1、 流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎診斷鑒別診斷與治療 2021/9/301 流行性乙型腦炎 Epidemic Encephalitis B2021/9/302基本概念定義：乙腦是由乙型腦炎病毒引起，經蚊蟲叮咬傳播，以腦實質炎癥為主的急性中樞神經系統傳染病。臨床特征：高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激癥。重癥病人可出現中樞性呼吸衰竭，病死率較高可有后遺癥。2021/9/303 臨床表現潛伏期：412天，一般1014天。初期：病程1-3天。極期：病程410天（腦炎期）。恢復期：多在病程2周左右。極期過后，逐漸恢復。重病人可有恢復期癥狀。后遺癥期：恢復期癥狀超過6個月仍不恢復。 2021/9/

2、304臨床表現初期:急性起病，高熱，頭痛，嘔吐，倦怠及嗜睡頭痛是最早出現和最常見的癥狀。持續34天。 極期：此期除全身毒血癥狀加重外，突出表現為腦損害癥狀。-高熱：所有病人都有發熱，體溫與病情成正比，常在12天內達高峰，3940以上，輕者35天，重者可達34周以上。-意識障礙：輕者嗜睡，重者昏迷。意識障礙程度越深，時間越長，病情越重。經過順利者，710天可恢復。 2021/9/305臨床表現極期-抽搐：出現于疾病早期，是乙腦嚴重癥狀之一，多見于小兒重癥病人（5070%），與高熱同存。-呼吸衰竭：是乙腦最嚴重的癥狀。主要為中樞性呼吸衰竭，有時可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻痹等導致外周性呼吸衰竭。-其它

3、：循環衰竭（多見于老年病人），應激性潰瘍（多見于重癥病人）。2021/9/306臨床表現恢復期-體溫在25天漸至正常。-精神神經癥狀逐日好轉，一般于2周左右恢復，部分病人在13個月才可恢復。個別重病人可有神志障礙，多汗，吞咽困難，四肢癱瘓等癥狀，且持續時間很長。后遺癥期-恢復期癥狀在6個月內仍未恢復，稱為后遺癥。-發生率約520%。-以失語、癱瘓及精神失常最為多見。2021/9/307 并發癥及后遺癥并發癥：發生率910，主要有肺部感染、褥瘡、敗血癥、泌尿系感染、應激性潰瘍等。后遺癥：發生率720，主要有神經系統，精神系統，植物神經系統等。病死率310，重癥病例15。2021/9/308 臨床

4、類型 體溫 神志抽搐及病理征 腦膜刺激征 病程輕型3839輕度嗜睡 無不明顯57中型3940嗜睡淺昏迷偶抽病理征較明顯710重型40昏迷煩躁復續抽病理征中樞性呼衰 2周極重型40深昏迷反復持續抽中樞性呼衰352021/9/309實驗室檢查血象：白細胞增多(1020)109/L，中性粒細胞占80%以上。腦脊液：壓力增高，外觀清亮，白細胞增高，多在(50500)106/L，早期以多核細胞增高為主，后期以單核細胞增高為主，蛋白輕度增高，糖與氯化物正常。血清學檢查-一個月內未接種乙腦疫苗者，血或腦脊液中抗乙腦病毒IgM抗體陽性。-恢復期血清中抗乙腦病毒IgG抗體或乙腦病毒中和抗體滴度比急性期有4倍以上

5、升高者。-或急性期抗乙腦病毒IgG抗體陰性，恢復期陽性。病原學檢查-早期感染者腦脊液或血清中分離出乙腦病毒。-或檢測出乙腦病毒的特異性核酸。2021/9/3010診斷原則根據流行病學資料和臨床表現及實驗室檢查，綜合分析后作出疑似診斷、臨床診斷。確定診斷須依靠血清學或病原學檢查。2021/9/3011診斷標準（疑似診斷病例）流行病學史-在乙腦流行地區居住，在蚊蟲叮咬季節發病或發病前25天內在蚊蟲叮咬季節曾去過乙腦流行地區。臨床表現-發熱、頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等。實驗室檢查-血象：白細胞增多(1020)109/L，中性粒細胞占80%以上。2021/9/3012診斷標準（臨床診斷）流行病學史-

6、在乙腦流行地區居住，在蚊蟲叮咬季節發病或發病前25天內在蚊蟲叮咬季節曾去過乙腦流行地區。臨床表現-發熱、頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等。實驗室檢查-血象：白細胞增多(1020)109/L，中性粒細胞占80%以上。-腦脊液：壓力增高，外觀清亮，白細胞增高，多在(50500)106/L，早期以多核細胞增高為主，后期以單核細胞增高為主，蛋白輕度增高，糖與氯化物正常。2021/9/3013診斷標準（確定診斷病例）疑似或臨床診斷基礎上，具以下之一者-血清學檢查一個月內未接種乙腦疫苗者，血或腦脊液中抗乙腦病毒IgM抗體陽性?；謴推谘逯锌挂夷X病毒IgG抗體或乙腦病毒中和抗體滴度比急性期有4倍以上升高者。或急

7、性期抗乙腦病毒IgG抗體陰性，恢復期陽性。-病原學檢查早期感染者腦脊液或血清中分離出乙腦病毒。或檢測出乙腦病毒的特異性核酸。在臨床診斷或確定診斷基礎上，進行臨床分型診斷。2021/9/3014鑒別診斷乙腦誤診為其它疾病的誤診率前3位分別為：除乙腦外其它病毒性腦炎、散發性腦炎、腦血管疾病。其它疾病誤診為乙腦的誤診率前3位分別為：結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、其它病毒性腦炎19例。2021/9/3015鑒別診斷（與腮腦）乙腦誤診為腮腦者占到首位，將其它病腦誤診為乙腦的病例中腮腦占33.3%。誤診主要是因乙腦病人亦可出現腮腺腫大。（一組61例確診的乙腦病人中合并腮腺腫大者占32.8%），死亡的伴有腮腺

8、腫大的乙腦病人腮腺組織病理檢查均為正常，提示乙腦病毒本身就可引起非特異性腮腺腫大。2021/9/3016鑒別診斷（與單皰腦炎） 腦脊液改變類似于乙腦，若在夏秋季節極易與乙腦相混淆。此病常有額葉及顳葉受損的定位癥狀，腦電圖顯示局限性慢波 重癥者因腦出血壞死性病變其腦脊液可呈黃色，細胞數中以紅細胞為主。確診亦有賴于腦脊液和/或血清的特異性抗體、抗原的檢測。2021/9/3017鑒別診斷（與結腦）結腦誤診為乙腦較多，占到其它腦炎誤診為乙腦的首位。結腦四季散發，病情復雜誤診率達30%以上。頭痛持續時間長，腦膜刺激征較為顯著，但意識障礙較輕，出現較晚。部分重癥結腦病人亦可急性起病短期內出現意識障礙。對此

9、部分病例確診有待于對病情綜合分析及病原學檢測。2021/9/3018 治 療（一）一般治療 護理：翻身、拍背、吸痰防止繼發感染。 輸液：維持水電解質紊亂。 鼻飼：高熱量流食。2021/9/3019 治 療（二）對癥治療-高熱處理：物理降溫為主，必要時亞冬眠。-抽搐處理：鎮靜、脫水、吸氧、降溫。-呼衰處理：氣管插管、氣管切開、呼吸機。2021/9/3020 治 療（三）藥物治療-至今無特效藥物治療，中西醫結合治療是目前治療乙腦的有效方法-病毒唑、干擾素、丙球、胞二磷膽堿、安宮牛黃丸、清開靈等。-納洛酮在控制抽搐、降溫、催醒等方面有明顯作用，0.01-0.02mg/kg/次、肌注、Q6H，直至神志

10、轉清。2021/9/3021 流行性腦脊髓膜炎 Epidemic Cerebrospinal Meningitis 2021/9/3022基本概念流行性腦脊髓膜炎（流腦) 是由腦膜炎雙球菌引起的急性化膿性腦膜炎.為呼吸道傳染病。主要臨床表現為發熱,頭痛,嘔吐,皮膚粘膜瘀點瘀斑及腦膜刺激征.重者可有敗血癥性休克和腦實質損害，腦脊液呈化膿性改變。2021/9/3023臨床表現潛伏期 110天，一般23天臨床分型普通型（90）。暴發型（休克型、腦膜腦炎型、混合型。輕型（非典型型）。 2021/9/3024臨床表現（普通型）前驅期-大多數患者無癥狀，部分患者有上呼吸道感染癥狀。 持續1 2天。敗血癥期

11、-毒血癥癥狀，高熱寒戰，頭痛，嘔吐，周身不適等，重要體征皮膚粘膜淤點或淤斑 （70）持續12天。2021/9/3025 臨床表現（普通型）腦膜炎期-高熱、毒血癥持續，中樞神經系統癥狀加重；顱壓，腦膜的炎癥表現?；謴推?體溫正常，體征消失?？诖桨捳?。-13周內痊愈。 2021/9/3026 臨床表現（暴發休克型）起病急，高熱寒戰，全身毒血癥狀加重。皮膚粘膜淤點淤斑廣泛，且融合伴中心壞死。休克。合并DIC。多無腦膜刺激征。腦脊液檢查多無異常。2021/9/3027臨床表現（暴發腦膜腦炎型）腦實質損傷表現重。迅速出現意識障礙。錐體束征陽性。呼吸衰竭?？捎心X疝。2021/9/3028 臨床表現（輕型）

12、 臨床表現為低熱、輕微頭痛、咽痛等上呼 吸道感染癥狀；皮膚粘膜可有少量細小出血點；亦可有腦膜刺激征。腦脊液多無異常。咽培養可有腦膜炎雙球菌。 2021/9/3029臨床表現（嬰幼兒流腦的特點） 臨床癥狀不典型-有呼吸道癥狀和消化道癥狀。-煩躁不安、尖聲哭叫、驚厥及囟門隆起。-腦膜刺激征可不明顯。2021/9/3030 臨床表現（老年流腦的特點）暴發型發生率高-呼吸道癥狀多，意識障礙明顯，瘀斑多。-病程長，并發癥、夾雜癥多，預后差，病死率17.6%,高于成人的1.19%。-重者，WBC可能不高。2021/9/3031實驗室檢查血象：白細胞總數增加，多在2.0109/L中性粒細胞升高在8090%以

13、上。 細菌學檢查-涂片：取皮膚瘀點處的組織液或離心沉淀后的腦脊液做涂片染色 細菌陽性率約6080%。-培養：取血或腦脊液，應在使用抗菌藥物前進行培養。2021/9/3032實驗室檢查腦脊液檢查-病初或暴發型敗血癥，腦脊液外觀多為澄清，細胞數、蛋白和糖量尚無改變時，往往僅表現為壓力增高。-典型的流腦腦膜炎期，壓力常增高至200毫米水柱以上，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣；白細胞數明顯增高至1.0109/L以上，并以中性粒細胞為主；糖及氯化物明顯減少 蛋白含量增高。2021/9/3033實驗室檢查病原學-瘀點（斑）組織液、腦脊液涂片檢測，可在中性粒細胞內見到革蘭陰性腎形雙球菌。-腦脊液、血液培養腦膜炎奈

14、瑟菌陽性。-腦脊液、血液腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測陽性。血清學-急性期腦脊液、血液及尿液Nm群特異性多糖抗原檢測陽性。-恢復期血清流腦特異性抗體檢測，其效價較急性期呈4倍或4倍以上升高。 2021/9/3034診斷標準帶菌者-無臨床癥狀和體征，咽拭子培養腦膜炎奈瑟菌陽性或腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測陽性。 2021/9/3035診斷標準（疑似診斷病例）流行病學史-冬春季節發病，1周內有流腦病人密切接觸史，或當地有本病發生或流行。臨床表現-發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等中樞神經系統感染感染癥狀。實驗室檢查-末梢血WBC明顯增加，中性粒細胞占80-90%以上；腦脊液檢查符合化腦改變。 202

15、1/9/3036診斷標準（臨床診斷病例）符合疑似病例診斷標準。皮膚、粘膜出現瘀點或瘀斑。 2021/9/3037診斷標準（確定診斷病例）疑似病例或臨床診斷病例+以下任何一項者-病原學瘀點（斑）組織液、腦脊液涂片檢測，可在中性粒細胞內見到革蘭陰性腎形雙球菌。腦脊液、血液培養腦膜炎奈瑟菌陽性。腦脊液、血液腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測陽性。-血清學急性期腦脊液、血液及尿液Nm群特異性多糖抗原檢測陽性?；謴推谘辶髂X特異性抗體檢測，其效價較急性期呈4倍或4倍以上升高。 在確定診斷基礎上，依據血清群檢測的結果做出病原學分群診斷。2021/9/3038鑒別診斷（與高熱驚厥）嬰幼兒期（主要發生在出生后6個

16、月至3歲）最常見的驚厥原因（約占30%）。各種非中樞神經系統的急性感染均可能引起。高熱驚厥多發生在急驟高熱開始后12小時內，發作時間短暫，發作停止后神志即可恢復正常。在一次疾病過程中極少發作2次以上。 2021/9/3039鑒別診斷（肺炎球菌腦膜炎）好發于嬰幼兒老年人。-大部分病人有肺炎中耳炎、乳突炎、鼻旁竇炎等感染灶，部分病人繼發于顱腦外傷骨折之后或腦外科術后。-肺炎球菌腦膜炎的瘀點較為少見 少數病人患本病后可反復發作，此為本病的特點之一。2021/9/3040鑒別診斷（流感嗜血桿菌腦膜炎)常見于嬰幼兒，尤其是1歲以下嬰兒。起病較為緩慢，病初多有明顯的上呼吸道感染、肺炎、或中耳炎。經數日至1

17、2周后出現腦膜炎癥狀，其癥狀與其它化腦相似皮膚、黏膜瘀點少見。確診有賴于腦脊液涂片、腦脊液或血細菌培養。2021/9/3041治 療普通型的治療-一般治療：密切監護、做好護理、預防并發癥、保持足夠液體及維持水電平衡病原治療-青霉素 2040萬U/kg/日 氯霉素 成人23g/日，兒童50mg/日，5天 羅氏芬1-2g1/日 對癥處理：降溫、脫水等。2021/9/3042暴發型流腦的治療病原治療-青霉素40萬U/kg，q8h。-氯霉素：成人1.5g、q12h，兒童50mg/kg、q12h 或三代頭孢菌素靜脈滴注首劑加倍。2021/9/3043暴發型流腦的治療抗休克治療-補充血容量-糾正酸中毒-休