1、顱內(nèi)壓監(jiān)測(jin c)在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用體會第一頁，共三十三頁。第二頁，共三十三頁。病例(bngl)匯報患者袁*，男，50歲，頭部外傷后意識不清4小時余傷后意識不清，嘔吐，小便失禁，有四肢抽搐。致傷原因：自機動三輪車上跌下平素未使用抗凝藥物，受傷前未飲酒(yn ji)，有高血壓。T36.8、P89分min，R26min，BP180 98mmHg 、SaO2 98%意識不清，GCS=E1+V2+M4=7分，額部、枕部枕頭皮血腫雙側(cè)瞳孔等大等圓，2.5mm，對光反射遲鈍。第三頁，共三十三頁。病例(bngl)匯報影像學檢查第四頁，共三十三頁。重型閉合性顱腦(l no)損傷 1.雙側(cè)額葉腦挫裂傷 2

2、.左側(cè)額顳急性硬膜下出血3. 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 4. 額骨線形骨折病例(bngl)匯報診斷第五頁，共三十三頁。穿刺(chunc)右側(cè)側(cè)腦室前角，植入強生Codman顱內(nèi)壓探頭（腦室型）初測ICP 30mmHg開放引流1ml左右腦脊液后復(fù)測ICP 16mmHgICP監(jiān)測病例(bngl)匯報第六頁，共三十三頁。術(shù)后復(fù)查病例(bngl)匯報第七頁，共三十三頁。體位：避免頸靜脈扭曲影響回流頭位：抬高30，以利于靜脈回流體溫的管理：爭取控制體溫在正常(zhngchng)水平血壓和有效血容量的維持：避免腦低灌注控制高血壓：避免過度灌注糾正貧血：Hb至少100g/L術(shù)后處理病例(bngl)匯報第八頁，共

3、三十三頁。腦保護性通氣及嚴密的血氣監(jiān)測：氧分壓至少100mmHg，二氧化碳分壓30-35mmHg，糾正酸中毒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗應(yīng)激反應(yīng)滲透性治療：目標滲透壓300-320mOsm/L腦脊液外引流：外耳門上方15-20cm早期滋養(yǎng)(zyng)性腸內(nèi)營養(yǎng)肺部感染的控制病例(bngl)匯報術(shù)后處理第九頁，共三十三頁。病例(bngl)匯報第十頁，共三十三頁。 術(shù)后復(fù)查（第10天）病例(bngl)匯報第十一頁，共三十三頁。傷后2周神志(shnzh)清，GCS=E4VTM6=10分轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療傷后6月來院復(fù)查，GOS=5分預(yù)后病例(bngl)匯報第十二頁，共三十三頁。第二部分：對ICP監(jiān)測的體會第十三頁，

4、共三十三頁。體會(thu)第十四頁，共三十三頁。體會(thu)適應(yīng)征第十五頁，共三十三頁。適應(yīng)征體會(thu)第十六頁，共三十三頁。一個沒有(mi yu)爭議的爭議話題監(jiān)測部位體會(thu)第十七頁，共三十三頁。監(jiān)測部位*中國顱腦損傷(snshng)顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識*神經(jīng)外科重癥管理專家共識體會(thu)第十八頁，共三十三頁。不足之處：基于準確的腦室穿刺有腦室受壓時有難度，穿刺無落空(lu kng)感，甚至無腦脊液流出對于手術(shù)的病人新增加創(chuàng)傷。操作的無菌要求高腦室穿刺及探頭自身設(shè)計需較長一段的皮下隧道。腦室型探頭體會(thu)第十九頁，共三十三頁。其次(qc)為硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)放置ICP

5、探頭的方法。中國顱腦(l no)損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識監(jiān)測部位體會(thu)第二十頁，共三十三頁。優(yōu)點：放置簡單(jindn)尤其是術(shù)中，可床邊局麻操作腦內(nèi)探頭需植入皮層下至少2cm硬膜下探頭需植入非減壓區(qū)，距離骨窗緣至少2cm探頭感應(yīng)面應(yīng)朝向腦組織基本型探頭(tn tu)體會(thu)第二十一頁，共三十三頁。缺點：僅僅是局部的壓力，無法準確反映全腦的壓力。文獻研究發(fā)現(xiàn)對基本型探頭監(jiān)測(jin c)的客觀數(shù)值和側(cè)臥位腰穿測壓的數(shù)值漂移在5mmHg范圍內(nèi)，能準確的反應(yīng)重型顱腦損傷的顱內(nèi)壓情況，在客觀臨床治療方面與腦室探頭無差異*。*Koskinen LO，Olivecrona MClinical

6、 experience with the intrapmenchymal intracranial pressure monitoring CodmanMicroSensor systemNeurosurgery，2005，56：693-698基本型探頭(tn tu)體會(thu)第二十二頁，共三十三頁。腦組織壓力向周圍傳導(dǎo)是存在梯度差異的腦損傷后順應(yīng)性下降(xijing)，梯度差異可能更大傳導(dǎo)可能還存在時間的差異對遠隔部位的變化難以實時反應(yīng)基本型探頭(tn tu)=4mmHg15mmHg兩例右側(cè)(yu c)腦挫裂傷硬膜下血腫病人術(shù)后即刻復(fù)查CT體會第二十三頁，共三十三頁。有學者指出臨床上存活

7、者得益于特殊部位的減壓，如中腦上部、丘腦、網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)等，上述深部結(jié)構(gòu)(jigu)損傷主要來源于臨近組織的機械性以為，而不是分布于全腦的壓力增高造成的。Ropper AH.Brain in a box.N Engl J Med,2012;367:2539-2541體會(thu)第二十四頁，共三十三頁。一旦顱內(nèi)壓監(jiān)測建立，即可獲得實時動態(tài)的ICP數(shù)值，是量化了的評判指標測壓的過程(guchng)需注意規(guī)范操作細節(jié)提示和應(yīng)對顱內(nèi)壓增高引發(fā)的繼發(fā)性腦損傷CPP=MAP-ICP通過ICP/CPP間接認識顱內(nèi)情況，估計腦血流和腦代謝等情況體會(thu)顱壓監(jiān)測(jin c)的應(yīng)用第二十五頁，共三十三

8、頁。ICP持續(xù)大于20mmHg（已去骨瓣大于15mmHg）即可觸發(fā)降顱壓的標準化治療。ICP持續(xù)大于25mmHg可考慮行去骨瓣減壓對于初測ICP大于25mmHg，釋放腦脊液后仍大于15mmHg可考慮行去骨瓣減壓如果ICP持續(xù)大于25mmHg,而CPP持續(xù)小于50mmHg，患者死亡率極高，預(yù)后(yhu)差。重型顱腦損傷救治指南（2016版）推薦CPP應(yīng)控制在60-70mmHg（IIB）顱壓監(jiān)測(jin c)的應(yīng)用體會(thu)第二十六頁，共三十三頁。通過ICP/CPP的評判指標來制定階梯治療的計劃合理應(yīng)用滲透性治療，制定滲透性治療的目標及持續(xù)時間掌握(zhngw)過度通氣的程度及維持的時間在神經(jīng)

9、源性肺水腫、ARDS時指導(dǎo)肺保護性通氣的參數(shù)設(shè)置。顱壓監(jiān)測(jin c)的應(yīng)用體會(thu)第二十七頁，共三十三頁。顱壓監(jiān)測(jin c)的應(yīng)用傷后即刻(jk)出現(xiàn)的創(chuàng)傷性ARDS，在高PEEP、小潮氣量通氣時維持合理的ICP/CPP體會(thu)第二十八頁，共三十三頁。術(shù)后出現(xiàn)的創(chuàng)傷性ARDS，在維持合理的ICP/CPP數(shù)值(shz)時設(shè)置最佳的PEEP值體會(thu)第二十九頁，共三十三頁。監(jiān)測顱內(nèi)壓的同時還可以記錄到相應(yīng)的波形(b xn)通過對波形的分析，可以對顱壓增高有一定的預(yù)判意義。顱壓監(jiān)測(jin c)的應(yīng)用體會(thu)第三十頁，共三十三頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測不具有治療作用(zuyng)

10、，僅僅是一種監(jiān)測的手段。高顱壓與高病死率和高病殘率相關(guān)，但并不是所有ICP升高的病人預(yù)后都差* 。顱壓監(jiān)測(jin c)的應(yīng)用* Smith M. Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. Anesth Analg. 2008;106(1):240-8.161體會(thu)第三十一頁，共三十三頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測獲得的信息極為重要，但仍需要與CT及神經(jīng)功能檢查、全身情況的監(jiān)測相結(jié)合。盡管今后ICP、腦微透析技術(shù)、腦組織氧、腦皮層(p cng)電位等多模態(tài)監(jiān)測手段前景光明。現(xiàn)階段在ICP監(jiān)測下所做的以顱內(nèi)壓及腦灌注壓目標治療，仍是治療重型顱腦損傷的重要基石，是值得推廣及進一步研究的。顱壓監(jiān)測(jin c)的應(yīng)用體會(thu)第三十二頁，共三十三頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用體會。傷后2周神志清，GCS=E4VTM6=10分。體會。*神經(jīng)外