缺血性腦卒中的護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科**缺血性腦卒中又稱腦梗死,是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部組織發(fā)生不可逆性損傷，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧性壞死。分為：腦血栓形成（55%），腦栓塞（15%），腔隙性腦梗塞（20%），分水嶺梗死（10%）。腦血栓形成是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦血栓形成腦梗死中最常見類型。最常見病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病后4-5日為腦水腫高峰。1.臨床表現(xiàn)：·頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)支配大腦皮層，損害可出現(xiàn)：意識(shí)障礙，失語，偏癱，偏深感覺障礙，偏盲，失用，失認(rèn)等。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)支配腦干和小腦，損害可出現(xiàn)：眩暈，復(fù)視，半身感覺障礙，交叉性癱瘓和交叉性感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)；吞咽和構(gòu)音障礙。2.輔助檢查：1）血液化驗(yàn)：血常規(guī)血糖血沉血脂凝血功能

2）心電圖3）頭顱CT:排除腦出血（對(duì)腦干及小腦顯示不清晰）4）頭顱MRI：能清楚顯示腦干及顱后窩病變。5）血管影像：DSA,CTA,MRA6）經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)7)單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）腦栓塞腦栓塞又稱為栓塞性腦梗死。指各種栓子（血液中異常的固體，液體，氣體）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈，使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供應(yīng)區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。根據(jù)栓子來源不同分為以下幾種：1.心源性：最常見，占60%-75%，慢性心房顫動(dòng)是最主要原因，風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎贅生物、附壁血栓脫落是栓子的主要來源。2.非血源性：如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落、脂肪栓子、肺靜脈血栓和氣栓3.來源不明性：約占30%1.臨床表現(xiàn)1）可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見2）多在活動(dòng)中急驟發(fā)病3）數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展至高峰，是發(fā)病最急的腦卒中。4）多數(shù)患者神志清楚，伴有局限性抽搐5）有栓子來源的原發(fā)疾病6）容易出現(xiàn)出血性梗死。2.輔助檢查1.CT及MRI：可顯示缺血或出血性梗死的改變，如合并出血性梗死高度支持腦梗塞2.腦脊液檢查1）腦脊液壓力增高提示大面積腦梗死2）腦脊液呈血性或鏡下紅細(xì)胞提示出血性梗死3）腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高，早期以中性粒細(xì)胞為主，晚期以淋巴細(xì)胞為主提示感染性腦栓塞。4）腦脊液可見脂肪球則為脂肪栓塞3.其他：心電圖應(yīng)作為常規(guī)檢查，超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)心源性栓子，頸動(dòng)脈超聲檢查可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈源性腦栓塞。腔隙性梗死腔隙性梗死：是以病理診斷而命名的，發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的直徑在15-20mm以下的新鮮或陳舊的缺血性微梗死。因?yàn)槟X組織的缺血，壞死和液化，由吞噬細(xì)胞移走形成腔隙?；缀税l(fā)病率最高。臨床表現(xiàn)：1）本病多見于老年人，男性多于女性，多伴有高血壓病史2）多在白天突然急性起病，近20%表現(xiàn)為TIA樣起病。3）臨床表現(xiàn)多樣，有20種以上臨床綜合征，特點(diǎn)是癥狀較輕，體征單一且預(yù)后良好，無頭痛，顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙等。2.輔助檢查CT對(duì)腔梗的發(fā)現(xiàn)率和病灶的大小、部位、檢查時(shí)間相關(guān)，最好在發(fā)病的7日內(nèi)進(jìn)行，以排除小量出血。MRI可對(duì)病癥進(jìn)行準(zhǔn)確定位，是目前最有效的檢查手段。分水嶺梗死分水嶺梗死：指兩條動(dòng)脈供血區(qū)之間邊緣帶部位的缺血性損害。發(fā)生在腦的淺表位置，主要在皮質(zhì)。病因：多為血流動(dòng)力學(xué)障礙所致，頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞同時(shí)伴全身低血壓時(shí)常典型發(fā)作，也可源于心源性或動(dòng)脈源性的栓塞。1.臨床表現(xiàn)：呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕，恢復(fù)較快，根據(jù)CT科分為皮質(zhì)前型，皮質(zhì)后型和皮質(zhì)下型。2.輔助檢查：CT檢查是可靠的診斷方法。不可改變的危險(xiǎn)因素年齡性別家族史種族腦卒中的危險(xiǎn)因素可以改變的危險(xiǎn)因素高血壓吸煙糖尿病心房顫動(dòng)高脂血癥無癥狀頸動(dòng)脈狹窄可能的危險(xiǎn)因素肥胖過度飲酒凝血異常體力活動(dòng)少腦卒中的綜合預(yù)防控制高血壓防治糖尿病戒煙少酒保持情緒平穩(wěn)防止大便秘結(jié)飲水要充足堅(jiān)持體育鍛煉飲食清淡注意氣候變化定期進(jìn)行健康體檢腦卒中的早期癥狀與識(shí)別肢體乏力肢體麻木言語不清口角歪斜眩暈伴惡心、嘔吐單眼突然發(fā)黑嗆咳復(fù)視偏盲（雙眼的同一側(cè)看不見東西）走路不穩(wěn)，動(dòng)作不協(xié)調(diào)治療原則：超早期治療，個(gè)體化治療，防治并發(fā)癥，整體化治療。

1.對(duì)癥治療：1）調(diào)控血壓：卒中后最初24h血壓降低15%。收縮壓＞220mmhg或舒張壓＞120mmhg才使用降壓藥.2）調(diào)控血糖：急性腦梗死后24h內(nèi)持續(xù)高血糖提示結(jié)局不良。血糖應(yīng)控制在7.8-10.3mmol/L.3）控制腦水腫：20%甘露醇125-250ml，快速靜脈滴注，每6-8h一次；呋塞米20-40mg，靜脈注射，主張兩者交替使用。4）對(duì)癥處理（心律失常，氣道功能障礙，發(fā)熱，防壓瘡，癲癇，卒中后抑郁或焦慮障礙）2.改善腦循環(huán)1）超早期溶栓治療：目的：溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。時(shí)間窗：3-4.5h常用溶栓藥物：尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑rtPA（宜在發(fā)病后3h內(nèi)使用）適應(yīng)癥：a、年齡18-80歲b、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1hc、發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或發(fā)病6h

內(nèi)（尿激酶）

d、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變

禁忌癥：a、近3月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中，癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血b、最近7日內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺c、有顱內(nèi)出血史d、有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤e、近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)f、血壓高（收縮壓＞185mmhg或舒張壓＞110mmhg）g、有活動(dòng)性內(nèi)出血h、最近48h內(nèi)接受肝素治療或正在口服抗凝劑i、血糖濃度＜2.7mmol/Lj、CT提示多腦葉梗死2）抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林3）抗血小板聚集治療：發(fā)病后48h內(nèi)對(duì)急性腦梗死患者給予阿司匹林100-300mg/d，或氯吡格雷75mg可降低病死率和復(fù)發(fā)率，但在溶栓期不可同時(shí)使用。3.神經(jīng)保護(hù)劑

使用神經(jīng)保護(hù)劑可減少細(xì)胞損傷，加強(qiáng)溶栓效果，或改善腦代謝。1）鈣通道阻滯劑：尼莫地平或鹽酸氟桂利嗪2）自由基清除劑：超氧化物歧化酶，過氧化氫酶，VE,VC3）腦細(xì)胞活劑：腦活素，胞磷膽堿4.外科治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)開顱減壓術(shù)5.康復(fù)治療體能和技能訓(xùn)練降低致殘率6.預(yù)防性治療對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)治療主要護(hù)理問題1.腦組織灌注異常:與腦水腫有關(guān)。2.清理呼吸道低效/無效：與痰液粘稠，排痰無力有關(guān)。3.有窒息的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。4.語言溝通障礙：與意識(shí)障礙或大腦語言中樞功能受損、氣管切開有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱、感知改變、大小便失禁有關(guān)。6.生活自理缺陷：與偏癱、認(rèn)知障礙、體力不支有關(guān)。7.吞咽困難：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)8.軀體移動(dòng)障礙：與偏癱或平衡能力降低有關(guān)。9.焦慮/抑郁：與偏癱，失語或缺乏社會(huì)支持有關(guān)10.有失用綜合征的危險(xiǎn)：與意識(shí)障偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。11.知識(shí)缺乏：缺乏疾病、藥物及護(hù)理等相關(guān)知識(shí)。12.潛在并發(fā)癥：泌尿系感染，肺部感染，深靜脈血栓形成，肢體攣縮，顱內(nèi)壓增高等。護(hù)理目標(biāo)1.近期目標(biāo)：順利度過危險(xiǎn)期，增加營(yíng)養(yǎng)及腦供血，提高自我護(hù)理能力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。2.遠(yuǎn)期目標(biāo)：全面康復(fù)不留后遺癥具體目標(biāo)1.合理用藥，改善腦組織灌注2.患者語言功能恢復(fù)或能采取各種溝通方式表達(dá)自己的需要3.患者痰液能夠排出，呼吸道通暢。4.患者或家屬能采取有效的防止誤吸的方法，未發(fā)生窒息5.患者能夠進(jìn)食或能夠以來胃管/造瘺管提供所需營(yíng)養(yǎng)。6.患者能夠掌握軀體移動(dòng)的方法，在幫助下進(jìn)行活動(dòng)。7.患者有適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)交流，有應(yīng)對(duì)焦慮的有效措施，情緒穩(wěn)定。8.患者未發(fā)生壓瘡。9.患者無發(fā)生泌尿系感染，肺部感染，深靜脈血栓形成，肢體攣縮，顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察患者肌力、肌張力恢復(fù)情況和皮膚情況。2.勤更換床單，保持床單元整潔，協(xié)助完成早晚間護(hù)理，指導(dǎo)患者正確的穿衣順序。3.急性期臥床，根據(jù)患者癱瘓情況，選取適宜的良肢臥位。4.低氧血癥患者給予吸氧，勤翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，痰液粘稠者可給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。5.協(xié)助患者大小便，失禁者做好會(huì)陰部的清潔，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防失禁性皮炎，勤更換尿不濕，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿。6.做好安全防護(hù)，防止摔倒，防滑，感覺障礙者忌用熱水袋，防止?fàn)C傷；躁動(dòng)病人專人看護(hù)，必要時(shí)給予約束性保護(hù)?；A(chǔ)護(hù)理7.進(jìn)食時(shí)采取端坐位或半坐位、健側(cè)臥位，及時(shí)清理口腔中分泌物及食物殘?jiān)?。防止誤吸。8.準(zhǔn)確記錄出入量，注意液體出入平衡。9.尊重患者，語氣自然，用詞謹(jǐn)慎，與患者建立各種形式的有效溝通。10.建立優(yōu)良環(huán)境，向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，重視患者主訴，解除焦慮心態(tài)。11.指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多飲水，多食蔬菜、水果，少食含脂肪及膽同醇的肥肉、豬油、動(dòng)物內(nèi)臟等，戒煙酒。積極防治高血壓、冠心病、糖尿病等相關(guān)疾病。12.根據(jù)患者病情，進(jìn)行適宜的功能鍛煉，腦栓塞后，生命體征平穩(wěn)，24-48h后即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。用藥護(hù)理藥物類型常用藥物用藥護(hù)理降壓藥物硝苯地平控釋片不受就餐時(shí)間限制，不能咀嚼或弄碎后服用氨氯地平（絡(luò)活喜）不良反應(yīng)：踝部和顏面部輕度水腫，潮紅，頭痛，眩暈及胃腸道反應(yīng)非洛地平（波依定）不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、潮紅、心悸、乏力厄貝沙坦（安博維）不良反應(yīng)：眩暈、嘔吐口服吸收好，不受進(jìn)食影響美托洛爾肝功能不全者慎用，二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重航心動(dòng)過緩者慎用控制血糖藥物胰島素選皮膚疏松部位，每次注射要更換部位并嚴(yán)格消毒，預(yù)防低血糖鹽酸二甲雙胍進(jìn)食時(shí)或餐后服，禁止嚼碎口服，整片吞服阿卡波糖（拜糖平）不良反應(yīng)：腹脹、腹痛及腹瀉；與第一口飯嚼服調(diào)整血脂阿托伐他定鈣片（立普妥）不良反應(yīng)：胃腸道不適、頭痛、皮疹、頭暈、視物模糊；每日一次，晚餐時(shí)服用藥物類型常用藥物用藥護(hù)理控制腦水腫藥物20%甘露醇注射速度：5-10ml/分，250ml在20-30分鐘內(nèi)輸完，過快會(huì)造成一過性頭痛、眩暈。觀察神志、瞳孔、生命體征的變化記錄24h尿量駁斥輸液管道的通暢，防止液體外滲引起組織水腫、皮膚壞死心腎功能不全者慎用甘油果糖成人每次250-500ml，每日1-2次，250ml需滴注1-1.5h，過快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿抗凝治療藥物肝素觀察有無皮膚、黏膜、消化道、泌尿道出血，復(fù)查大便隱血及尿中有無紅細(xì)胞低分子肝素鈣選擇距離肚臍4.4-5cm外的皮下脂肪環(huán)形注射，捏起局部垂直進(jìn)入，注射部位應(yīng)不斷更換華法林服用過量易引起出血消化性潰瘍或嚴(yán)重高血壓為禁忌癥注意有無脫發(fā)、皮膚壞死、皮疹、惡心、腹瀉等抗血小板凝集藥物阿司匹林口服，100-2--mg/d不良反應(yīng)：消化道癥狀及皮疹，飯后服用可減少其發(fā)生注意牙齦、皮膚出血點(diǎn)情況嚴(yán)重潰瘍和出血傾向者禁用藥物類型常用藥物用藥護(hù)理氯吡格雷不良反應(yīng)為腹瀉、皮疹等擴(kuò)張血管藥物尼莫地平注意避光，避免陽光直射監(jiān)測(cè)血壓變化減慢輸液速度（一般小于30滴/分）預(yù)防并發(fā)癥一、呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染保持室內(nèi)溫度、濕度，保持空氣清新，注意通風(fēng)。勤翻身拍背，給予口腔護(hù)理一日兩次。霧化吸入，及時(shí)吸痰。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽。觀察痰液顏色、氣味、粘稠度，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素。二、皮膚護(hù)理：防止褥瘡加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。注意床單平整、清潔、干燥，定時(shí)翻身，記錄并交班。保護(hù)性措施：受壓部位如骶尾部、足根及骨質(zhì)隆起處放置氣墊，氣墊床；防止?fàn)C傷。促進(jìn)局部血液循環(huán)：熱敷、按摩等。避免皮膚外傷。大小便失禁患者的處理。三、高熱的護(hù)理1.一般物理降溫，體溫高于38.5時(shí)，酒精擦浴或冰敷。2.遵醫(yī)囑予以退熱藥，并觀察記錄降溫效果。3.鼓勵(lì)多飲水，給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。4.協(xié)助口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多漱口，口唇干燥時(shí)涂石蠟油。5.出汗后及時(shí)更換被褥、衣服，及時(shí)擦洗身體，并注意保暖。6.