1、中醫、中西醫結合病歷書寫規范中醫、中西醫結合病歷書寫規范概論門急診病歷的書寫住院記錄的書寫概論概論定義 醫務人員在醫療活動過程中形成的文字,符號,圖表,影像切片等資料的總與。中醫病案,又稱診籍、脈案、醫案、病歷、病史等。1953年衛生部召開醫政會議正式定名為病案。概論定義 醫務人員在醫療活動過程中形成的文字,符號概論起源與發展: 1、始見于春秋戰國時期史記、扁鵲倉公列傳其中記載淳于意診籍25例。2、宋、許叔微所撰的傷寒九十論,可謂中醫病案的第一本專著。3、清、喻嘉言寓意草中載有議病式,所列項目較全,可謂中醫病案書寫之雛形。 4、張錫純著醫學衷中參西錄中分為醫方、藥物、醫論、醫話、醫案五個部分。

2、醫案中列氣病門、血病門、黃疸門等18類疾病。每個醫案中均以姓名、性不、年齡、病因、證侯、診斷、處方及方解或效果記錄。5、民國時期,秦伯未編著清代名醫醫案精華,記載名醫當時名醫病案2096條,類不詳明,文字淺顯,通俗易明白,切合實際應用。 概論起源與發展: 1、始見于春秋戰國時期史記、扁鵲倉公概論起源與發展: 黨與國家特別重視中醫事業的發展與建設,先后作了四次中醫病案書寫規范的修訂。1、1983年,衛生部將全國中醫病案書寫格式初步統一,以54號文件印發中醫病歷書寫格式及要求。2、1992年,國家中醫藥管理局醫政司印發了中醫病案書寫規范,使中醫病案標準化、系統化日趨完善。3、2000年七月,國家中

3、醫藥管理局9號文件:關于公布中醫病案規范(試行)的通知。4、2002年8月、衛生部、國家中管局重新頒布了中醫中西結合病歷書寫基本規范概論起源與發展: 黨與國家特別重視中醫事業的發展與概論病歷的作用 患者的診治檔案:記錄生活習性、疾病發生發展、演變預后、診斷治療、預防調攝及其成果的原始案卷。是患者病情及治療的真實記錄與具體反映。實施診療、護理的原始資料;是對醫院及臨床醫師醫療水平的評估依據;再次患病的重要參考;直截了當、生動的教學資料;臨床科研的重要資料;醫療事故鑒定的法律依據。是解決醫療糾紛、醫療事故、判定法律責任的依據。是保護患者醫務人院與醫院權益最原始、最基礎、最真實、最有效的檔案資料。概

4、論病歷的作用 患者的診治檔案:記錄生活習性、疾病發生發概論病歷分類門(急)診病歷:就診時病人的全部診療資料住院病歷:住院期間病人的全部資料,醫療護理記錄,檢查 報告等。病案:歸入病案室的病歷,患者在門診、急診與住院期間全 部的診 療資料。 概論病歷分類概論基本要求客觀、真實、準確、及時、完整。藍黑、碳素墨水書寫,門急診病歷與需要復寫的資料能夠使用藍與黑色油水的圓珠筆。字跡清楚,語句通順,標點準確。概論基本要求客觀、真實、準確、及時、完整。概論資格要求1、門診(急診)病例由接診醫師書寫。2、未獲得執業醫師資格者及進修醫師,書寫完整入院記錄。3、獲得執業醫師資格者,書寫入院記錄,首次病程記錄。4、

5、急癥、危重癥病歷由值班醫師書寫并即時完成。5、手術記錄由術者書寫。概論資格要求1、門診(急診)病例由接診醫師書寫。概論時限要求1、門(急)診病歷由接診醫師馬上完成,急診病歷接診時間精確到分鐘。2、完整入院記錄、入院記錄、再入院記錄,入院后24h內完成;出院記錄出院24小時內完成;手術記錄術后24小時內完 成;死亡記錄在死亡后24小時內完成。3、首次病程記錄在患者入院后8小時完成。4、搶救記錄在搶救結束后6小時完成。5、交班記錄,在交班前完成;接班記錄在接班后24 小時內完成。6、轉科記錄在出科前完成;轉入記錄在收入后24 小時內完成。7、死亡病案討論記錄患者死亡1周內完成。(疑有醫患糾紛者及時

6、討論并記錄,并主動提出尸檢問題,注意自我保護)8、上級醫師首次查房:主治醫師查房48小時內;(副)主任查房1周內。概論時限要求概論病案閱改要求1、上級醫師閱改:病案質量由上級醫師負責,認真查閱病案質量為上級醫師的日常工作之一。修改時應當注明修改日期,簽名并保持原記錄清楚可辨。2、書寫過程出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得涂改、挖補或剪貼(84液、涂改液、刀刮痕、剪貼等)。特不是藥物名稱與診斷等關鍵字詞, 堅決不能使用。3、一頁中閱改超過三處需重新抄寫。4、住院病案經各級醫師簽署首頁并歸檔后,一律不得再作任何修改 。概論病案閱改要求門(急)診病歷書寫門(急)診病歷書寫門(急)診病歷書寫格式及

7、要求1、一般項目 年 月 日 科不2、主訴:患者就診的主要癥狀,體征及持續時間。3、病史 現病史:發病:時間地點 病因誘因 主癥與伴隨癥狀、檢查結果 、診斷 治療(藥效) 演變經過。陰性癥狀且有鑒不診斷意義亦應記錄。既往病史及重要的相關病史。4、體格檢查:記錄生命體征中西醫檢查陽性體征及具有鑒不診斷意義陰性體征,特不要注 意舌象、脈象。 實驗室檢查:記錄就診時,已獲得的有關檢查結果。5、初步診斷: 中醫診斷:疾病診斷 證候診斷 西醫診斷:有幾個病要求全部診斷6、處理: 中醫論治:治則治法 方藥 用法等 西醫治療:具體用藥 劑量 用法等 進一步檢查項目 飲食起居 隨診要求、注意事項7、醫師簽名。

8、正楷全名。門(急)診病歷書寫格式及要求門(急)診病歷書寫注意事項 1、如實記錄接診時間,填寫科不 2、體格檢查:特不要注意舌象、脈象。 3、實驗室檢查:已獲得的有關檢查結果,即刻粘貼并記錄 。 4、初步診斷:中醫疾病診斷及證型一定有。 西醫診斷:有幾個病要求全部診斷。 門(急)診病歷書寫注意事項門(急)診病歷書寫注意事項5、急、危、重癥書寫急診病歷。 急診搶救記錄,還要注明緣故于年月時分入搶救室。送診者姓名及與 患者關系。 搶救治療計劃及各種搶救措施的具體使用方法,執行時間及實施后病情變化。 詳細記錄用藥名稱用量,給藥途徑,給藥速度,醫囑執行時間。 記錄上級醫師會診意見,并注意標明時間。 與家

9、屬談話交待病情并記錄,特別治療及用藥及時告知并記錄,要求家屬明確 對診療的意見,患者或直系親屬簽字。搶救記錄必須在結束后馬上進行記錄,并注明記錄時間。參加搶救人員名單,主持搶救醫師,記錄醫師簽名。 一定要保存好病歷。門(急)診病歷書寫注意事項門診病歷書寫差錯舉例1XX年XX月XX日 心電圖 心肌缺血 門診病歷書寫差錯舉例1門診病歷書寫差錯舉例2XX年XX月XX日 病史同上,繼用上方5劑。 門診病歷書寫差錯舉例2住 院 病 歷 書 寫住 院 病 歷 書 寫住院病歷包括(1)住院病案首頁、 (2)入院記錄 (3)首次病程記錄(4)病程記錄 (5)體溫單 (6)醫囑單 (7)化驗單(檢驗報告) (8

10、)醫學影像檢查資料(9)特別檢查(治療) 同意書(10)手術同意書 (11)麻醉記錄單(12)手術及手術護理記錄單 (13)病理資料 (14)護理記錄 (15)出院記錄、(或死亡記錄)、 (16)疑難病例討論記錄 (17)會診意見(18)死亡病例討論記錄 (19)輸血同意書住院病歷包括(1)住院病案首頁、 (2)入院記錄 住院病歷書寫首頁要求1、不要空項,“有問必答”,無內容可填者劃短橫線。2、確定主要診斷基本原則: 對病人健康危害最大 花費醫療資源最多 住院時間最長的疾病3、本科病未必是主要疾病。4、癥狀診斷病因明確后病因診斷作為主要診斷。 住院病歷書寫首頁要求住院病歷書寫首頁主要扣分緣故1

11、、缺項、填寫不全或錯誤2、主要診斷填寫不正確3、有些醫師因工作繁忙筆誤 ,加之做事馬虎,錯將首頁HIV-Ab“陰性”填寫為“陽性”、錯將血型“A”型填寫為“AB”型等原則性錯誤。4、缺上級醫師簽字住院病歷書寫首頁主要扣分緣故急、危、重、疑難病的概念急:指病情緊急,但尚無生命危險的疾病時期。常見與一般 急診(急性中毒,意外損傷)與慢性疾病的急性發作期需立刻明確診斷與治療的、。危:已有危及生命的體征出現,不及時搶救病人就會死亡。重:病人有臟器的器質性損傷與衰竭表現。疑難病:指診斷,治療難度較大的疾病。一般:指除急、危、重以外的其它情況、住院病歷書寫首頁補充講明1急、危、重、疑難病的概念住院病歷書寫

12、首頁補充講明1出院情況: 治愈:疾病癥狀消失,功能完全恢復 好轉: 疾病癥狀減輕,功能有所恢復 未愈:指疾病經治療后未見好轉(無變化)或惡化 死亡:包括未辦理住院手續而實際上已收容入院的死亡者 其她:包括入院后未進行治療的自動出院,轉院以及其她原 因而離院的病人、住院病歷書寫首頁補充講明2出院情況:住院病歷書寫首頁補充講明2治療類不: 1、單純中醫治療:對疾病的主病、主證采納中醫治療。若同時應用一些支持療法(如輸液、輸血、吸氧等)仍按中醫治療統計。2、中醫參與治療:指運用西醫手段治療病人的同時,亦運用中醫手段對疾病主病主證進行協同治療。3、西醫療治:指單獨應用西醫手段治療疾病 住院病歷書寫首頁

13、補充講明3治療類不: 住院病歷書寫首頁補充講明3一般項目1、11項、必需填寫齊全。2、年齡:未成人以周歲計、1歲以內以月計、一月以內以日記。3、婚況:未婚 己婚 離婚 分居 死亡。4、職業:應詳細職業與工種,如干部、警察、交通警察、制 藥廠工人等。5、地址:城市、街巷、門牌號。農村、縣、鄉、村、組。 住院病歷書寫入院記錄一般項目住院病歷書寫入院記錄錯誤舉例住院病例姓名 李力 出生地:西安性不 男 民族:漢年齡 23歲 職業:工人住址:西安市芙蓉區朝陽新村5棟二門401入院時間:2003、4、2 記錄日期:2003、4、2病史陳述者:患者本人住院病歷書寫入院記錄錯誤舉例住院病歷書寫入院記錄改錯1

14、、住院病例,“例”為錯不字,應雙線劃在錯字上。2、住院病歷,是統稱,應標明入院記錄或完全病歷等。3、一般項目11項,缺婚姻狀況。4、職業 “工人”應標出工種,建筑,煤碳等。住院病歷書寫入院記錄改錯住院病歷書寫入院記錄主訴患者就診時的主要癥狀、體征及持續時間。主訴的內容可分為四種:1、 與身體各部形狀、大小、部位、以及外觀的形態變化有關的主訴如關節旁腫塊、身目黃染等。2、與身體某些功能障礙有關的主訴:如咳嗽、氣短、腹瀉、便秘等。3、與感受異常為主的主訴:如惡寒發熱、胸痛、惡心等。4、無癥狀與體征者,可用輔助檢查結果來代替。住院病歷書寫入院記錄主訴住院病歷書寫入院記錄主訴主訴的書寫要求要求重點突出

15、、高度概括、簡明扼要1、一般要求一項主訴,若干主訴,可定時間順序分不列出。2、 一般要求在20字以內。病情特別復雜者,個不可突破字數限制。3、不能用診斷代替癥狀或體征作為主訴。4、盡量使用醫學術語,不能用方言或似是而非的述講代替臨床癥狀來作主訴。5、主訴要盡量反應診斷。應對病人所述綜與分析后確定。住院病歷書寫入院記錄主訴住院病歷書寫入院記錄錯誤舉例1、每到冬季出現上腹部隱痛5年,有時吐酸水,打嗝2、風心病10年,活動后心悸氣促1年,下肢浮腫3天 3、胸悶痛2天,咳嗽咯痰一周 4、腦梗后右腿活動不靈活6年住院病歷書寫入院記錄錯誤舉例住院病歷書寫入院記錄改錯 1、語言不精煉,每到冬季屬發病情況在現

16、病史中描述。 2、“有時打嗝,吐酸水”屬通俗語應改為“噯氣反酸”,“有時出 現”的癥狀。不列入主訴。 3、多項主訴,應按出現的先后排列。 4、主訴中不應有診斷。住院病歷書寫入院記錄改錯住院病歷書寫入院記錄現病史 圍繞主訴系統記錄患者從發病到就診前疾病的發生、發展、變化與診治經過。包括發病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、估計的病因誘因。主要癥狀特點及演變情況。伴隨癥狀。診治情況、重要檢查、診斷、主要治療(藥物名稱劑量用法等)使用時間,效果。假如兩種或兩種以上疾病同時發病,應分段記錄。 注意:1、記錄內容要求準確具體,幸免流水帳式的記錄。具有鑒不診斷意義的陰性癥狀亦應列入。 2、 如懷疑自殺、被殺

17、、被打或其它意外情況應注意真實記錄,不得主觀推斷,評議或推測。住院病歷書寫入院記錄現病史住院病歷書寫入院記錄現病史 注意:1、記錄內容要求準確具體,幸免流水帳式的記錄。具有鑒不診斷意義的陰性癥狀亦應列入。2、 如懷疑自殺、被殺、被打或其它意外情況應注意真實記錄,不得主觀推斷,評議或推測。3、 發病緣故與誘因:要確實弄清與主要病癥有關的各個方面,盡估計查找出疾病的緣故或誘因,并注意真實記錄。切忌書寫無明顯緣故誘因。以防失實,或不加詢問,主觀寫生氣、勞累、受涼等。4、 發病時間要記錄確切。一年以上精確到季或月。一年以內精確到旬或周。1月以內精確到天。1天以內精確到時或分。幸免使用1年多,3月余等不

18、確切描述、記錄時間從遠到近。例:2009年2月23日采集病史10年前應記錄為1999年2月。 1年前應記錄為1998年2月。1月前應記錄為1月23日。不能用10年前、1年前、1月前等不準確時間概念。住院病歷書寫入院記錄現病史 注意:住院病歷書寫入院記錄現病史 注意:5、主要癥狀必需突出中醫特點:以疼痛為例。 凡疼痛均應記錄:疼痛部位、時間、性質、擴散、加重或緩解因素、以及伴隨癥狀,間歇性或發作性疼痛的發作時間及緩解時間均記錄清楚。部位:頭痛:頭頂痛-太陽 前額痛-陽明 兩側痛-少陽 巔頂痛-厥陰等 胸痛:脅痛:腰痛等性質:脹痛-氣滯 剌痛-血瘀 絞痛-有形實邪閉阻氣機 重痛-濕邪困遏氣血 灼痛

19、-火邪竄絡,陰虛陽亢 隱痛-氣血不足 冷痛-寒邪阻絡,陽虛臟腑經絡, 失 于溫養。 掣痛-筋脈失養,阻滯不通多于肝有關 程度及持續時間: 若起病不久,脹滿重,持續不解拒按-屬實。 久病,脹滿不甚,時緩時止,喜按-屬虛。 按緩解方法: 得熱痛減-寒、瘀 得熱痛劇-熱 得寒痛住院病歷書寫入院記錄現病史 注意:住院病歷書寫入院記錄現病史 注意:6、入院前在其它醫院的檢查診斷與治療要詳細記錄(描述時要加引號),尤其是檢查內容、結果、治療的藥物、方法、時間與效果。就診醫院要寫具體醫院,不能寫外院,當地醫院等,以便于判定與評估檢查及治療水平的可信性。另外,亦要注意記錄患者各種癥狀,防止把病史寫成診治過程。

20、7、病史記錄不能太簡單,時間要具體,每一段病史間隔時間不能太長,亦不能用“馬上”“隨后”“此后”等模糊概念、均應寫明具體日期。8、患有多種疾病,本次住院需要診治者均記錄于現病史中、但要分清主次、主要疾病記錄在前、伴隨疾病分段記錄在后、本次住院不需要治療的疾病記錄于既往史中。9、第2次及以上在本院住院患者,應在病史內記錄歷次住院的時間,出院診斷,住院號。如前住院的主要疾病與本次相同或緊密相關(如系本次主要疾病的前期病變等),應在現病史內記錄。否則在既往史內記錄。住院病歷書寫入院記錄現病史 注意:住院病歷書寫入院記錄錯誤舉例1主訴:間歇性上腹隱痛5年,嘔血3小時。現病史:患者于昨天在朋友家聚會時,

21、感上腹隱痛不適,繼則惡 心嘔吐,嘔出暗紅色血水。住院病歷書寫入院記錄錯誤舉例1住院病歷書寫入院記錄改錯1、主訴與現病史時間描述不一致,應從五年前開始描述。2、起病時間不具體,急診應具體到小時甚至分鐘。3、誘因不明確:聚會或聚餐飲酒否。4、起病情況:雖有暗示急起感上腹隱痛,用詞欠準確,漸感或突感。住院病歷書寫入院記錄改錯住院病歷書寫入院記錄錯誤舉例2 患者5年前開始感上腹疼痛,多為隱痛,每次約為半小時,服解痙藥能止痛,本次與昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛,嘔出暗紅色血水約一飯碗,內有食物,即送到當地醫院急診,診為上消化道大出血,靜脈滴注甲氰咪呱與止血敏,未接著出血而做急診胃鏡,診斷為“gastr

22、ic ulcer”并做“BR”結果Hb為100g/L。患者起病來食欲及睡眠不佳,大小便基本正常。住院病歷書寫入院記錄錯誤舉例2住院病歷書寫入院記錄改錯1、疼痛的部位:右、左上腹,劍突下。2、性質與程度(隱痛),持續時間(半小時)時間段 10-20分鐘,半小時不等。3、有無放射,放射部位。4、緩解及加重因素,飲酒,刺激性食物加重,進食緩解。5、伴隨癥狀:噯氣,反酸,惡心,嘔吐。住院病歷書寫入院記錄改錯住院病歷書寫入院記錄改錯6、病情描述不連續,時間,轉折無交代。 5年前第一次癥狀出現后病情如何演變,“反復發作”。7、伴隨癥狀:出血是否伴頭昏,乏力,出冷汗,反映病情輕重。8、病情的發展與演變:加重

23、,減輕,止血,后來接著出血。9、就診做過何種檢查,結果如何,作出的診斷用“ ”括出。10、所用藥名,劑量,療程,效果,藥名用“ ”括出。住院病歷書寫入院記錄改錯住院病歷書寫入院記錄改錯11、癥狀描述用醫學術語,出血量一飯碗應判 斷多少毫升, 如為血塊約多少克。12、應用中文描寫,通用縮語,如Hb,無正式 譯名的癥狀, 體征,病名可用外文書寫等。13、一般情況:包括飲食,睡眠,大小便,精神狀態,體力,體重等六方面。前三項已基本成習慣,后三種易遺漏。住院病歷書寫入院記錄改錯住院病歷書寫入院記錄既往史1、詢問時要按系統回顧,住院病歷要逐系統記錄、入院記錄 中陰性者能夠省略。2、 過去疾病,盡估計詳細

24、詢問,簡明扼要記錄。3、本次住院不診治疾病,何時確診,如何治療,效果？目前 有何癥狀等均應詳細記錄。4、手術,外傷,中毒及輸血史等。住院病歷書寫入院記錄既往史住院病歷書寫入院記錄既往史 傳染病依照病人現患“消化道出血”,應特不提示“否認”肝炎,結核等。 輸血史應記錄輸血時間,次數,血量。 藥物過敏:藥物種類,過敏類型,皮疹,休克。住院病歷書寫入院記錄既往史住院病歷書寫入院記錄個人史1、患者的出生地及經歷地區,特不要注意自然疫源及地方病流行區,講明遷徙年月、2、居住環境與條件、3、生活及飲食習慣,煙酒嗜好程度,性格特點、4、過去及目前的職業及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質,傳染病接觸史等5、

25、其她重要個人史等(精神刺激)、 住院病歷書寫入院記錄個人史住院病歷書寫入院記錄個人史1、 疫水接觸,應具體如血吸蟲,消化道出血有關。2、 煙酒嗜好,每天飲酒量,吸多少煙,有多少酒齡與煙齡。3、 兒童: 2周歲以上簡單記錄個人史。2周歲以內,詳細記錄。住院病歷書寫入院記錄個人史住院病歷書寫入院記錄家族史 記錄直系親屬及本人一輩子與有緊密關系親屬的健康狀況與患病情況。必須記錄父母、兄弟與姐妹的健康狀況。如已死亡,還應記錄死亡時間及死亡緣故。如系遺傳性疾病必要時還要給出族系譜。上代兄妹,下代兄妹 有無同種疾病。過敏史記錄致敏藥物,食物等名稱及其表現。 有無均要記錄,幸免糾紛。 住院病歷書寫入院記錄家

26、族史住院病歷書寫入院記錄 婚育史結婚年齡(或結婚時間)、離婚、分居。死亡及其緣故與日期。愛人健康狀況。 生育史:經、帶、胎、產情況。 月經史記錄格式:月經初潮年齡 閉經年齡或末次月經時間。 妊娠與分娩次數:初孕年齡,歷次分娩情況。有無大出血,子癲等并發癥。最后一胎時間,有無流產。小產、早產、難產、死胎。以及計劃生育措施。住院病歷書寫入院記錄 婚育史住院病歷書寫入院記錄 體格檢查 內容及項目:嚴格依照病歷書寫規范的要求填寫。住院病歷書寫入院記錄 體格檢查住院病歷書寫入院記錄 錯誤舉例 T 37、5,R 21次/分,BP100/60mmHg,P 90次/分, 發育一般,營養中等,神清合作,自動體位

27、,慢性重病容,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結無腫大,頭顱大小正常,五官端正,胸廓對稱,呼吸自如,氣管居中,甲狀腺無腫大。住院病歷書寫入院記錄 錯誤舉例住院病歷書寫入院記錄 改錯 1、 T、P、R、BP應有固定順序。2、 皮膚有無出血點蜘蛛痣,對消化道出血 是重要的陰性體征,不能一帶 而過。3、 頭顱大小正常,不代表無畸形,不能省。4、 體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序,不能先描寫胸再 返回至頸部。5、無中醫舌、脈記錄。住院病歷書寫入院記錄 改錯住院病歷書寫入院記錄 實驗室檢查 (1)分行列舉就診時已獲得的有關檢查結果,包括各種實驗室檢查,X光線檢查,超聲檢查,心電圖等輔助檢查。(2)講明:只記錄

28、本院檢查結果,包括門診檢查。外院近期檢查有原始資料亦可記錄(3)如無,本院入院后24小時內完成的其它檢查亦要記入、此項目欄內不能空缺。(4)各種檢查結果必須注明檢查時間與醫院名稱。住院病歷書寫入院記錄 實驗室檢查住院病歷書寫入院記錄 入院診斷 格式: 入院診斷: 中醫診斷:疾病診斷 證候診斷 西醫診斷:病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 功能診斷住院病歷書寫入院記錄 入院診斷住院病歷書寫入院記錄 入院診斷 舉例 入院診斷: 中醫診斷: 心悸 氣陰雙虛 西醫診斷:風濕性心臟病 二尖瓣狹窄并關閉不全 心臟擴大 心律失常 心房纖顫 心功能3 級住院病歷書寫入院記錄 入院診斷住院病歷書寫入院記錄 錯

29、誤舉例 胰腺無功能胰島細胞瘤術后胰源性腹瀉。 住院病歷書寫入院記錄 錯誤舉例住院病歷書寫入院記錄 改錯 胰腺無功能胰島細胞瘤術后 胰源性腹瀉 住院病歷書寫入院記錄 改錯住院病歷書寫入院記錄 再入院記錄 一律按資格書寫住院病歷或n次住院記錄。個人史、既往史、家族史、過敏史、婚育史等均需重新詳細反映。 住院病歷書寫入院記錄 再入院記錄住院病歷書寫入院記錄 錯誤舉例 姓名 張XX 性不 女 其她見第一次入院記錄 主訴:因活動后心悸氣促10年,加重伴下肢浮腫1月于2005年7月5日第四次入院。 現病史:患者于1995年5月因發熱關節痛第一次住本院,診為風濕熱,98年因活動后氣促第二次住院診為風心病,第

30、3次因受涼咳嗽發熱,再度出現心悸氣促于2002年5月入住本院。本次上述癥狀加重,并出現雙下肢浮腫而第四次入院。住院病歷書寫入院記錄 錯誤舉例住院病歷書寫入院記錄 改錯1、 一般資料每次住院都寫,因年齡、身份、婚姻等會出現變化。2、 主訴應寫本次入院的癥狀應改為“心悸氣促伴下肢浮腫1月”, 于2005年7月第四次入院,前面有交代,可省略。3、 各次住院小結 不能定時間記流水帳,應將前次住院到就近一次住院作簡短交代,時間上不脫節,如“出院后病情尚穩定,因感冒而上述癥狀又復出現”。4、 本次入院的前一次,如本例第三次的住院到出院情況作重點小結。 住院病歷書寫入院記錄 改錯住院病歷書寫入院記錄診斷缺乏

31、依據:遺漏與診斷有關的病史、體征、輔助檢查尤其作為重要診斷依據的外院檢查結果遺漏重要診斷:病史、體征、輔助檢查中反映出來的疾病必須診斷診斷順序不當扣分理由診斷缺乏依據:扣分理由 首次病程記錄與老規范比較 ,新規范要求 :1、強調由具備執業醫師資格的接診醫師書寫。2、病情要點必須記錄生命體征。體格檢查按現規范的順序與內容,扼要書寫。3、增加診斷依據(中醫辯病辯證,西醫診斷)及鑒不診斷(中醫西醫)4、 調護、生活起居,飲食宜忌應列在診療計劃之中。5、如有西藥處理,可列在中醫方藥之后,另起一行,且必須講明使用理由,無理由就為濫用西藥。6、中藥仍需四味一行排列整齊。特別煎法應在右上角注明。住院病歷書寫

32、病程記錄 首次病程記錄住院病歷書寫病程記錄 錯誤舉例12005年3月5日 患者因間歇性發熱4月入院。體查見病人一般情況尚可,無明顯貧血,淺表淋巴結不大,瞼結膜可見出血點,雙肺清,心尖區可聞及雙期雜音,腹平軟,肝脾未及。入院診斷暫考慮感染性心內膜炎,準備作血培養,心臟超聲及胸片檢查,暫行對癥治療,觀察體溫變化,待檢查結果出來再定特別治療方案。 記錄者:張XX住院病歷書寫病程記錄 錯誤舉例1住院病歷書寫病程記錄 改錯1、首次病程記錄內容包括病例特點(應依照入院記錄,總結病人的臨床特點,包括門診及外院實驗室檢查日期與結果)。2、診斷依據及鑒不診斷,并列出需鑒不的疾病及鑒不要點3、病例分型及診療計劃,

33、包括應進一步的檢查及治療4、缺少中醫病歷核心內容5、“記錄者”改為“醫師簽名”住院病歷書寫病程記錄 改錯住院病歷書寫病程記錄 錯誤舉例2 身目具黃,黃色晦暗,畏寒 診斷:黃疸 茵陳蒿湯 住院病歷書寫病程記錄 錯誤舉例2住院病歷書寫病程記錄 改錯 癥狀、診斷、治法、方藥不符 住院病歷書寫病程記錄 改錯住院病歷書寫病程記錄病程記錄 是患者入院治療期間病情及治療的真實記錄與具體反映。 要求新入院與手術后要連續記錄3天病程記錄,節假日不例外。 存在的問題(主要病程記錄過于簡單,缺少分析,與醫囑內容脫節等)。住院病歷書寫病程記錄病程記錄住院病歷書寫病程記錄錯誤舉例 病人今天精神萎糜,昨晚睡眠不佳,不能平

34、臥,平臥感氣促,刺激性干咳,上午10時作胸腔穿刺,抽出草黃色液體700ml,送生化及常規檢查,結果LDH 185U/L, 蛋白5g/L,糖50mg/L,細胞總數25700個/L,白細胞占240個/L,下午將先鋒霉素停用,改為鏈霉素及利福平。 張XX住院病歷書寫病程記錄錯誤舉例住院病歷書寫病程記錄改錯 1、病程記錄包括病人癥狀,思想情緒,睡眠飲食等,及新癥狀出現。2、胸腔穿刺應單獨記錄,包括操作過程,病人反應3、實驗結果除列出有重要意義的數據,并應加以分析4、作了醫囑更改或停用藥物,更改處方應講明更改理由住院病歷書寫病程記錄改錯住院病歷書寫病程記錄上級醫師查房記錄主治醫師首次查房:1、應對病史與

35、體征作必要的補充或更正;2、要有明確的診斷表述,診斷不清者應有癥狀診斷。3、診斷依據與診斷之間要有聯系。4、分析:各病之間的關系、主次、病情危重程度與預后。5、診療計劃:應當具體,有針對性。6、復雜病例要歸納病例特點。住院病歷書寫病程記錄上級醫師查房記錄住院病歷書寫病程記錄上級醫師查房記錄主治醫師日常查房:1、查房時了解到的癥狀、體征與輔助檢查結果;2、對病情變化的概括與分析;3、下一步診療計劃;4、需要向病人交代的事項;5、應注意觀察的內容等住院病歷書寫病程記錄上級醫師查房記錄住院病歷書寫病程記錄上級醫師查房記錄主任醫師查房:1、診斷不清、治療不順的疑難危重病例或有教學價值的病例,應有正、副主任醫師或科主任查房記錄。2、一般病例每兩周至少要記錄一次主任醫師查房記錄,講明住院時間長的緣故。3、主任查房的內容不能與主治醫師查房雷同,必須有針對性。住院病歷書寫病程記錄上級醫師查房記錄住院病歷書寫病程記錄錯誤舉例 今天陳XX副主任醫師查房,病人自覺病情好轉,但仍感左胸隱痛,干咳,陳副主任醫師認為目前的診斷治療合理,故同意目前處理。住院病歷書寫病程記錄錯誤舉例住院病歷書寫病程記錄改錯 上級醫師查房記錄屬病程記錄的單獨內容,記錄應詳細