1、例冠心病患者用藥情況的病例討論例冠心病患者用藥情況的病例討論點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本患者：傅某某 住院號：性別：男 年齡：歲體重： 身高： ： ： 主訴：反復胸悶年余，加重伴氣促月入院時間： 基本資料點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本患者：傅某某點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本既往史: 痛風史余年，長期服用甲潑尼龍、塞來昔布、秋水仙堿、別嘌醇個人史： 吸煙史年，包天，飲酒史余年，兩天過敏史、家族史: 無特殊點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本既往史:點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本現病史天前：上述癥狀再次發作，伴

2、惡心；就診于外院，心電圖：竇性心律；心臟彩超：左室松弛減退，值正常；口服藥物治療（具體不詳）月前：胸悶頻率增多，伴氣促，多于休息發作，持續時間最多半小時；未予特殊處理年前：突發胸悶、呈陣發性、局限于心前區、巴掌大，伴大汗淋漓，持續分鐘；未予特殊處理點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本現病史天前：體格輔助入院檢查，次分，次分，呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫心電圖：竇性心律，大致正常心電圖心臟彩：左室松弛減退，值正常胸部：雙側胸悶增厚，中度脂肪：*，正常，：，體格輔助入院檢查，次分，次分，呼吸音清，未聞及干濕羅音，雙側胸膜增厚冠心病：不穩定

3、性心絞痛可能中度脂肪肝痛風高血壓病？入院診斷雙側胸膜增厚冠心病：不穩定性心絞痛可能中度脂肪肝痛風高血壓病診治過程（）病情、主要檢查：同上；主要治療藥物：阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈) 氯吡格雷片(泰嘉) 硝酸異山梨酯片 阿托伐他汀鈣片(立普妥) 美托洛爾緩釋片 苯磺酸氨氯地平片 奧美拉唑腸溶片 泮托拉唑腸溶片(潘妥洛克) 甲潑尼龍片 那屈肝素鈣注射液 診治過程（）病情、主要檢查：同上；主要治療藥物：阿司匹林腸溶問題一該患者入院初期給予他汀類強化治療的必要性？后期劑量如何調整？問題一強化治療的定義： 大劑量和（或）大幅度降低值的他汀治療。急性期強化治療 長期強化治療他汀劑量的強化，建議使用說明書推

4、薦的最大耐受劑量，目的是保護心肌、降低圍術期心肌梗死和主要不良心臟事件的發生率達到治療目標的強化，建議LDL-C1.8 mmol/L或降幅大于50%，目的是降低近、遠期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預后急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學雜志，年月第卷第期 強化治療的定義： 大劑量和（或）大幅度降低值的他汀治療。急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學雜志，年月第卷第期 急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學問題一：該患者入院初期給予他汀類強化治療的必要性？后期劑量如何調整？入院小時內，肝功血脂： 、 、 、 入院診斷：

5、考慮冠心病：不穩定性心絞痛可能已有循證證據顯示患者強化他汀治療總體安全性良好，獲益遠大于風險；故入院時給予患者阿托伐他汀（ ）強化治療是必要的急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學雜志，年月第卷第期 問題一：該患者入院初期給予他汀類強化治療的必要性？后期劑量問題一：該患者入院初期給予他汀類強化治療的必要性？后期劑量如何調整？劑量調整維持原劑量當水平3ULN，CK5ULN，應停用他汀，待肝酶正常后再考慮繼續或換用他汀治療；010203急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學雜志，年月第卷第期 問題一：該患者入院初期給予他汀類強化治療的必要性？后期劑量問題

6、一：冠心病患者入院初期使用他汀類強化治療的必要性，以及如何進行后期劑量的調整？根據年不穩定性心絞痛和非段抬高心肌梗死診斷與治療指南指出在早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件。因此患者應在內檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。問題一：冠心病患者入院初期使用他汀類強化治療的必要性，以及如診治過程（）病情：患者病情較前好轉，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸，心率次分，血壓主要檢查：肝功血脂： ， ；糖化血紅蛋白正常。治療方案改變：停：奧美拉唑腸溶片 那屈肝素鈣注射液 診治過程（）病情：患者病情較前好轉，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸問題二氯吡格雷與聯合使用時，如何選擇？該患者選擇是否合理？問題

7、二問題二：氯吡格雷與聯合使用時，如何選擇？該患者選擇是否合理？本身并不具有抗血小板活性，而是在肝臟內通過酶系催化作用，氧化水解成活性代謝產物，產生抗血小板作用。氯吡格雷片 在肝臟中的氧化代謝也是由CYP4502C19酶系催化完成PPI 兩者代謝都通過CYP2C19酶，理論上同時使用氯吡格雷和PPI會產生競爭性抑制問題二：氯吡格雷與聯合使用時，如何選擇？該患者選擇是否合理？的活性直接影響氯吡格雷的療效；不同的生物利用度及對 的親和力不同,因此對氯吡格雷的抑制程度也不同；研究發現種對均具有競爭性抑制作用，其中奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑作用最明顯，泮托拉唑和雷貝拉唑的抑制作用最低。雙聯抗血小板治

8、療時，如需合用，建議連續使用不超過個月，此后可換用或間斷使用。抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識( 更新版). 中華內科雜志 ; : ；質子泵抑制劑對氯吡格雷療法臨床結局的影響及機制，世界華人消化雜志 年月日; (): ；問題二：氯吡格雷與聯合使用時，如何選擇？該患者選擇是否合理？的活性直接影響氯吡格雷的療效；不同的生物利用度及對 的親和力2008年美國心臟病學會基金會/美國胃腸病學會/美國心臟學會（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治療和非類固醇類抗炎藥（NSAID）胃腸道風險專家共識推薦，在雙聯抗血小板治療基礎上常規予以PPI治療。12013年美國ACCF及AHA急性ST段

9、抬高心梗指南指出，由于對消化道出血的顧慮遠高于對藥物相互作用的擔憂，從臨床凈效益出發，可考慮聯用氯吡格雷與PPI2問題二：使用氯吡格雷與聯合使用時，如何選擇，注意事項？2008年美國心臟病學會基金會/美國胃腸病學會/美國心臟學會問題二：氯吡格雷與聯合使用時，如何選擇？該患者選擇是否合理？患者入院前長期服用“甲潑尼龍、別嘌醇和奧美拉唑”，入院給予阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板抗凝，考慮聯合預防消化道不良反應，由于奧美拉唑與氯吡格雷相互作用較大，會降低其療效，使得血栓不良事件增加，故第二天停用奧美拉唑改用影響不明顯的泮托拉唑，屬合理若出院繼續使用，建議連續使用不超過個月，此后可換用或間斷使用抗血小

10、板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識( 更新版). 中華內科雜志 ; : ；質子泵抑制劑對氯吡格雷療法臨床結局的影響及機制，世界華人消化雜志 年月日; (): ；問題二：氯吡格雷與聯合使用時，如何選擇？該患者選擇是否合理？診治過程（）病情：患者病情較前好轉，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸；訴今日第一趾關節疼痛。心率次分，血壓主要檢查：碳呼氣試驗試劑示陰性；心臟彩超：左室舒張功能下降；胸片、糖化血紅蛋白、試驗正常；治療方案改變：停： 甲潑尼龍片 加： 甲潑尼龍片 秋水仙堿片 診治過程（）病情：患者病情較前好轉，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸問題三該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生活教育？問題三高尿酸血

11、癥和痛風治療的中國專家共識，中華內分泌代謝雜志年月第卷第期高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中華內分泌代謝雜志年月第問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生活教育？患者今日第一趾關節疼痛，考慮痛風急性發作；由于平時使用別嘌醇，在控制急性痛風發作時,須同時應用秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥,尤其是在治療開始的幾個月內；的患者在用秋水仙堿后后見效，的患者在用后疼痛消失，療效持續；故給予加用“秋水仙堿片 ”屬合理高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中華內分泌代謝雜志年月第卷第期問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生活教育？患者今問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生活教育？痛風患者首選

12、非藥物治療，對其生活方式教育很重要，分析顯示飲食治療大約可以降低的血尿酸；囑多飲水：每日攝入足量水（）,保證尿量在以上,最好；戒煙限酒:囑其馬上戒煙，禁啤酒和白酒,如飲紅酒宜適量；堅持運動,控制體重:每日中等強度運動以上，囑其減肥,使體重控制在正常范圍，最好達到。 , , . . ;高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中華內分泌代謝雜志年月第卷第期問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生活教育？痛風患問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生活教育？）飲食控制：以低嘌呤食物為主；高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中華內分泌代謝雜志年月第卷第期問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生

13、活教育？）飲食診治過程（）病情：患者病情較前好轉，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，心率次分，血壓主要檢查：碳呼氣試驗試劑示陰性；心臟彩超：左室舒張功能下降；胸片、糖化血紅蛋白、試驗、冠脈正常；治療方案改變：停：甲潑尼龍片 美托洛爾緩釋片 氯吡格雷片(泰嘉) 硝酸異山梨酯片 加： 甲潑尼龍片 美托洛爾緩釋片 診治過程（）病情：患者病情較前好轉，無胸悶、胸痛、氣喘、心悸問題四糖皮質激素如何停藥，此患者停藥方案是否合理？問題四 糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下，易出現停藥反應和反跳現象。停藥反應 反跳現象長期中或大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用

14、可出現腎上腺皮質功能減退樣癥狀，輕者表現為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節和肌肉疼痛，重者可出現發熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發生腎上腺皮質危象，需及時搶救。在長期使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可使原發病復發或加重，應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量，穩定后再慢慢減量。 年糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則 糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激問題四：糖皮質激素如何停藥，此患者停藥方案是否合理？患者入院前長期大量服用甲潑尼龍，由于無相應適應癥，所以入院后給予患者逐漸減量直至停藥，并注意觀察有無相關不良反應；入院前 ；且患者停藥期間無明顯不良反應，屬合理；問題四：糖皮質激素如何停藥，此患者停藥方案是否合理？診治過程（）出院帶藥：苯磺酸氨氯