1、急腹癥臨床診治思路急腹癥臨床診治思路急腹癥 以急性腹痛為主要表現 需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病特點：發病急，進展快，病變多，病情重， 危害大早期診斷 重要性 診斷依據：詳細病史 細心體檢 診斷證據：實驗室資料 影像學檢查 綜合分析判斷 鑒別診斷急腹癥臨床診治思路2急腹癥 以急性腹痛為主要表現急腹癥臨床診治思路病 史腹痛：發病誘因：油膩食物膽道疾病 暴食飲酒胰腺疾病 飽食后潰瘍病穿孔 劇烈運動腸扭轉發病部位：部位與病變病理及解剖相關 全腹臟器破裂穿孔 轉移性急性闌尾炎 放射性：肩背部肝膽胰病 腰部泌尿結石急腹癥臨床診治思路3病 史腹痛：急腹癥臨床診治思路3右上腹痛： 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽

2、囊炎 急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥 右腎結石、急性胰腺炎左上腹痛： 胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結腸炎、心絞痛劍突下痛： 胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎 胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎早期、心絞痛急腹癥臨床診治思路4右上腹痛：急腹癥臨床診治思路4臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉 急性腸系膜動脈栓塞 急性闌尾炎早期 輸尿管結石、急性腹膜炎右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊 右輸尿管結石 回盲部疾病 (女性)卵巢囊腫扭轉、宮外孕、黃體濾泡破裂左下腹痛：乙狀結腸扭轉、細菌性痢疾 左輸尿管結石 (女性) 卵巢囊腫扭轉、宮外孕、黃體濾泡破裂恥骨上痛：乙狀結腸扭轉，急性膀胱炎 膀胱

3、結石急腹癥臨床診治思路5臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉急腹癥臨床診治思路5伴隨癥厭食小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐常見于消化道疾病 急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻 咖啡樣吐物出血胃擴張排氣排便停止機械性腸梗阻 水樣便急性胃腸炎 粘液便里急后重急性痢疾 小兒腹瀉果醬便腸套疊 臭味血便急性壞死性腸炎急腹癥臨床診治思路6伴隨癥厭食小兒急性闌尾炎急腹癥臨床診治思路6寒戰高熱、黃疸 急性梗阻性化膿性膽管炎貧血、休克出血黃疸肝、膽、胰頭疾病尿急、尿頻、尿痛、血尿 泌尿系疾病月經停止宮外孕月經中期卵巢囊腫及黃體破裂急腹癥臨床診治思路7寒戰高熱、黃疸急腹癥臨床診治思路7體格檢查全身：神志、表情 體位 面色、粘

4、膜 呼吸、心率 鞏膜、皮膚 體溫急腹癥臨床診治思路8體格檢查全身：神志、表情急腹癥臨床診治思路8腹 部腹部望診：腹型 腹式呼吸 胃腸型、蠕動波 腹壁皮膚及靜脈急腹癥臨床診治思路9腹 部腹部望診：腹型急腹癥臨床診治思路9腹部觸診 最主要檢查方法腹壁軟硬度觸痛壓痛病變部位肌緊張腹膜炎體征： 輕度早期炎癥、出血 明顯細菌感染炎癥 高度板樣硬化學刺激反跳痛腹膜反應肝、脾腫物異常搏動血管瘤急腹癥臨床診治思路10腹部觸診 最主要檢查方法腹壁軟硬度急腹腹部叩診 肝濁音界：縮小氣腹征 移動性濁音腹腔積液 鼓音腸腔脹氣腹部聽診 腸鳴音：活躍、高調、氣過水聲 機械腸梗阻 消失麻痹性腸梗阻 血管雜音：血管瘤急腹癥臨

5、床診治思路11腹部叩診急腹癥臨床診治思路11國外認為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動減少，故提出按望、聽、觸、扣順序查體。腸鳴音對診斷很重要，腸鳴音存在，即使亢進，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的腸麻痹等較嚴重的情況。急腹癥臨床診治思路12國外認為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動減少，故提出按望、直腸指診應重視 肛門松弛度 直腸溫度 腫物 觸痛 指套分泌物及血跡急腹癥臨床診治思路13直腸指診應重視急腹癥臨床診治思路13輔助檢查實驗室： 血常規紅細胞、血紅蛋白出血 白細胞炎癥 淀粉酶血、尿急性胰腺炎 尿膽紅素阻塞性黃疸 膿汁涂片： 革蘭

6、染色陰性桿菌繼發性腹膜炎 溶血性鏈球菌原發性腹膜炎急腹癥臨床診治思路14輔助檢查實驗室：急腹癥臨床診治思路14線檢查重要腹部立位片：膈下游離氣體氣腹 多個液氣平腸梗阻 結石影結石癥 膈肌位置腹腔壓力鋇劑灌腸低位腸梗阻超檢查普遍常用 肝、膽、胰、脾、腎損傷破裂 病理改變 腹腔積液積血 積液急腹癥臨床診治思路15線檢查重要急腹癥臨床診治思路15檢查針對性、必要性 實質臟器破裂、出血 急性胰腺炎重要意義內鏡檢查上、下消化道出血 確診意義腹腔穿刺 移動性濁音 腹腔內出血 腹腔內積液急腹癥臨床診治思路16檢查針對性、必要性急腹癥臨床診治思路16分 類炎性急腹癥：持續性腹痛、陣發性逐漸重 發熱、血白細胞增

7、高穿孔性急腹癥：突發全腹痛、腹膜炎體征梗阻性急腹癥：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、 停止排氣便扭轉性急腹癥：腹脹伴陣發性絞痛， 停止排氣便結石性急腹癥：陣發性絞痛、黃疸或血尿痙攣性急腹癥：陣發性劇痛可緩解、 反復發作血管性急腹癥：刀割樣缺血性腹痛急腹癥臨床診治思路17分 類炎性急腹癥：持續性腹痛、陣發性逐漸重急腹癥臨床診治思路臨床常見病急腹癥臨床診治思路18臨床常見病急腹癥臨床診治思路18炎性急腹癥急性闌尾炎最常見急腹癥癥狀：腹痛持續性隱痛脹痛劇痛 上腹痛臍周右下腹 胃腸癥厭食、惡心、嘔吐、腹瀉 全身癥乏力、發熱、心率快體征：右下腹局限壓痛重要體征 腹膜刺激征反跳痛、肌緊張 右下腹包快邊界不清、固定

8、 體溫升高急腹癥臨床診治思路19炎性急腹癥急性闌尾炎最常見急腹癥急腹癥臨床診治思路19 實驗室檢查：血常規白細胞計數升高超聲波檢查：闌尾腫大或周圍膿腫分型：急性單純性闌尾炎：局限隱痛、體征輕急性化膿性闌尾炎：持續脹痛、陣發劇痛、反跳痛、局限肌緊張、發熱、白血球升高急性壞疽性闌尾炎：持續性劇痛、局限壓痛、反跳痛、肌緊張、高熱、白血球升高急性穿孔性闌尾炎：全腹痛、壓痛、反跳痛、肌緊張闌尾周圍膿腫：右下腹局限性包快、邊界不清、固定急腹癥臨床診治思路20 實驗室檢查：血常規白細胞計數升高急腹癥臨床診治思路20治 療 手術治療：確定診斷、 早期行闌尾切除術非手術療法：單純性急性闌尾炎 闌尾周圍膿腫手術療

9、法： 化膿性急性闌尾炎 壞疽性急性闌尾炎 穿孔性急性闌尾炎急腹癥臨床診治思路21治 療 手術治療：確定診斷、急急性膽囊炎發病因素：膽石化學性作用 細菌繼發性感染 致病菌大腸桿菌、腸球菌臨床：女性多見： 突發右上腹發作性劇痛、向右肩放射 惡心、嘔吐、厭食、持續性脹痛陣發加重 發熱、黃疸 右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張 Murphy征陽性，可捫及腫大膽囊急腹癥臨床診治思路22急性膽囊炎發病因素：膽石化學性作用急腹癥臨床診治思路22實驗室：血常規：白細胞升高超聲波：膽囊增大、膽囊壁增厚 膽囊內結石回聲波治療： 手術治療： 適應癥：發病72小時之內，有膽石 存在，反復發作性急性膽囊炎 術式：膽囊切除術 非

10、手術療法： 適應癥：急性膽囊炎早期 發病72小時以上的急性膽囊炎急腹癥臨床診治思路23實驗室：血常規：白細胞升高急腹癥臨床診治思路23急性梗阻性化膿性膽管炎發病因素：膽管結石 致病菌：大腸桿菌、 變形桿菌、腸球菌臨床：發病急、病情重、發展快 急性病容，右上腹壓痛、 腹膜刺激征 絞痛、寒戰高熱 黃疸 夏科Charcor三聯征 絞痛、寒戰高熱、黃疸. 休克、昏迷 雷諾eynolas五聯癥急腹癥臨床診治思路24急性梗阻性化膿性膽管炎發病因素：膽管結石急腹癥臨床診治思路2實驗室檢查：血常規：白細胞升高， 中性高、血小板減少超聲波檢查實用性檢查 膽道阻塞部位及結石存在 膽管擴張 治療： 原則：緊急手術解

11、除梗阻，施行排膿引流 術前準備：6小時內抗菌素聯合應用 糾正水電解紊亂及心肺功能 手術：膽總管切開減壓排膿“T管引流急腹癥臨床診治思路25實驗室檢查：血常規：白細胞升高，急腹癥臨床診治思路25急性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎臨床：飲酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：劇烈性上中腹痛，向背放散 惡心、嘔吐：劇烈頻繁 腹脹：反射中毒性腸麻痹 腹膜征：全腹壓痛、肌緊張、反跳痛 全身: 發熱、寒戰、黃疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷急腹癥臨床診治思路26急性胰腺炎急腹癥臨床診治思路26實驗室檢查：血淀粉酶升高500u/dl 尿淀粉酶升高300u/dl 血清脂肪酶升高300u

12、/dl 血白細胞升高、 血糖升高、血鈣降低X線檢查：腹片：腸脹氣 膈升高超聲波：確定診斷治療：非手術治療：禁食、胃腸減壓、 補液、解痙止痛、抗生素手術療法：引流急腹癥臨床診治思路27實驗室檢查：血淀粉酶升高500u/dl急腹癥臨床診治思路2急性細菌性痢疾痢疾桿菌引起腸道傳染病臨床：持續性腹痛、陣發性加重、寒戰、高熱 腹瀉、里急后重、粘液、膿血便 左下腹壓痛，腸鳴音亢進 感染中毒性休克、神志不清血: 白細胞增高便：有膿細胞、紅細胞、培養痢疾桿菌治療：抗生素 抗休克 傳染卡片急腹癥臨床診治思路28急性細菌性痢疾痢疾桿菌引起腸道傳染病急腹癥臨床診治思路28急性出血性腸炎-急性壞死性腸炎 多發于空腸、

13、回腸臨床：急性腹痛、持續性陣發性加重、臍周明顯 發熱、惡心、嘔吐、腹瀉腥臭味血便 腹脹、腹肌緊張、全腹壓痛、腸鳴音減弱 全身中毒性休克治療：非手術療法：禁食、胃腸減壓、糾正水電紊亂、 抗生素聯合應用、抗休克手術療法：適應癥：腹脹、血性腹水腸壞死 腸道大出血 腸梗阻急腹癥臨床診治思路29急性出血性腸炎-急性壞死性腸炎急腹癥臨床診治思路29穿孔性急腹癥急性腹膜炎征潰瘍病急性穿孔化學性腹膜炎 化膿性腹膜炎臨床：突發全腹刀割樣劇痛、急性痛苦病容， 強迫性體位 面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐 腹式呼吸消失、全腹壓痛、反跳痛、 板樣腹肌強直 腹部移動性濁音、肝濁音界縮小、 腸鳴音消失急腹癥臨床診治思路30穿孔

14、性急腹癥急性腹膜炎征潰瘍病急性穿孔化學性腹膜炎急腹癥X線檢查：立位腹片:膈下游離氣體超聲檢查：腹腔積液腹腔穿刺：胃內容物治療：非手術治療：適應：一般狀態良好、 病史短、癥狀輕、體征輕、 空腹穿孔、腹腔積液少手術：腹膜炎癥重、體征明顯、腹腔滲液多、 非手術治療6小時病情加重 單純穿孔修補術 胃大部切除術急腹癥臨床診治思路31X線檢查：立位腹片:膈下游離氣體急腹癥臨床診治思路31急性闌尾炎穿孔化膿性腹膜炎急性闌尾炎發作史腹痛：持續性右下腹痛全腹痛全腹壓痛、反跳痛、肌緊張發熱、血白細胞升高治療：手術切除闌尾、清洗腹腔急腹癥臨床診治思路32急性闌尾炎穿孔化膿性腹膜炎急性闌尾炎發作史急腹癥臨床診治思腸穿

15、孔遲發性化膿性腹膜炎腸管原發病：腸梗阻、腸套疊、腸扭轉 缺血性腸壞死、腸傷寒、腸阿米巴腸穿孔性腹膜炎腹膜炎表現不明顯 腸液為中性液 發病4-8小時后出現化膿性腹膜炎全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失治療：手術切除穿孔腸段、清洗腹腔急腹癥臨床診治思路33腸穿孔遲發性化膿性腹膜炎腸管原發病：腸梗阻、腸套疊、腸扭轉梗阻性急腹癥腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便急性粘連性腸梗阻 腹腔手術, 感染、創傷、出血、異物史 多見于小腸梗阻 腹痛為持續性、腹脹、陣發性加重 惡心、嘔吐、停止排氣排便 高位梗阻以頻繁、嘔吐為主 低位梗阻以明顯腹脹為主急腹癥臨床診治思路34梗阻性急腹癥腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止

16、排氣排便急性粘連性體征：腹部脹滿、腹式呼吸減弱 局部壓痛、腹肌緊張 腸鳴音亢進、氣過水聲X線：立位腹片：多個液氣平段、腸型治療：單純性動態觀察治療 24小時不緩解手術治療 絞窄性手術治療急腹癥臨床診治思路35體征：腹部脹滿、腹式呼吸減弱急腹癥臨床診治思路35腸套疊回盲部套疊、小腸套疊、結腸套疊多見于回盲部套疊多發于小兒腹痛陣發性加重血便果醬樣便腹塊臘腸樣腫物X線鋇劑灌腸呈杯口樣改變治療：灌腸復位 手術復位固定或腸切除術急腹癥臨床診治思路36腸套疊回盲部套疊、小腸套疊、結腸套疊急腹癥臨床診治思路36嵌頓性腹外疝多見腹股溝斜疝、股疝臨床: 疝塊增大、腹痛逐漸加重、絞痛 腫塊不能還納、發硬、觸痛 惡

17、心、嘔吐、腹脹治療：手術治療防止疝內容物壞死 絞窄疝立即手術急腹癥臨床診治思路37嵌頓性腹外疝多見腹股溝斜疝、股疝臨床: 疝塊增大、腹痛逐漸扭轉性急腹癥腸扭轉、 腸系膜扭轉、臟器扭轉腸扭轉急性機械性完全性腸梗阻急性小腸扭轉青壯年 突發劇烈腹部絞痛，以臍周為主 持續性陣發加重，頻繁嘔吐 腹部壓痛，觸及擴張腸袢 X 線：多種形態卷曲腸袢急腹癥臨床診治思路38扭轉性急腹癥腸扭轉、 腸系膜扭轉、臟器扭轉腸扭急性乙狀結腸扭轉老年人臨床: 突發劇烈腹部絞痛 持續性陣發加重 明顯腹脹、嘔吐不明顯 X線腹片：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢治療: 鋇劑灌腸：扭轉復位 腸切除術急腹癥臨床診治思路39急性乙狀結腸扭轉老年人

18、臨床: 突發劇烈腹部絞痛急腹癥臨床診腸系膜扭轉先天性發育不良 以腸系膜上動脈為軸心發生扭轉 腸血循環障礙腸廣泛壞死 陣發性腹部絞痛 頻繁嘔吐 腹脹、全腹壓痛、肌緊張、血便治療：手術治療急腹癥臨床診治思路40腸系膜扭轉先天性發育不良急腹癥臨床診治思路40急腹癥臨床診治思路培訓課件結石性急腹癥膽道結石、尿路結石 絞痛、陣發性膽石癥常見多發病 膽固醇石膽囊內 膽色素石肝膽管內 混合石膽囊60%、膽管40% X線顯影急腹癥臨床診治思路42結石性急腹癥膽道結石、尿路結石急腹癥臨床診治思路42膽囊結石 膽固醇石、混合石臨床: 膽絞痛右上腹絞痛 陣發性加重 向肩背部放散 惡心、嘔吐超聲波檢查：膽囊內結石回聲

19、波首選方法 96%陽性率CT 、MRI：可顯示膽囊結石不宜治療：解痙止痛劑 膽囊切除術急腹癥臨床診治思路43膽囊結石急腹癥臨床診治思路43肝外膽管結石膽總管結石臨床: 腹痛：右上腹痛、陣發性絞痛 向右肩背部放射 惡心、嘔吐 劍突下右上腹壓痛、膽囊腫大觸痛超聲波檢查：膽總管結石及膽管擴張首選CT、PTC、ERCP必要時治療：解痙止痛手術：膽總管取石、T管引流急腹癥臨床診治思路44肝外膽管結石膽總管結石急腹癥臨床診治思路44肝內膽管結石肝膽管結石臨床: 腹脹痛 肝臟不對稱腫大、肝區壓痛、叩痛超聲波檢查：肝內膽管結石回聲PTC：可顯示肝膽管狹窄、擴張CT：可顯示病變范圍診斷意義治療：手術取石 綜合治

20、療急腹癥臨床診治思路45肝內膽管結石肝膽管結石急腹癥臨床診治思路45尿路結石腎和輸尿管結石臨床: 腹痛：絞痛、劇烈難忍、陣發性 惡心、嘔吐、大汗、不安 上段結石：腰部上腹痛向同側會陰大腿 內側放射 中段結石向中下腹放射 下段結石向尿道及陰莖放射血尿鏡下血尿X線腹片95%可見結石超聲波檢查，可確定結石CT：觀察結石治療：解痙止痛，排石, 手術急腹癥臨床診治思路46尿路結石急腹癥臨床診治思路46 膀胱結石臨床:排尿中斷 血尿 絞痛向陰莖頭部放射 膀胱刺激征：尿急、尿頻、尿痛X線平片：結石影超聲波：結石回聲膀胱鏡可直接觀察結石治療：解痙止痛 手術取石急腹癥臨床診治思路47 膀胱結石急腹癥臨床 尿道結石臨床: 排尿困難、滴尿 急性尿潴留 會陰部劇痛超聲波：可有結石回聲治療：前尿道結石推擠鉗取 后