先從清流飲食開始。清流質飲食包括白開水、過濾清湯、運動飲料(加水1：1稀釋)、過濾不加糖的果汁(加水1：1稀釋)、蜂蜜水、第三天后可喝去油雞湯、魚湯。水分攝入建議試著小口喝水及清流食物，約每小時飲用120ml。2周后過渡到流質，可選擇低脂、低糖、低纖維之絞碎過濾的食物，也可選擇去油清湯、米湯、米漿、薏仁漿、豆漿、牛奶。水分每日攝入1500ml至2000ml。再過4周開始進食軟質食物。若無法自行制備者，可選用市售嬰兒食品，如：肉泥、蔬菜泥或果泥等罐裝食品。囑患者少食多餐，兩餐之間少量加餐。患者進食軟食后偶感胃部哽咽感。囑患者將食物切成小塊且細嚼慢咽，充分咀嚼后進食。盡量避免高糖、高脂、刺激性食物。后患者上述癥狀消失。術后第二個月復診時體重是70.4kg，BMI

26．8kg／㎡。給予患者的建議是總能量1400kcal／d，蛋白質67g，約占19％；脂肪48g，占32％；糖類182g，占51％。患者術后第3月隨訪，體重為68．5kg，復查血色素、血白蛋白、葉酸、VitB12血清鐵等指標均未見異常。LGB術后相關并發癥

胃漏胃漏是LSG術后最主要的并發癥。漏口最常位于His角或胃食管交界處，可能是由于最后一次切割線橫跨了胃食管交界處或食管遠端。引起近端胃漏的另一因素是袖狀胃中間部位狹窄，其可源于真性的管腔狹窄，但更常見的原因是胃切跡處由于袖狀胃的扭曲而引起的功能性阻塞。這種吻合口漏下方位置的阻塞將導致無法用保守治療解決的持久性胃漏。術后心動過速、發熱、腹痛或持續呃逆，提示存在胃漏的可能，可進行上消化道造影以檢查有無胃漏發生。上腹部超聲和CT可提示有無左上腹的積液或膿腫形成。如果術后吻合口漏以明確的膿腫出現并且病人病情穩定，可選擇經皮穿刺引流、使用抗生素及腸外或腸內(空腸營養管)營養支持，排除袖狀胃狹窄梗阻，漏口常可自行閉合。有嚴重感染或彌漫性腹膜炎的病人須進行腹腔鏡檢查或剖腹探查。引流、沖洗感染部位以及術區廣泛引流是手術的主要措施，可行空腸造口作為長期腸內營養的通道。

出血LSG術后須輸血或再次手術的出血發生率<2％。出血的常見部位為切割斷緣、胃短血管、脾和分離胃大彎時游離出的網膜血管。精細的手術操作、熟練的手術技巧、術中確切止血可有效預防出血并發癥的發生。

狹窄

LSG術后須用內鏡擴張或手術修復的狹窄發生率<1％，管腔狹窄最常發生的部位為切跡處。雖然會發生真性狹窄，但LSG術后的狹窄常由于此處胃的成角或扭轉導致，因而并不一定是真性黏膜或管腔狹窄。這種功能性阻塞表現為對固體和液體食物的持續吞咽困難，可伴隨惡心、嘔吐。可采用內鏡下狹窄處球囊擴張或支架置入治療，必要時改為胃旁路術，通常可減輕阻塞癥狀。

GERDLSG術后發生GERD是一個須關注的問題。LSG術后發生嚴重的難治性GERD可考慮行二期手術。通常術前合并GERD的病人行LSG術后早期可出現GERD癥狀的改善，但部分術前無GERD的病人晚期可能發生GRED，在術前交待中須考慮病人出現或復發GERD的可能性。

第四部分術后隨訪PART0404減重手術重點于訪體重變化情況以體重、BMI、多余體重減少百分比(％EWL)為指標，可參