1、難治性腎病綜合征的中西醫結合診治要點王會玲上海解放軍第四五五醫院腎臟科南京軍區腎臟病研究所難治性腎病綜合征的中西醫結合診治要點王會玲內 容 何謂難治性腎病綜合征 原因及分類 治療: 西醫. 中醫 調護要點內 容 何謂難治性腎病綜合征常見腎病綜合征常見腎病綜合征對激素治療的反應激素敏感型：單次發病，經治療迅速緩解復發不常復發頭個月內次，年內次 經常復發個月內次，年內次對激素治療的反應激素敏感型：單次發病，經治療迅速緩解激素依賴型（ ）：激素有效，減量中復發，停用激素周內復發激素抵抗型（ ）:激素治療無效兒童(周);成人(周); (周?)應根據病理類型選擇進一步治療方案激素依賴型（ ）：激素有效，

2、減量中復發，停用激素周內復發何謂難治性腎病綜合征？定義：難治性腎病綜合征（ )指在激素標準療法治療后，或無效，或激素依賴，或先有療效而后又復發的病例。臨床特點：合并明顯血尿，高血壓，貧血及腎功能減退合并癥：感染，高凝狀態，血栓形成，或腎小管間質損害何謂難治性腎病綜合征？定義：難治性腎病綜合征（ )指在激素的臨床調查約占 原發性腎病綜合征的 。 。 郝靜，等。中國中西醫結合腎病雜志(). . . ; (): . 的臨床調查約占 原發性腎病綜合征的 。 郝靜，等。中原因及分類治療相關疾病相關原因及分類治療相關“難治”的原因分析治療方案：激素應用不規范病情嚴重：重癥存在合并癥：感染高凝、血栓栓塞病理

3、類型較嚴重蛋白質代謝紊亂急性腎功能衰竭其他足細胞相關基因及編碼蛋白糖皮質激素受體及相關基因“難治”的原因分析治療方案：激素應用不規范激素治療治療方式 常規治療：強的松，甲基強的松龍 沖擊治療：甲基強的松龍 應用原則 初始劑量足，減撤藥物慢，維持用藥久激素治療治療方式強的松應用起始足量口服周，一般 慢減足量治療后每周左右減。后更慢長期以最小有效劑量（）維持半年左右強的松應用起始足量臨床常用糖皮質激素的特點*半衰期可因同時應用其它藥物而發生變化臨床常用糖皮質激素的特點*半衰期可因同時應用其它藥物而發生變其他用藥對激素藥代的影響其他用藥對激素藥代的影響出現藥物代謝異常的處理停用干擾藥物而不是激素加量

4、，否則難以達到有效治療濃度當聯合應用癲癇藥物時，強的松（龍）或改變給藥方式分次服藥選用長效制劑出現藥物代謝異常的處理停用干擾藥物而不是激素加量，否則難以達 臨床特點 全身高度水腫； ； 血清白蛋白； 高脂血癥(正常值的倍以上) 其它如高血壓、左心衰等重癥腎病綜合征 臨床特點 全身高度水腫； 微小病變（）是兒童最常見類型，在成人中占。兒童：完全緩解(于周內)；()成人：于周完全緩解; , . , , (): . 部分者因腎活檢時未檢測到病變部位可被誤診為。對重癥的激素治療建議微小病變（）是兒童最常見類型，在成人中占。 , . 微小病變首始治療：(最大量)； 然后復發病人：(最大量),直至尿蛋白

5、轉陰，然后月經常復發：聯合使用周烴化物； 長療程，小劑量激素可減少復發激素抵抗：可能有效，可恢復對激素的反應性微小病變 治療指南成人頻復發、激素依賴: 建議口服, , 共周() 。使用后仍復發和希望保持生育能力的患者，建議使用鈣調節磷酸酶抑制劑() ( 或他克莫司) () 。不能耐受, , 的 : 建議使用 次，每日次 () 。 治療指南成人頻復發、激素依賴: 局灶節段性腎小球硬化（）無癥狀蛋白尿及腎病綜合征各占，常伴有高血壓及腎功能不全；病人伴有鏡下血尿對反應較差，單純規范治療成人，完全緩解，部分緩解，無反應。 局灶節段性腎小球硬化（）無癥狀蛋白尿及腎病綜合征各占，常伴有激素應用時間足夠長病

6、人一般應用強的松，建議足量激素（強的松)治療持續個月激素治療月以上才可判斷是否有效，中位緩解率在個月未緩解者其腎功能常下降，較快進展至激素應用時間足夠長病人一般應用強的松，建議足量激素（強的松)聯合免疫抑制劑激素抵抗或依賴者可選用環孢素（谷濃度可有效），能顯著提高臨床緩解率，其降低蛋白尿的作用除通過免疫抑制機制外，還依賴于穩定腎小球足細胞骨架結構的特殊機制。停藥后易復發，要保持緩解需長期治療。病理類型中頂端型對激素治療反應較好，預后最好。塌陷型臨床表現重，療效差，預后最差血漿置換或免疫吸附可用于腎移植病人復發聯合免疫抑制劑激素抵抗或依賴者可選用環孢素（谷濃度可有效），頻復復發 ：參照復發 的處

7、理方案 () 。激素抵抗型 : 推薦給予 或，至少個月，如果部分緩解或完全緩解建議繼續治療至少個月，隨后緩慢減量() 。對于不能耐受的患者，以高劑量的地塞米松聯合治療() 。 治療指南頻復復發 ：參照復發 的處理方案 () 。 治療指南膜性腎病（ ) 成人常見，約的病人出現重癥對于未治療的：可自動緩解；可部分緩解（尿蛋白）；年；年 。患者將發展成為終末期腎病，持續性大量蛋白尿是影響預后的最重要因素膜性腎病（ ) 成人常見，約的病人出現重癥分層治療輕度進展危險：尿蛋白，腎功能正常中度進展危險：持續性蛋白尿，腎功能正常高度進展危險：持續性蛋白尿，腎功能異常輕中度者治療為基礎，個月觀察期年存活率可達

8、腎靜脈血栓形成的發生率達分層治療輕度進展危險：尿蛋白;或歲）、重癥、持續高血壓或中等度以上高血壓腎病綜合征合并特發性與低蛋白血癥，血容量相對不足，腎間質水腫，蛋白管型阻塞，嚴重感染，過度利尿劑，和或使用等腎靜脈血栓形成 常無典型的改變腎病綜合征并急性腎損傷（）發生率約 微小病變占， 系膜增生治療注意注意改善有效循環血容量有效擴容前提下使用袢利尿劑（不影響腎小球濾過率）滲透性利尿：低分子右旋糖酐可一過性提高血漿膠體滲透壓，回吸組織中水分 低右 用袢利尿劑,靜滴，可增強利尿效果 一般不超過每周次少尿患者慎用皮質激素應用，血液凈化治療注意注意改善有效循環血容量感染感染是產生激素依賴的主要原因 痤瘡、

9、皮膚感染局部治療為主：碘酒和酒精隱匿性感染口腔、牙齦、肛周膿腫等：切開引流特發性腹膜炎 壓痛（），反跳痛（），腹水積極控制感染感染感染是產生激素依賴的主要原因 血栓栓塞容易發生血栓、栓塞并發癥，以腎靜脈血栓最為常見（發生率約），其余臨床可并無癥狀）原因：時有效血容量減少致血液濃縮高脂血癥大量抗凝血因子丟失，機體凝血抗凝和纖溶系統失衡利尿劑和糖皮質激素等加重高凝狀態血栓栓塞容易發生血栓、栓塞并發癥，以腎靜脈血栓最為常見（發生蛋白質營養不良機體抵抗力差，容易發生感染，且使感染不易康復蛋白結合物質的丟失：如激素類甲狀腺激素：影響對激素的敏感性生長激素：長期缺乏可影響生長糾正低蛋白血癥蛋白質營養不良機

10、體抵抗力差，容易發生感染，且使感染不易康復使用血漿制品注意事項輸入的蛋白多于 小時內由尿中排出腎小球高濾過腎小管高代謝有心臟病者慎用 心力衰竭血液制品潛在傳染風險影響激素療效損害腎功能只用于頑固性水腫，其它利尿措施無效時使用血漿制品注意事項輸入的蛋白多于 小時內由尿中排出影響激非特異性降蛋白尿治療或 . 降低系統血壓 . 降低腎小球毛細血管內壓，改善腎小球的濾過狀態 . 降低腎小球濾過膜的通透性，減少蛋白尿。 . 延緩腎功能的進展。非特異性降蛋白尿治療或不推薦腎病綜合征不推薦首選降低腎小球內壓可降低腎小球濾過率（特別是血容量不足、應用利尿劑和時）收縮入球小動脈，降低腎小球內壓大量蛋白尿時，聯合

11、應用、利尿劑和或可引起腎前性氮質血癥，對激素不敏感不推薦腎病綜合征不推薦首選抗凝治療血漿白蛋白濃度低于時，應開始預防性抗凝治療。首選肝素：可給予低分子肝素，每小時次，或華法林或其它香豆素類，維持凝血時間于正常一倍；抗血小板凝集藥，如雙嘧達莫，分次服，或阿司匹林口服抗凝治療血漿白蛋白濃度低于時，應開始預防性抗凝治療。首選肝素飲食治療蛋白質攝入：按()的優質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食。熱量攝入：不應少于()、體重。鈉鹽攝入：低鹽（）低脂飲食：少進飽和脂肪酸（動物油脂），多吃多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油），可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類），以減輕高脂血癥飲食治療蛋白質攝入：按()的優質

12、蛋白（富含必需氨基酸的動物的基礎研究腎小球濾過膜圖示研究動態： 腎小球濾過膜最后一道屏障“足細胞及足突裂孔膜”與蛋白尿產生關系極為密切。足細胞相關基因及編碼蛋白的基礎研究腎小球濾過膜圖示研究動態： 編碼基因的異常與 發病相關。 編碼蛋白、 、 、 、 、 , . , , (): . 相關基因 編碼基因的異常與 發病相關。 編碼蛋白、 受體及相關基因糖皮質激素信號途徑 受體及相關基因糖皮質激素信號途徑 水平與 療效相關 , . , , (): . , . , , (): . , , (): . . 突變分子結構和功能異常抵抗或耐藥糖蛋白（）表達尚未發揮作用的 轉運至細胞外細胞內 濃度 抵抗 水平

13、與 療效相關 , . , , (): .中醫對難治性腎病綜合征的認識屬水腫范疇。與肺脾腎三焦等臟腑功能失調，氣化不利，水液潴留，泛濫于肌膚。據的臨床特征，中醫認為先天享賦不足，脾腎虧虛是本；濕熱、熱毒、痰濁、瘀血是疾病反復發作、難治的重要病理因素中醫對難治性腎病綜合征的認識屬水腫范疇。與肺脾腎三焦等臟腑功腎臟病理與中醫微觀辨證分型腎臟病理變化應作為中醫微觀辨證分型的參考運用中醫理論認識鏡下腎臟病理以腎臟改變，指導辨證施治系膜基質增生、內皮細胞增生、細胞性新月體形成等增生性病變，屬于風濕之邪擾腎實證，應疏風清利濕熱，白花蛇舌草，雷公藤、忍冬藤等纖維性新月體、腎小球硬化、球囊粘連、間質纖維化等，與

14、痰濁特征相符，血管病變為瘀血阻絡，二者共見乃痰瘀互結，留滯腎絡，治療重在活血通絡化瘀。晚期腎小球硬化、小管萎縮、間質纖維化，出現腎功能減退，腎性貧血、鈣磷代謝紊亂等并發癥，為脾腎兩虧，因實致虛，則應以補虛為主，延緩腎衰竭腎臟病理與中醫微觀辨證分型腎臟病理變化應作為中醫微觀辨證分型中藥對激素的增效減毒效益 激素初始階段：陰虛火旺 滋陰降火激素維持階段：氣陰兩虛 益氣養陰激素維持階段：陽虛益氣健脾、溫陽補腎（大補陰丸、二至丸、知柏地黃丸）（參芪地黃湯、大補元煎）（四君子湯、金匱腎氣丸）黃文政. .天津中醫藥大學學報().中藥對激素的增效減毒效益 激素初始階段：陰虛火旺 滋陰降腎病綜合征治療原則水腫明顯強調急則治標陽水：肢體或全身浮腫，舌質淡胖，苔薄白或白膩而滑，脈沉細；真武湯和五苓散加減陰水：五心煩熱，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦滑數。屬陰虛濕熱，激素應用后易出現。大補陰丸和豬苓湯加減腎病綜合征治療原則水腫明顯強調急則治標遷延期緩則治其本氣陰兩