1、 本課學(xué)習(xí)內(nèi)容概念功血的病理生理臨床類(lèi)型及特點(diǎn)診斷及鑒別診斷治療原則第一頁(yè)，共八十頁(yè)。孕酮雌二醇月經(jīng)排卵17羥孕酮有排卵月經(jīng)周期性激素的變化第二頁(yè)，共八十頁(yè)。3下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體FSH-促性腺激素-LH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)？(-)(-)(+)第三頁(yè)，共八十頁(yè)。1959年FALCK提出1.卵泡的發(fā)育及雌二醇(estradiol,E2)的生成需兩種細(xì)胞,即顆粒細(xì)胞和卵泡內(nèi)膜細(xì)胞,以及兩種促性腺激素,即FSH和LH的合作2.卵泡內(nèi)膜細(xì)胞存在LH受體,在LH刺激下產(chǎn)生雄激素包括雄烯二酮(androstenedione,A)及睪酮(testosterone

2、,T)3.顆粒細(xì)胞上有FSH受體,FSH誘導(dǎo)FSH受體生成,FSH活化芳香化酶系統(tǒng),使雄激素轉(zhuǎn)化為E2 4.FSH誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞產(chǎn)生LH受體5.卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的自分泌和旁分泌因子調(diào)節(jié)上述作用卵巢甾體激素生成調(diào)控的雙細(xì)胞、雙促性腺激素學(xué)說(shuō)第四頁(yè)，共八十頁(yè)。第五頁(yè)，共八十頁(yè)。第六頁(yè)，共八十頁(yè)。雙氫睪酮睪酮17雌二醇17羥孕稀醇酮17羥孕酮11去氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇孕烯醇酮孕酮11去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮17 羥 化 酶21羥化酶11羥化酶5還原酶芳香化酶17、20碳鏈裂解酶C27 膽固醇(LDL-C / 局部醋酸鹽合成)去氫表雄酮雌酮雄稀二酮甾體激素生物合成途徑C21C19C18第七頁(yè)，共八十頁(yè)。血液

3、中甾體激素的運(yùn)輸 游離 白蛋白 SHBG雌激素 1% 30% 69%睪酮 1% 30% 69%雄烯二酮 7% 85% 8%雙氫睪酮 1% 71% 28% 游離 白蛋白 CBG孕酮 2% 80% 18%皮質(zhì)醇 10% 15% 75%第八頁(yè)，共八十頁(yè)。Inhibin A 黃體期抑制 FSHInhibin B 卵泡期抑制 FSHGnRHGnRH 第九頁(yè)，共八十頁(yè)。 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 50 1001502002503003504004505002468101214162018E2pg/mlng/mlP第十頁(yè)，共八十頁(yè)。基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)

4、膜114 28基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng)卵泡期排卵期黃體期月經(jīng)天數(shù)第十一頁(yè)，共八十頁(yè)。 相關(guān)概念正常月經(jīng)周期：24-35天經(jīng)期: 2-7天平均失血量：20-60ml不正常子宮出血：異常子宮出血（AUB)功能失調(diào)性子宮出血 （DUB)月經(jīng)過(guò)多（Menorrhagia）第十二頁(yè)，共八十頁(yè)。異常子宮出血的分類(lèi)異常子宮出血（AUB）器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起（DUB）全身系統(tǒng)性疾病：凝血功能障礙妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷無(wú)排卵性；無(wú)周期性排卵青春期無(wú)排卵性功血絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵性功血有排卵性；有周期性排卵月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血第十三頁(yè)

5、，共八十頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組（2008）功能失調(diào)性子宮出血（簡(jiǎn)稱(chēng)功血）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。分為無(wú)排卵型和有排卵型兩大類(lèi)。第十四頁(yè)，共八十頁(yè)。功能失調(diào)性子宮出血分類(lèi)功能失調(diào)性子宮出血無(wú)排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)圍排卵期出血功能失調(diào)性子宮出血無(wú)排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)圍排卵期出血功能失調(diào)性子宮出血無(wú)排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)圍排卵期出血70%-80%20%-30%第十五頁(yè)，共八十頁(yè)。正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體

6、-卵巢軸啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵巢產(chǎn)生雌激素使子宮內(nèi)膜增殖期改變黃體產(chǎn)生雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜分泌期改變卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落第十六頁(yè)，共八十頁(yè)。下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？第十七頁(yè)，共八十頁(yè)。黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤(rùn)月經(jīng)出血的機(jī)理雌孕激素撤退性出血第十八頁(yè)，共八十頁(yè)。退變 (Day 1-2) 溶酶體酶 PGF2 (肌層和基底動(dòng)脈血管收縮) 功能層內(nèi)膜剝脫 血小板栓子 纖溶再生 (Day 3-4) 退變內(nèi)膜排出 內(nèi)膜再生完全愈合月經(jīng)停止第十九頁(yè)，共八十頁(yè)。正常月經(jīng)的特

7、征雌、孕激素序貫作用的撤退性出血出血具有自限性： 內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定 經(jīng)期內(nèi)膜崩解為全內(nèi)膜性,正常月經(jīng)內(nèi)膜于2436h 完全脫落,這種特性與孕激素作用有關(guān)。第二十頁(yè)，共八十頁(yè)。無(wú)排卵型功血-病因因下丘腦垂體卵巢軸的發(fā)育不完善，或卵巢功能下降導(dǎo)致無(wú)周期性排卵 (青春期及絕經(jīng)過(guò)渡期常見(jiàn))外來(lái)因素誘發(fā)：精神因素：緊張，恐懼，憂傷，憂郁 .體質(zhì)因素： 營(yíng)養(yǎng)，貧血，肥胖外界因素： 環(huán)境，氣候第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)。青春期無(wú)排卵性功血機(jī)理 下丘腦垂體的調(diào)節(jié)功能未成熟,與卵巢未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正反饋,卵泡刺激素( FSH) 持續(xù)低水平,黃體生成激素(LH) 無(wú)高峰形成,卵泡雖有生長(zhǎng)卻無(wú)排卵,到達(dá)一定程度,

8、則卵泡閉鎖。雌二醇( E2) 偏低不能形成正反饋。 月經(jīng)周期后半期缺乏孕激素( Progestogen, P) ,子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受E刺激而無(wú)P的拮抗,呈持續(xù)增生相或增生過(guò)長(zhǎng),無(wú)分泌期改變。第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)。絕經(jīng)期無(wú)排卵性功血的機(jī)理卵巢功能衰退，對(duì)FSH反應(yīng)性降低。第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)。功血的病理生理第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)。無(wú)排卵型功血的病理生理基礎(chǔ)卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無(wú)排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增殖；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)。子宮內(nèi)膜的異常變化長(zhǎng)期低雌激素的

9、作用下,子宮內(nèi)膜細(xì)胞不斷增生,呈增生期內(nèi)膜。持續(xù)增生形成子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)。根據(jù)國(guó)際婦科病理學(xué)會(huì)的分類(lèi),分為:單純型增生過(guò)長(zhǎng)(單純?cè)錾? 復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)(復(fù)合增生) 不典型增生過(guò)長(zhǎng)第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)。子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)。無(wú)排卵性功血的子宮出血機(jī)制雌激素變化引起的子宮出血：雌激素撤退性出血。當(dāng)有一批卵泡閉鎖,雌激素水平突然下降,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜脫落引起出血。雌激素突破性出血。當(dāng)雌激素水平高,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),內(nèi)膜增厚( 1.2cm) ,而雌激素又波動(dòng)幅度大,則流血量多。第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)。有排卵型功血的病理生理基礎(chǔ)黃體功能不全黃體萎縮不全(子宮內(nèi)膜脫落不全)子宮內(nèi)膜血管或凝血調(diào)控機(jī)制異

10、常排卵前后激素水平波動(dòng)第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)。功血的臨床表現(xiàn)第三十頁(yè)，共八十頁(yè)。無(wú)排卵性功血臨床表現(xiàn)：出血“三不規(guī)”及無(wú)排卵征象。周期長(zhǎng)短不規(guī)，從相隔數(shù)天到數(shù)個(gè)月不等；經(jīng)期長(zhǎng)短不規(guī)，從數(shù)天到數(shù)十天不等；經(jīng)量多少不規(guī)，有時(shí)洶涌伴血塊，伴隨 貧血、頭暈，有時(shí)淋漓不斷。體檢：可能有貧血。婦科檢查:無(wú)陽(yáng)性體征。第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)。無(wú)排卵：BBT單相有排卵：BBT雙相第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)。盆腔超聲檢查：子宮內(nèi)膜增厚，異常回聲第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)。有排卵型功血經(jīng)間出血黃體功能不全 （黃體期出血）卵泡發(fā)育不良子宮內(nèi)膜腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯月經(jīng)周期縮短黃體期縮短，不孕或流產(chǎn)BBT雙相，但上升慢，幅度低，

11、時(shí)間短黃體萎縮不全 （卵泡期出血）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)第5天可見(jiàn)分泌期總共內(nèi)膜周期正常，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多BBT雙相，但下降緩慢第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)。基礎(chǔ)體溫：高溫相上升緩慢，持續(xù)9-11天。臨床表現(xiàn)內(nèi)膜活檢（月經(jīng)第22天）：分泌不良第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)。基礎(chǔ)體溫：高溫相下降緩慢臨床表現(xiàn)內(nèi)膜活檢（月經(jīng)第5-6天）：分泌期或混合型內(nèi)膜第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)。 原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)。經(jīng)期7天，血停數(shù)天又出血，量少，持續(xù)13天，時(shí)有時(shí)無(wú)。有排卵型功血圍排卵期出血 第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)。子宮內(nèi)膜血管調(diào)控機(jī)制異常：常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過(guò)高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致，常引

12、起特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多。特別強(qiáng)調(diào)除外器質(zhì)性疾病, 必要時(shí)可行宮腔鏡檢查器質(zhì)性疾病有排卵型功血月經(jīng)過(guò)多第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)。功血的診斷第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)。功血的診斷診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式 除外器質(zhì)性疾病鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因 第四十頁(yè)，共八十頁(yè)。功血的診斷依據(jù)病史年齡月經(jīng)史：包括月經(jīng)間隔天數(shù)、是否規(guī)則, 經(jīng)量多或少或不定經(jīng)期天數(shù)是否延長(zhǎng),每次經(jīng)期天數(shù)一致或不定不正常月經(jīng)發(fā)生時(shí)間婚育史避孕措施相關(guān)病史：引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史用藥情況：近期有無(wú)服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)。功血的診斷依據(jù)體格檢查檢查有無(wú)貧血及

13、內(nèi)分泌疾病：如甲減、甲亢、雄激素過(guò)多癥、胰島素拮抗及出血性疾病的陽(yáng)性體征婦科檢查：明確出血來(lái)源，排除肛門(mén)和尿道出血，排除陰道或?qū)m頸病變及了解子宮大小正常或增大, 輪廓光滑，及對(duì)稱(chēng)或不規(guī)則, 質(zhì)地硬或軟及壓痛，注意出血來(lái)自宮頸糜爛面局部還是來(lái)自頸管第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)。功血的診斷依據(jù)輔助檢查輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥！全血細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)及鐵蛋白檢查凝血功能檢查尿妊娠試驗(yàn)盆腔超聲檢查（經(jīng)陰道或經(jīng)直腸）診斷性刮宮或?qū)m腔鏡血激素檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)。 功血的診斷的重要步驟確定異常子宮出血的模式 除外器質(zhì)性疾病 鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因 第四十四頁(yè)，共八十

14、頁(yè)。功血的治療第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)。功血的治療無(wú)排卵型功血的治療青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵型功血的治療經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)。功血的治療原則年輕患者 (青春期及育齡期婦女) 1. 止血 2. 調(diào)節(jié)周期 3. 誘發(fā)自身排卵周期圍絕經(jīng)期婦女 1. 止血 2. 調(diào)節(jié)周期 3. (1) 減少出血 (2) 預(yù)防癌變第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)。 止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)（必要時(shí)）輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮 矯正凝血功能 矯正貧血 抗炎治療第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)。無(wú)排卵性功血止血 要求：大量出血時(shí) 24小時(shí)出血減少， 48-72小時(shí)出血停止。第四十九頁(yè)，共

15、八十頁(yè)。止血子宮內(nèi)膜脫落法或“藥物刮宮”因停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素80g/L，生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下：黃體酮：20-40mg,肌肉注射，qd，5天左右。地屈孕酮（達(dá)芙通）：10mg/次，1天2次10天。口服微粒化孕酮（琪寧）每日200mg300mg，57天醋甲羥孕酮（MPA）每日6-10mg，10天第五十頁(yè)，共八十頁(yè)。 雌激素-修復(fù)子宮內(nèi)膜雌激素 E劑量遞減 3天 E劑量維持 貧血糾正 孕激素撤退 第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)。雌激素-止血（修復(fù)子宮內(nèi)膜）苯甲酸雌二醇 24mg ,肌注,據(jù)出血情況每48h 重復(fù)1 次,直至血止,以后漸減量補(bǔ)佳樂(lè)46mg ,每8h 重復(fù)1 次至血止,

16、血止后3d 開(kāi)始將雌激素逐漸減量,每次約減前次劑量的1/3 ,每次減量維持3d ,當(dāng)減至每天雌二醇12mg 停藥前天起加用孕激素 如: 達(dá)芙通 10mg bid 10 安宮黃體酮 mg bid/ tid10 第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)。雌激素-止血（修復(fù)子宮內(nèi)膜）肌注三合激素：苯甲酸雌二醇 1.25mg黃體酮 12.5mg丙酸睪丸酮 25mg1支im q8h 出血明顯減少后 1支im q12h3 無(wú)出血1支im qd3 無(wú)出血第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)。 后續(xù)治療： 戊酸雌二醇mg q8h3 無(wú)出血 mg q12h3 無(wú)出血 mg qd20 停藥前天起加用孕激素 如: 達(dá)芙通 10mg bid 10 安宮

17、黃體酮 mg bid/ tid10雌激素-止血（修復(fù)子宮內(nèi)膜）第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)。雌激素-止血（修復(fù)子宮內(nèi)膜）戊酸雌二醇 2mg q6h 血止后 2mg q8h 3 2mg q12h 3 2mg qd 3 1mg qd 20 停藥前天起加用孕激素 如: 達(dá)芙通 10mg bid 10 安宮黃體酮 mg bid/ tid10第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)。止血（避孕藥）同時(shí)給予大量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達(dá)英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d3天，減量2片/d3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時(shí)，停藥來(lái)月經(jīng)第五十六頁(yè)，共

18、八十頁(yè)。調(diào)整周期止血后的治療周期性孕激素撤退法 可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用1014天，酌情用36個(gè)周期口服避孕藥 一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期雌、孕激素序貫法（人工周期） 如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，可考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)。調(diào)整周期：人工周期：連續(xù)三個(gè)周期雌孕激素序貫 （月經(jīng)第5天起）補(bǔ)佳樂(lè) 1mg qd 20達(dá)芙通 10mg bid 10或 安宮黃體酮 mg bid/tid10 多用于青春期功血。第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)。功血的治療無(wú)排卵型功血的治療青春期絕經(jīng)過(guò)渡

19、期有排卵型功血的治療經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)。 絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問(wèn)前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法如果未如期控制好，則行診刮第六十頁(yè)，共八十頁(yè)。絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血的治療止血調(diào)節(jié)周期手術(shù)治療宮腔鏡內(nèi)膜去除術(shù)全子宮切除術(shù)支持療法第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)。止血（內(nèi)膜萎縮法）可行藥物性刮宮，用法如前述孕激素長(zhǎng)期使用左炔諾孕酮（毓婷）：0.75mg/片，23片/日，血止后漸減量至1片/日炔諾酮（婦康片）：5mg/次， 23次/日，血止后漸減量至5mg /日口服避孕藥，用法如前述第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)。調(diào)節(jié)

20、周期及減少月經(jīng)量采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生 宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)（曼月樂(lè)）周期性孕激素撤退法口服避孕藥HRT第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)。曼月樂(lè)對(duì)月經(jīng)過(guò)多的治療作用有效減少經(jīng)血量達(dá)97對(duì)子宮內(nèi)膜很強(qiáng)的抑制作用，使月經(jīng)出血持續(xù)時(shí)間及出血量減少3個(gè)月后出血量減少86%112個(gè)月后出血量減少97%月經(jīng)血量減少常發(fā)展為月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng) 1年時(shí)17% ，5年時(shí)27%1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902. Ronnerdag, Odlind. Acta Obstet Gynecol S

21、cand 1999第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)。曼月樂(lè) MirenaLNG-IUS每天釋放20微克左炔諾孕酮，LNG總含量52mg可靠避孕5年避孕月經(jīng)過(guò)多HRT左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)。曼月樂(lè)的使用時(shí)間子宮內(nèi)膜的變化在3個(gè)月內(nèi)完成 這種變化可持續(xù)到5年后更換新的曼月樂(lè)更換新的曼月樂(lè) 后，子宮內(nèi)膜的萎縮持續(xù) 曼月樂(lè) 取出后30天，子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常，月經(jīng)恢復(fù)簡(jiǎn)單而且完全可逆 Luukkainen et al. Ann Med 1990第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)。曼月樂(lè)非避孕應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)功能性子宮出血和月經(jīng)過(guò)多對(duì)子宮肌瘤導(dǎo)致的月經(jīng)過(guò)多的治療作用對(duì)子宮腺肌癥的治療作用曼月樂(lè)緩解痛經(jīng)的作用1. An

22、dersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in

23、Contraception 1994;10:271-285第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)。曼月樂(lè)治療月經(jīng)過(guò)多機(jī)理局部高效的孕激素作用促使子宮內(nèi)膜“失活”，子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)發(fā)生顯著的蛻膜樣改變減少子宮血流灌注對(duì)卵巢功能影響小，或基本不影響第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)。有排卵型功血的治療圍排卵期出血的治療：對(duì)癥止血經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過(guò)多的治療 建議先對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)周期的觀察，測(cè)定基礎(chǔ)體溫，明確出血類(lèi)型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)。第六十九頁(yè)，共八十頁(yè)。經(jīng)間期出血的治療經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能月經(jīng)期長(zhǎng)：周期第57天小量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落第七十頁(yè)，共八十頁(yè)。 有排卵型功血的治療經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過(guò)多的治療第七十一頁(yè)，共八十頁(yè)。月經(jīng)過(guò)多的治療藥物治療 （一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法 無(wú)避孕要求或不愿激素治療者止血藥（如妥塞敏）NSAIDs手術(shù)治療第七十二頁(yè)，共八十頁(yè)。病例1 葉姓，女，13歲“不規(guī)則陰道