1、不明原因胸腔積液的診斷策略不明原因胸腔積液的診斷策略概述內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液呼吸內(nèi)科疾病2530%與胸膜病變有關(guān)胸腔積液是最常見的胸膜疾病美國估計(jì)年發(fā)病數(shù)134萬我國年發(fā)病數(shù)約672萬掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有助于病因?qū)W診斷和處理概述內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液美國胸腔積液年發(fā)病情況充血性心力衰竭 50 萬 37.7%肺炎性積液 30 萬226%癌性積液 20 萬15.1%肺栓塞15 萬11.3%病毒病 10 萬7.6%肝硬化 5 萬胃腸病2.5 萬美國胸腔積液年發(fā)病情況充血性心力衰竭肺炎性積液 禁忌證出血傾向抗凝治療，尤其溶栓治療機(jī)械通氣活動(dòng)性皮膚感染肌酐 6, 出血危

2、險(xiǎn)性增加凝血酶原時(shí)間大于2倍以上，血小板計(jì)數(shù) 110、乳粒 數(shù)分鐘至48h胸積液分析可建立的診斷（1） 疾 病 診斷性胸積液檢查胸積液分析可建立的診斷（2）疾 病 診斷性胸積液檢查 所需時(shí)間血 胸 胸/血紅細(xì)胞壓積0.5 數(shù)分鐘尿 胸 胸/血肌酐1.0 數(shù)小時(shí)腹膜透析 蛋白質(zhì) 1.0 數(shù)小時(shí)類 風(fēng) 濕 特征性細(xì)胞學(xué) 24-48 h胸積液分析可建立的診斷（2）疾 病 診斷性胸積液檢查 胸腔積液的外觀判斷（1）積液顏色 提 示 診 斷淡黃 漏出液、某些滲出液紅（血性） 腫瘤、結(jié)核性、血液病或肺栓塞白（乳樣） 乳糜胸或膽固醇積液棕 慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑 曲菌病黃綠 類風(fēng)濕性胸膜炎 胸腔積液的外觀

3、判斷（1）積液顏色 提 示 診胸腔積液的外觀判斷（2）積液特征 提 示 診 斷膿性 膿胸粘稠 胸膜間皮瘤碎屑 類風(fēng)濕性胸膜炎混濁 炎癥性或脂性積液緹魚醬 阿米巴肝膿腫 惡臭 厭氧菌膿胸氨味 尿胸 胸腔積液的外觀判斷（2）積液特征 提 示 診漏出液和滲出液的鑒別臨床表現(xiàn)找到線索 標(biāo)準(zhǔn)1. 胸液/血清蛋白質(zhì)比率 0.52. 胸液/血清比率 0.63. 胸積液水平大于血清水平 正常值上限的三分之二任何一項(xiàng)符合為滲出液，無一項(xiàng)符合者為漏出液漏出液和滲出液的鑒別臨床表現(xiàn)找到線索滲出液和漏出液的鑒別（2）胸積液膽固醇濃度 60 為滲出液， 60 為漏出液*約10%滲出液膽固醇 1.2 漏出液， 0.6滲出

4、液， 60 為滲滲出液和漏出液的鑒別（3）幾項(xiàng)研究對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)， 標(biāo)準(zhǔn)最好，診斷滲出液的正確度 98%，漏出液77%臨床為漏出液而又符合滲出液標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定血清-胸積液白蛋白梯度蛋白質(zhì)和不能明確診斷，測(cè)定胸積液中的膽固醇濃度細(xì)胞因子區(qū)分漏出液和滲出液？滲出液和漏出液的鑒別（3）幾項(xiàng)研究對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)， 標(biāo)準(zhǔn)滲出液和漏出液的鑒別（4） 漏出液特征漏出液為草黃色、無粘性和無味有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 1000細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，淋巴細(xì)胞為主葡萄糖不應(yīng)該降低為堿性（7.45 - 7.55）滲出液和漏出液的鑒別（4） 漏出液特征漏出性胸積液的原因（1） 漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹透低白蛋白血癥

5、 評(píng) 論利尿可致假性滲出液應(yīng)有腹水肺下和雙側(cè)積液腹透后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生應(yīng)有全身水腫漏出性胸積液的原因（1） 漏出液 漏出性胸積液的原因（2） 漏出液尿胸縮窄性心包炎上腔靜脈阻塞 評(píng) 論同側(cè)阻塞性尿路病雙側(cè)積液急性高靜脈壓漏出性胸積液的原因（2） 漏出液 胸積液蛋白質(zhì)濃度漏出液 3.0 利尿后蛋白質(zhì)可升高結(jié)核性多大于4.0 明顯升高，多發(fā)性骨髓瘤蛋白電泳無診斷價(jià)值肺吸蟲病 E水平升高胸積液蛋白質(zhì)濃度漏出液 3.0 乳酸脫氫酶（）用于鑒別滲出液和漏出液反映胸膜炎癥的可靠指標(biāo)進(jìn)行性升高，胸膜炎癥加劇隨著時(shí)間降低，病變好轉(zhuǎn)乳酸脫氫酶（）用于鑒別滲出液和漏出液葡萄糖（1）葡萄糖降低定義 60 ；積液/血清

6、 0.5類肺炎性胸積液明顯降低降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大， 40 ，肋間插管引流指征類風(fēng)濕性疾病42% 10 ，78% 30 葡萄糖（1）葡萄糖降低定義葡萄糖（2）惡性胸腔積液1525% 60 預(yù)測(cè)預(yù)后葡萄糖降低者1. 胸膜病變嚴(yán)重、范圍廣2. 細(xì)胞學(xué)檢查陽性率高3. 胸膜活檢陽性率高4. 化學(xué)性胸膜固定術(shù)效果差5. 存活時(shí)間較短葡萄糖（2）惡性胸腔積液1525% 血清正常值上限2. 胸水/血清比值 1.0胰腺疾病機(jī)制：1.胰酶與膈肌的直接接觸2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈淀粉酶（1）胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn)淀粉酶（2）急性胰腺炎早期正常；

7、隨時(shí)間升高胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索慢性胰腺炎胸水和血清均升高胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷淀粉酶（2）急性胰腺炎淀粉酶（3）惡性胸腔積液10%淀粉酶升高肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病輕-中度，唾液型為主非食管破裂胸積液唾液型淀粉酶升高可診斷為惡性腫瘤 食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時(shí)內(nèi)升高淀粉酶（3）惡性胸腔積液 （1）正常胸積液接近7.60漏出液7.407.55滲出液7.307.45降低應(yīng)同時(shí)葡萄糖降低和升高降低見于復(fù)雜性類肺炎性積液、食管破裂、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸積液 （1）正常胸積液接近7.60（2）復(fù)雜性類肺炎性積液

8、7.00, 可診斷，插管治療7.00 7.201. 治療觀察；2. 如葡萄 糖1000 ，胸 腔引流變形桿菌感染可分解尿素生氨，使 升高（2）復(fù)雜性類肺炎性積液（3） 食管破裂 6.6 可診斷機(jī)制：胸腔內(nèi)感染而非胃酸反流 不能鑒別結(jié)核性或惡性胸積液預(yù)測(cè)惡性胸腔積液預(yù)后， 50,000, 類肺炎性胸積液 10,000, 類肺炎性、惡性、肺栓塞結(jié)核性、胰腺炎、狼瘡性分類急性胸膜損傷 - 中性粒白細(xì)胞慢性胸膜損傷 - 淋巴細(xì)胞有核細(xì)胞分析（1）計(jì)數(shù)有核細(xì)胞分析（2）淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)（85 - 95%）結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性 黃指甲綜合征、乳糜胸癌性（50 - 70%）中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)肺炎、胰

9、腺炎、肺栓塞、膈下膿腫10%漏出液有核細(xì)胞分析（2）淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)（85 - 95%）結(jié)核性淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)(80%)胸積液結(jié)核性胸膜炎乳糜胸淋巴瘤結(jié)節(jié)病最常見，9095%200020000,淋巴瘤100%核細(xì)胞為淋巴細(xì)胞 90%, 可能為漏出液淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)(80%)胸積液結(jié)核性胸膜炎最常見，909有核細(xì)胞分析（3）嗜酸性粒細(xì)胞增多（ 10%）良性自限性疾病 - 液氣胸或血胸氣胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸積液、寄生蟲病、真菌感染和藥物性胸膜損害嗜堿性白細(xì)胞增多 ( 10%)僅見于白血病胸膜浸潤間皮細(xì)胞減少結(jié)核性、膿胸、類風(fēng)濕性、癌性、硬化有核細(xì)胞分析（3）嗜酸性粒細(xì)胞增多（ 10%）胸積液嗜

10、酸性粒細(xì)胞增多（1）疾 病 評(píng) 論氣胸 最常見原因血胸 1-2周后發(fā)生肺栓塞 伴血性積液胸穿后 由于氣胸或出血寄生蟲病 肺吸蟲、棘球囊病 阿米巴病、蛔蟲病胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（1）疾 病 胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（2）疾 病 評(píng) 論真菌性病 組織胞漿病、球胞子菌病藥物性病 呋喃妥因淋巴瘤 何杰金病癌腫 雖有血性積液但不常見結(jié)核性 罕見胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（2）疾 病 胸積液病因鑒別結(jié)核性胸積液腺苷脫氨酶（） 45干擾素- 3.7 惡性胸腔積液 10 ，敏感度47%，9%良性積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽性較多 胸積液病因鑒別結(jié)核性胸積液腺苷脫氨酶（） 45干擾素胸積液病因鑒別近年對(duì)腫瘤細(xì)胞陽性胸積液的分析表明15%是漏出液原因?yàn)椴l(fā)漏出液的疾病：心力衰竭、腎功能衰竭、深靜脈血栓等惡性胸腔積液24.477.4%嗜酸性細(xì)胞增多，不支持嗜酸性細(xì)胞增多為良性積液的觀點(diǎn)