1、外科休克專題宣講外科休克專題宣講主要內(nèi)容 第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測 治療 第二節(jié) 失血性休克 第三節(jié) 創(chuàng)傷性休克 第四節(jié) 感染性休克休克概述（1）外科休克專題宣講2主要內(nèi)容 第一節(jié) 概述休克概述（1）外科休克專題宣講2第一節(jié) 概 述休克是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病癥。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，恢復(fù)對組織細(xì)胞供氧，促進(jìn)氧有效利用，重新建立氧的供需平衡和正常細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。休克概述（2）外科休克專題宣講3第一節(jié) 概 述休克是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所休克的分類（一）一、按休克的原因分類 低血容量性休

2、克 hypovolemic shock 失血性休克 hemorrhagic shock 創(chuàng)傷性休克 traumatic shock 燒傷性休克 burn shock 感染性休克 septic shock 心源性休克 cardiogenic shock 神經(jīng)源性休克 neurogenic shock 過敏性休克 anaphylactic shock休克概述（3）外科休克專題宣講4休克的分類（一）一、按休克的原因分類休克概述（3）外科休克專低血容量性休克1.失血性休克：大量失血引起休克稱為失血性休克,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂出血、腹腔臟器破裂出血、婦產(chǎn)科疾病所引起的出

3、血等。2.創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在伴有一定量出血時常引起休克，稱為創(chuàng)傷性休克。3.燒傷性休克：大面積燒傷伴有大量血漿喪失引起休克，稱為燒傷性休克。休克概述（4）外科休克專題宣講5低血容量性休克1.失血性休克：大量失血引起休克稱為失血性休克感染性休克 嚴(yán)重感染特別是革蘭氏陰性細(xì)菌感染常可引起感染性休克。在革蘭氏陰性細(xì)菌引起的休克中，細(xì)菌的內(nèi)毒素起著重要的作用，故亦稱內(nèi)毒素性休克（endotoxin shock）或中毒性休克。感染性休克常伴有敗血癥，故又稱敗血癥性休克（septic shock）。休克概述（5）外科休克專題宣講6感染性休克 嚴(yán)重感染特別是革蘭氏陰性細(xì)菌心源性休克 是心臟衰竭的極

4、期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程，稱為心源性休克。例如大范圍心肌梗塞、彌漫性心肌炎、急性心包填塞、肺動脈栓塞、嚴(yán)重心律失常以及各種嚴(yán)重心臟病晚期。休克概述（6）外科休克專題宣講7心源性休克 是心臟衰竭的極期表現(xiàn)，由神經(jīng)源性休克 當(dāng)血管運(yùn)動中樞發(fā)生抑制或傳出的交感縮血管纖維被阻斷時，小血管就因緊張性的喪失而發(fā)生擴(kuò)張，結(jié)果是外周血管阻力降低，大量血液淤積在微循環(huán)中，回心血量急劇減少，血壓下降，稱為神經(jīng)源性休克。常發(fā)生于深度麻醉或強(qiáng)烈疼痛剌激

5、后（由于血管運(yùn)動中樞被抑制）或在脊髓高位麻醉或損傷時（因?yàn)榻桓猩窠?jīng)傳出徑路被阻斷）。休克概述（7）外科休克專題宣講8神經(jīng)源性休克 當(dāng)血管運(yùn)動中樞發(fā)生抑制或傳過敏性休克 由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速滲出到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降，稱為過敏性休克。休克概述（8）外科休克專題宣講9過敏性休克 由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物休克的分類（二）二、按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類 1.低血容量性休克： 始動發(fā)病環(huán)節(jié)是血容量減少 2.心源

6、性休克： 始動發(fā)病環(huán)節(jié)是心輸出量的急劇減少 3.血管源性休克： 始動發(fā)病環(huán)節(jié)是外周血管（主要是微小血管）擴(kuò)張所致的血管容量擴(kuò)大，如過敏性休克和神經(jīng)源性休克。休克概述（9）外科休克專題宣講10休克的分類（二）二、按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類休克概述（9）外休克的分類（三）三、按休克時血液的動力學(xué)特點(diǎn)分類 1.低排高阻型休克： 亦稱低動力型休克（hypodynamic shock），心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷休克（cold shock）”。 2.高排低阻型休克： 亦稱高動力型休克（hyperdynamic shock），外周血管阻力低，

7、心臟排血量高。由于皮膚血管擴(kuò)張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故亦稱“溫休克（warm shock）”。休克概述（10）外科休克專題宣講11休克的分類（三）三、按休克時血液的動力學(xué)特點(diǎn)分類休克概述（1 第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測 治療 第二節(jié) 失血性休克 第三節(jié) 創(chuàng)傷性休克 第四節(jié) 感染性休克休克病生理（1）外科休克專題宣講12 第一節(jié) 概述休克病生理（1）外科休克專題宣講12病理生理 微循環(huán)改變 代謝變化 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害休克病生理（2）外科休克專題宣講13病理生理 微循環(huán)改變休克病生理（2）外科休克專題宣講13一、微循環(huán)改變 微循環(huán)改變在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，分為三

8、期： 微循環(huán)收縮期（休克早期） 微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期） 微循環(huán)衰竭期（休克后期）休克病生理（3）外科休克專題宣講14一、微循環(huán)改變 微循環(huán)改變在休克發(fā)生發(fā)微循環(huán)收縮期（休克早期）休克病生理（4）外科休克專題宣講15微循環(huán)收縮期（休克早期）休克病生理（4）外科休克專題宣講15 微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加 但組織細(xì)胞低灌注，缺氧 去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正微循環(huán)收縮期（休克早期）休克病生理（5）微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮動靜脈間短路開放外科休克專題宣講16 微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加微循環(huán)收縮期（休克早期） 微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少 血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加 回

9、心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）休克病生理（6）毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動靜脈間短路進(jìn)一步開放外科休克專題宣講17 微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）休克病生理（7）外科休克專題宣講18微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）休克病生理（7）外科休克專題宣講18 DIC 細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭 休克不可逆微循環(huán)衰竭期（休克后期）休克病生理（8）紅細(xì)胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓組織細(xì)胞缺乏有效關(guān)注變性壞死外科休克專題宣講19 DIC微循環(huán)衰竭期（休克后期）休克病生理（8）紅細(xì)胞血二、代謝變化代謝性酸中毒 微循環(huán)障礙，無氧代

10、謝，酸性產(chǎn)物增加 微循環(huán)障礙，酸性產(chǎn)物不能及時清除能量代謝障礙 無氧糖酵解能量缺乏，分解代謝增強(qiáng)細(xì)胞膜功能受損 血管通透性增加，體液分布異常； 離子泵功能障礙，血鈉降低，血鉀升高； 細(xì)胞器破壞，細(xì)胞組織損傷炎癥介質(zhì)釋放 “瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)休克病生理（9）外科休克專題宣講20二、代謝變化代謝性酸中毒休克病生理（9）外科休克專題宣講20三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1） 肺肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷、肺不張，死腔通氣增加，通氣/灌注比例失調(diào)臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，ARDS休克病生理（10）外科休克專題宣講21三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1） 三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（2） 腎腎血流減少，腎小球 濾過率下降腎

11、小管壞死，急性腎衰竭臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿休克病生理（11）外科休克專題宣講22三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（2） 三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（3） 心冠狀動脈血流減少，心肌缺氧和酸中毒，心肌損害微循環(huán)血栓，心肌灶性壞死電解質(zhì)紊亂，影響心肌功能休克病生理（12）外科休克專題宣講23三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（3） 三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（4） 腦腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)休克病生理（13）外科休克專題宣講24三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（4） 三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（5） 胃腸道胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛、應(yīng)激性潰瘍，臨床上表現(xiàn)為消化道出血粘膜屏障功能受損，細(xì)菌和毒

12、素移位，敗血癥或膿毒血癥休克病生理（14）外科休克專題宣講25三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（5） 三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（6） 肝肝缺血、缺氧，肝小葉壞死解毒、代謝功能受損，內(nèi)毒素血癥休克病生理（15）外科休克專題宣講26三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（6） 第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測 治療 第二節(jié) 失血性休克 第三節(jié) 創(chuàng)傷性休克 第四節(jié) 感染性休克休克表現(xiàn)（1）外科休克專題宣講27 第一節(jié) 概述休克表現(xiàn)（1）外科休克專題宣講27臨床表現(xiàn)（1） 休克代償期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：交感-腎上腺軸興奮，精神緊張、興奮或煩躁不安，出冷汗心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正常或稍增高，皮膚蒼白、四肢發(fā)冷呼

13、吸系統(tǒng)：呼吸加快泌尿系統(tǒng)：尿量減少休克表現(xiàn)（2）外科休克專題宣講28臨床表現(xiàn)（1） 臨床表現(xiàn)（2） 休克抑制期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，昏迷心血管系統(tǒng)：脈搏細(xì)數(shù)無力或脈搏摸不出，血壓進(jìn)行性下降或測不到，皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，ARDS泌尿系統(tǒng)：尿量減少，無尿消化系統(tǒng)：消化道出血血液系統(tǒng)：出血，DIC休克表現(xiàn)（3）外科休克專題宣講29臨床表現(xiàn)（2） 第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測 治療 第二節(jié) 失血性休克 第三節(jié) 創(chuàng)傷性休克 第四節(jié) 感染性休克休克診斷（1）外科休克專題宣講30 第一節(jié) 概述休克診斷（1）外科休克專題宣講30診 斷

14、病史： 嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重毒感染、 心臟病、過敏病人臨床表現(xiàn)： 休克代償期和休克抑制期收縮壓90mmHg休克診斷（2）外科休克專題宣講31診 斷病史：休克診斷（2）外科休克專題宣講31 第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測 治療 第二節(jié) 失血性休克 第三節(jié) 創(chuàng)傷性休克 第四節(jié) 感染性休克休克監(jiān)測（1）外科休克專題宣講32 第一節(jié) 概述休克監(jiān)測（1）外科休克專題宣講32休克的監(jiān)測（1） 一般監(jiān)測精神狀態(tài)：興奮、抑制；神清、安靜皮膚溫度、色澤：冰涼、蒼白；溫暖、紅潤血壓：90mmHg脈搏： 120次/分； 100次/分尿量：30ml/h休克監(jiān)測（2）外科休克專題宣講33休克的監(jiān)測（1）

15、 休克的監(jiān)測（2） 特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系CVP正常值5-10cmH2O；15cmH2O時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮、肺循環(huán)阻力增高；20cmH2O時，表示存在充血性心力衰竭休克監(jiān)測（3）外科休克專題宣講34休克的監(jiān)測（2） 休克的監(jiān)測（3）2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入肺動脈及其分支內(nèi)測得，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)，同時可測肺動脈壓(PAP)，并進(jìn)行血?dú)夥治觯ɑ旌响o脈血氧分壓(PvO2)和氧飽和度(SvO2)正常PCWP值為6-15mmHg；15mmH

16、g時，反映左房壓力增高，如急性肺水腫休克監(jiān)測（4）外科休克專題宣講35休克的監(jiān)測（3）2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）休克監(jiān)測（4）休克的監(jiān)測（4）3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO可用Swan-Ganz導(dǎo)管測出，正常值為 4-6L/min.CI是單位體表面積上的CO，正常值為 2.5-3.5L/(minm2)休克時， CO可有不同程度降低休克監(jiān)測（5）外科休克專題宣講36休克的監(jiān)測（4）3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）休克監(jiān)休克的監(jiān)測（5）4.動脈血?dú)夥治?.動脈血乳酸鹽測定6. DIC檢測7.胃腸粘膜內(nèi)pH檢測休克監(jiān)測（6）外科休克專題宣講37休克的監(jiān)測（5）4.動脈血?dú)夥治鲂?/p>

17、克監(jiān)測（6）外科休克專題宣 第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測 治療 第二節(jié) 失血性休克 第三節(jié) 創(chuàng)傷性休克 第四節(jié) 感染性休克休克治療（1）外科休克專題宣講38 第一節(jié) 概述休克治療（1）外科休克專題宣講38治 療一般緊急治療補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用DIC的治療皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用休克治療（2）外科休克專題宣講39治 療一般緊急治療休克治療（2）外科休克專題宣講391. 一般緊急治療創(chuàng)傷制動，控制活動性出血，保持呼吸道通暢，吸氧，保溫，酌情使用鎮(zhèn)痛劑體位：有利于增加回心血量 頭和軀干抬高20-300，下肢抬高15-200休克治療（3）外科休克專題宣

18、講401. 一般緊急治療創(chuàng)傷制動，控制活動性出血，保持呼吸道通暢，2. 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充液體種類： 晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水 膠體溶液：全血或成分血 血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補(bǔ)液量：監(jiān)測指標(biāo)休克治療（4）外科休克專題宣講412. 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充液體種類：休克治療（4）外科休克專題宣講3. 積極處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等部分外科疾病引起的休克，應(yīng)在積極抗休克同時進(jìn)行手術(shù)，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎休克治療（5）外科休克專題宣講423. 積極處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)4. 糾正酸堿平衡失調(diào)不主張?jiān)缙谑褂?/p>

19、堿性藥物，“寧酸毋堿”重度休克在擴(kuò)容后仍存在明顯酸中毒時，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉休克治療（6）外科休克專題宣講434. 糾正酸堿平衡失調(diào)不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物，“寧酸毋堿”休5. 血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑：或/和受體興奮劑 去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管擴(kuò)張劑： 受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿強(qiáng)心藥： 和受體興奮劑、強(qiáng)心甙，如西地蘭休克治療（7）外科休克專題宣講445. 血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑：或/和受體興奮劑休克6. DIC的治療抗凝治療：肝素，1mg/kg,，q6h抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集藥物

20、： 阿司匹林、低分子右旋糖酐休克治療（8）外科休克專題宣講456. DIC的治療抗凝治療：肝素，1mg/kg,，q6h休克外科休克專題宣講培訓(xùn)課件 第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測 治療 第二節(jié) 失血性休克 第三節(jié) 創(chuàng)傷性休克 第四節(jié) 感染性休克失血性休克（1）外科休克專題宣講47 第一節(jié) 概述失血性休克（1）外科休克專題宣講47第二節(jié) 失血性休克 hemorrhagic shock 外科常見，如大血管破裂、腹腔內(nèi)出血、消化道大出血等短時間失血超過全身總血量的20%時，可出現(xiàn)休克失血性休克（2）外科休克專題宣講48第二節(jié) 失血性休克 hemorrhagic shock 外失血性休克

21、（1） 治 療 1. 失血量的估計(jì) 脈搏 血壓 估計(jì)失血量100次/分以下， 收縮壓正常或稍高， 20%以下 尚有力 舒張壓增高，脈壓縮小 （800ml以下）100-120次/分 收縮壓90-70mmHg， 20-40% 脈壓小 （800-1600ml）速而細(xì)弱， 收縮壓70mmHg以下 40%以上或摸不清 或測不到 （1600ml以上）失血性休克（3）外科休克專題宣講49失血性休克（1） 失血性休克（2）2. 補(bǔ)充血容量 先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀 3060min內(nèi)補(bǔ)5001000ml 首選復(fù)方氯化鈉、平衡液、5001000ml 繼而輸入右旋糖酐500ml輸血 Hgb100g/L

22、，可不必輸血； 急性失血量超過全身總量30%，可輸全血；失血性休克（4）外科休克專題宣講50失血性休克（2）2. 補(bǔ)充血容量失血性休克（4）外科休克專題失血性休克（3）3. 按照監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量 CVP 血壓 原因 處理原則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低 正常 血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功能不全或 應(yīng)用強(qiáng)心藥物， 血容量相對過多 糾酸，舒張血管 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管 正常 低 心功能不全或 補(bǔ)液試驗(yàn) 血容量不足失血性休克（5）外科休克專題宣講51失血性休克（3）3. 按照監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量 失血性休克（4）4. 止血 急性活動性出血，應(yīng)在補(bǔ)充血容量的同時，積極術(shù)前準(zhǔn)備，及早手術(shù)止血失血性休克（6）外科休克專題宣講52失血性休克（4）4. 止血失血性休克（6）外科休克專題宣講5 第一節(jié) 概述 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 監(jiān)測 治療 第二節(jié) 失血性休克 第三節(jié) 創(chuàng)傷性休克 第四節(jié) 感染性休克創(chuàng)傷性休克（1）外科休克專題宣講53 第一節(jié) 概述創(chuàng)傷性休克（1）外科休克專題宣講53第三節(jié) 創(chuàng)傷性休克traumatic shock見于嚴(yán)重外傷，如復(fù)雜性骨折、擠壓傷、大手術(shù)等血液或血漿喪失，體液滲出，炎癥水腫等導(dǎo)致低血