1、關于功能失調性子宮出血第1頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四定 義簡稱：功血指內外生殖器官及全身無器質性病變、由調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血第2頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四月經情況臨 床 表 現常 見 疾 病月經過多月經量過多，月經期長器質性病變，有排卵月經月經過頻月經周期短，為21天黃體功能不足，無排卵月經月經過少月經量過少子宮內膜病變，無排卵月經，黃體功能不足月經稀發月經周期超過35天無排卵月經，卵泡期過長的月經月經不規則經期紊亂，往往月經量過多子宮器質性疾病，功能失調性子宮出血月經期長經期初為少量出血，數天后經量正常

2、，經期末少量出血數天黃體功能不足圍排卵期出血圍排卵期少許出血數天卵泡發育不良？月經失調的基本概念第3頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四分 類無排卵性功能失調性子宮出血排卵性月經失調GO！第4頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四卵巢不排卵下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節靶細胞效應異常無排卵性功能失調性子宮出血 病理生理第5頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節尚未成熟 大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷 FSH呈持續低水平 無促排卵性LH高峰形成 不排卵青 春 期 功 血無排卵性功能失調

3、性子宮出血第6頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四在絕經過渡期：卵巢功能不斷衰退 卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下 卵泡發育受阻 不能排卵絕經過渡期功血無排卵性功能失調性子宮出血第7頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四低水平雌激素維持在閾值水平子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內膜修復慢，出血時間延長內膜增厚但不牢固，易發生急性突破出血，血量洶涌多數生長卵泡退化閉鎖，導致雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度無排卵性功能失調性子宮出血 發病機制第8頁，共63頁

4、，2022年，5月20日，12點22分，星期四組織脆性增加子宮內膜脫落不完全致修復困難血管結構與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常子宮內膜出血自限機制缺陷無排卵性功能失調性子宮出血第9頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四 1、單純型增生 2、復雜型增生 3、不典型增生子宮內膜增生癥 1、增生期子宮內膜 2、萎縮型子宮內膜 子宮內膜病理改變無排卵性功能失調性子宮出血第10頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四圖一 子宮內膜單純型增生第11頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四圖二 子宮內膜復雜型增生第12頁，共63頁，2022年，

5、5月20日，12點22分，星期四圖三 子宮內膜不典型增生第13頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四黃體功能不足 子宮內膜不規則脫落 排 卵 性 月 經 失 調分類第14頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四月經周期中有卵泡發育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致子宮內膜分泌反應不良和黃體期縮短排 卵 性 月 經 失 調黃體功能不足第15頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四卵泡期FSH缺乏卵巢發育不良神經內分泌調節功能紊亂生理性因素高催乳激素血癥卵泡發育緩慢雌激素對垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發育不全孕激素卵泡期顆

6、粒細胞LH受體缺陷排卵后顆粒細胞黃素化不良孕激素子宮內膜分泌反應不足 發病機制排 卵 性 月 經 失 調LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷第16頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四病理： 子宮內膜腺體呈分泌不良反應 間質水腫不明顯 腺體與間質發育不同步排 卵 性 月 經 失 調第17頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四有排卵黃體發育良好但萎縮過程延長導致子宮內膜不規則脫落排 卵 性 月 經 失 調子宮內膜不規則脫落18第18頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能紊亂或溶黃體機制失常引起黃體萎縮不全內

7、膜持續受孕激素影響以致不能如期完整脫落排 卵 性 月 經 失 調 發病機制19第19頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四病理:月經期第5-6日仍能見到呈分泌反應的子宮內膜常表現為混合型子宮內膜排 卵 性 月 經 失 調第20頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四診 斷1病史異常子宮出血的類型、發病時間；出血前有無停經史及以往治療經過；患者的年齡、月經史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史；全身與生殖系統有無相關疾病。第21頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四2體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質性病變診 斷第22

8、頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四（1）子宮內膜取樣；診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內膜病理診斷適應證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內膜癌高危因素的患者子宮內膜活組織檢查3輔助檢查診 斷第23頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四（2）盆腔B型超聲檢查；（3）宮腔鏡檢查；（4）基礎體溫呈單相型；（5）激素測定月經周期黃體期合適時間 （第21日）測定： 1、血孕酮值，若其濃度3ng/ml提示近 期有排卵； 2、測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺 功能以排除其他內分泌疾病。診 斷第24頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四（6

9、）妊娠試驗；（7）宮頸細胞學檢查以排除宮頸癌；（8）感染病原體檢測；（9）血紅細胞計數及血細胞比容：了解 貧血情況；（10）凝血功能測定。診 斷第25頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四多見于青春期和更年期婦女。子宮不規則出血：月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定或增多、甚至大量出血婦科檢查子宮正常大小，出血時質地較軟。基礎體溫呈單相型。診 斷 要 點無排卵型功血(一)第26頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四診 斷 要 點無排卵型功血(二)經前或經期刮宮子宮內膜為增生期或增生過長，無分泌期變化。激素測定：大多數雌激素偏高，孕酮缺乏。宮頸粘液與陰道脫

10、落細胞涂片檢查：若出血期，宮頸黏液有羊齒狀結晶提示該時為無排卵；陰道脫落細胞涂片一般表現為中、高度雌激素影響。凝血因素第27頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四多數發生于育齡期婦女，常有不孕或早期流產病史周期縮短，月經頻發，月經間隔時間正常，但經期延長婦科及B超檢查：子宮及雙側卵巢正常子宮內膜病理檢查：月經中期出血內膜部分呈同步延遲的分泌不足，月經第5-6天仍見分泌期改變有排卵型功血（一）診 斷 要 點第28頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四診 斷 要 點有排卵型功血（二）基礎體溫呈雙相型激素測定：孕激素偏低或正常宮頸粘液與陰道脫落細胞涂片檢查第2

11、9頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四鑒 別 診 斷與妊娠有關的出血生殖器官腫瘤生殖器官感染激素類藥物使用不當及宮內節育器或異物引起的子宮不規則出血全身性疾病 如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進或減退等第30頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四一 般 治 療預防感染糾正貧血加強營養，保證休息第31頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四藥物治療 - 功血的一線治療（一）無排卵性功能失調性子宮出血第32頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四 青春期及生育年齡無排卵性功血： 止血、調整周期、恢復排卵 絕經過渡期功

12、血： 止血、調整周期、減少經量， 防止子宮內膜病變治療原則:第33頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四1. 止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時內見效，2448小時內出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷第34頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四(1)孕激素:作用機制： 子宮內膜轉化為分泌期 起藥物性刮宮作用適應證： 體內已有一定雌激素水平的功血患者第35頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四(1)孕激素:常用的為17-羥孕酮衍生物(甲羥孕酮，甲地孕酮)和19-去甲基睪酮衍生物

13、(炔諾酮，雙醋炔諾酮等)。可選用炔諾酮(婦康片)57.5mg口服，每6小時一次，一般用藥4次后出血量明顯減少或停止，改為8小時一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量，直至維持量每日5mg，持續用到血止后20日左右停藥，停藥后3-7日發生撤藥性出血。 第36頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四(2)雌激素:適應證： 用于急性大量出血者：大劑量 間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證： 存在血液高凝狀態者 有血栓性疾病史的患者第37頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四(2)雌激素:多選用妊馬雌酮l.252.5mg，每6小時一次，血止后每3日遞減1/3量直

14、至維持量1.25mg/d；也可用己烯雌酚1-2mg，每6-8小時一次，血止后每3日遞減1/3量，維持量每日1mg，血止后20天停藥。血止后2周開始加用孕激素，使子宮內膜轉化，可用甲羥孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停藥。停藥后3-7日發生撤藥性出血。 第38頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四(3）雄激素： 適用于絕經過渡期功血,拮抗雌激素作用,大出血時雄激素不能立即改變內膜脫落過程，也不能使其迅速修復，單獨應用效果不佳。第39頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四(4)聯合用藥:青春期功血:人工周期；生育期無生育要求 采用孕激素占優勢的口服避孕藥

15、，每日一片，共21日停藥。 圍絕經期功血: 具體用三合激素(黃體酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睪酮25mg)2ml肌注，每12小時一次，血止后遞減至每3日一次，共21日停藥。可在雌、孕激素聯合的基礎上，加用雄激素，可加速止血.第40頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四(5)其他: 非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物: 安絡血 止血敏 氨基己酸 氨甲苯酸 氨甲環酸等 第41頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四(6)診斷性刮宮術 適用于急性大出血或存在子宮內膜癌高危因素的功血。既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前常規刮宮.第42頁，共6

16、3頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四2. 調整月經周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者需恢復正常的內分泌功能，以建立正常月經周期.對絕經過渡期患者起到控制出血、預防子宮內膜增生癥的發生.一般連續用藥3個周期 第43頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四1）雌、孕激素序貫法通過模擬自然月經周期中卵巢的內分泌變化，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內膜發生相應變化，引起周期性脫落。 51015211用藥日期610152025人工周期日數出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d44第44頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四1）雌、孕激素序貫法己烯雌

17、酚1mg/d或妊馬雌酮（結合型雌激素）0.625mg/d，于出血第5日起，每晚1次，連服2022日，至服藥第11日，每日加用黃體酮注射液10mg/d肌注(或甲羥孕酮8-10mg/d口服)，兩藥同時用完，停藥后3-7日出血。于出血第5日重復用藥，一般連續使用3個周期。第45頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四2）雌、孕激素聯合法適用于生育年齡功血內源性雌激素水平較高者或絕經過渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續3個周期為一個療程對停藥后仍未能建立正常月經周期者，可重復上述聯合療法第46頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四2）雌、孕

18、激素聯合法可用復方炔諾酮片(口服避孕藥1號)全量或半量,于出血第5日起，每晚一片，連服20日，撤藥后出現出血，血量較少連用3個周期第47頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四適用于青春期或活檢為增生期內膜功血患者月經周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程3）后半周期療法101520256周期日期1510用藥日數出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d48第48頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四3. 促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取促排卵第49頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星

19、期四3. 促排卵氯米芬(cc):適用于體內有一定水平雌激素的患者出血第5日起，每晚服50mg，連續5日若排卵失敗，可重復用藥，劑量漸增至100mg/d內源性雌激素不足，可配伍少量天然雌激素一般連用3個月，以免發生卵巢過度刺激綜合征 或引起多胎妊娠第50頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四3. 促排卵絨促性素: 適用于體內FSH有一定水平、雌激素中等水平者 一般與其他促排卵藥聯用 B超監測卵泡發育接近成熟時，大劑量肌內注射絨促性素5000-10000U以誘發排卵第51頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四3. 促排卵尿促性素: 出血干凈后每日肌注1-2支

20、，直至卵泡發育成熟停用，加用HCG5000-l0000U肌注易并發卵巢過度刺激綜合征，故僅用于對氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。第52頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四3. 促排卵促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH)： 先預治療8周再血脈沖治療或應用HMG及HCG，可達到90的排卵率 僅適用于對氯米芬療效不佳、要求生育者，可提高 排卵率和妊娠率，且卵巢過度刺激綜合征的發生率 較低第53頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四藥物治療（二）排卵性月經失調54第54頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四1、黃體功能不足（1）促進卵泡發育卵泡期使用低劑量雌激素，協同FSH促進優勢卵泡發育氯米芬首選藥物 與內源性雌激素受體競爭性結合促使垂體釋放 FSH 和LH 適用于黃體功能不足卵泡期過長者。CC療效不 佳尤其不孕者考慮用HMGHCG療法第55頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四（2）黃體功能刺激療法 基礎體溫上升后隔日肌注HCG2000 3000U，共5次，可使血漿孕酮明顯上升。第56頁，共63頁，2022年，5月20日，12點22分，星期四（3）黃體功能替代療法 排卵后開始每