1、中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南主要內(nèi)容指南撰寫(xiě)背景指南細(xì)則簡(jiǎn)介血酮監(jiān)測(cè)在高血糖危象治療中的應(yīng)用高血糖危象診斷與治療指南2中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南主要內(nèi)容指南撰寫(xiě)背景高血糖危象診斷與治療指南2中國(guó)高血糖危象高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS隨著我國(guó)糖尿病患病人數(shù)的增長(zhǎng)，高血糖危象常見(jiàn)于門(mén)診和急診，尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會(huì)導(dǎo)致較高的死亡率3中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸

2、中毒（DKA）國(guó)外已有相應(yīng)指南/共識(shí)指導(dǎo)治療美國(guó)DKA指南（1996）法國(guó)血酮檢測(cè)共識(shí)（2005）美國(guó)成人高血糖危象共識(shí)（2006）英國(guó)兒童DKA（2009）美國(guó)成人高血糖危象共識(shí)（2009）英國(guó)成人DKA（2010）4中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南國(guó)外已有相應(yīng)指南/共識(shí)指導(dǎo)治療美國(guó)DKA指南（1996）4中中國(guó)缺乏完善的高血糖危象相關(guān)指南中國(guó)兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009）5中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南中國(guó)缺乏完善的高血糖危象相關(guān)指南中國(guó)5中國(guó)高血糖危象診斷與治中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南反映循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展規(guī)范我國(guó)（尤其是基層）高血糖危象的診治流程降低高血糖危象的誤診率和死亡率6中國(guó)高血

3、糖危象診斷與治療指南中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南反映循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展6中國(guó)高血糖主要內(nèi)容指南撰寫(xiě)背景指南細(xì)則簡(jiǎn)介血酮監(jiān)測(cè)在高血糖危象治療中的應(yīng)用高血糖危象診斷與治療指南7中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南主要內(nèi)容指南撰寫(xiě)背景高血糖危象診斷與治療指南7中國(guó)高血糖危象高血糖危象的流行病學(xué)8中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南高血糖危象的流行病學(xué)8中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南流行病學(xué)Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149153.Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867870.Centers for Disease Control

4、 and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). /nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm accessed 1.20.2009. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 28391.陳雪峰,等. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2008, 7:525-528.英國(guó)和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為13.6和14.9/1000名患者1,2，美國(guó)因DKA的住院率在過(guò)去十年內(nèi)上升了30%3糖尿病住院的患者中約1%會(huì)并發(fā)HHS4在華西醫(yī)

5、院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見(jiàn)，占70.459中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南流行病學(xué)Dave J,et al. Pract Diabet高血糖危象的發(fā)病機(jī)制10中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南高血糖危象的發(fā)病機(jī)制10中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南誘因Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.11中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南誘因Delaney MF, et al. Endocrino病理生理Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,

6、2009,32:133543.胰島素絕對(duì)缺乏胰島素相對(duì)缺乏脂肪分解FFA到達(dá)肝臟生酮作用堿儲(chǔ)備酮癥酸中毒甘油三酯高脂血癥蛋白合成蛋白分解反向調(diào)節(jié)激素糖異生底物葡萄糖利用高血糖肝糖分解糖尿（高滲性利尿）水和電解質(zhì)丟失脫水腎功能受損無(wú)酮體生成或非常少高滲狀態(tài)HHSDKADKA及HHS：應(yīng)激、感染和/或胰島素不足的發(fā)病機(jī)制+加速通路+12中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南病理生理Kitabchi AE, et al.DiabeteDKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)13中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)13中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南高血糖危象的治療14中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南高血糖危象的治療1

7、4中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南高血糖危象的治療補(bǔ)液胰島素補(bǔ)鉀補(bǔ)堿磷酸鹽15中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南高血糖危象的治療補(bǔ)液胰島素補(bǔ)鉀補(bǔ)堿磷酸鹽15中國(guó)高血糖危象診DKA及HHS的補(bǔ)液治療確定補(bǔ)液程度輕度脫水心源性休克0.9%NaCI 1L/h血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估血Na+濃度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/kg/h，同時(shí)輸入0.9% NaCl取決于脫水程度0.9%NaCI250-500l/kg/h取決于脫水程度嚴(yán)重血容量降低血Na+升高16中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南DKA及HHS的補(bǔ)液治療確定補(bǔ)液程度輕度心源性0.9%NaCDKA及HHS的胰島素治療胰島素靜脈輸注（

8、重癥DKA患者）靜脈輸注（DKA和HHS）0.1U/kg胰島素靜推0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達(dá)到11.1mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解DKA血糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度50ml/h）K+5.2mmol/LK+=3.3

9、-5.2mmol/L18中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南DKA及HHS的補(bǔ)鉀治療鉀優(yōu)先補(bǔ)鉀無(wú)需補(bǔ)鉀，每2h監(jiān)測(cè)一次KDKA及HHS的補(bǔ)堿治療碳酸氫鹽pH7.0；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血K+ 19中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南DKA及HHS的補(bǔ)堿治療碳酸氫鹽pH6.9pH6.9NaDKA及HHS的磷酸鹽治療大多數(shù)DKA患者無(wú)磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對(duì)心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，則須每小時(shí)監(jiān)測(cè)血酮及血糖每小時(shí)監(jiān)測(cè)血酮，使血酮濃度以0.5mmol/L/h的速度降低，持續(xù)到酸中毒緩解后2天。若未能以該速度下降，則可增加

10、胰島素的劑量（以1U/h的速度）直至血酮降至正常。31中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南對(duì)臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測(cè)作為主要治療監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血酮值可評(píng)估治療的有效性血酮下降決定了DKA的緩解，因此，監(jiān)測(cè)血酮值可評(píng)估治療的有效性。當(dāng)血酮值7.3，同時(shí)患者可以進(jìn)食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。32中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南監(jiān)測(cè)血酮值可評(píng)估治療的有效性血酮下降決定了DKA的緩解，因此院外監(jiān)測(cè)血酮可預(yù)防DKA住院院外測(cè)定血糖、血酮可早期識(shí)別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導(dǎo)胰島素治療并預(yù)防DKA而住院尤其是對(duì)于有自發(fā)DKA的兒童1型糖尿病，在家中經(jīng)常測(cè)定血酮，是避免發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒的有效措施家庭

11、自測(cè)血糖/血酮儀只需針刺手指血即可快速檢測(cè)-OHB，目前市場(chǎng)上已有商品化儀器。33中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南院外監(jiān)測(cè)血酮可預(yù)防DKA住院院外測(cè)定血糖、血酮可早期識(shí)別酸中管理DKA患者的MAP方案34中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南管理DKA患者的MAP方案34中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南MAP方案MAPMonitor監(jiān)測(cè)Assess評(píng)估Prescribe處方對(duì)DKA患者進(jìn)行床旁血酮監(jiān)測(cè)，根據(jù)評(píng)估監(jiān)測(cè)的血糖血酮值及其它指標(biāo)，進(jìn)行相應(yīng)的處理35中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南MAP方案MAPMonitorAssessPrescribeMonitor監(jiān)測(cè)Assess評(píng)估Prescribe處方MAP36中國(guó)

12、高血糖危象診斷與治療指南MonitorAssessPrescribeMAP36中國(guó)高血液中酮體的種類(lèi) 羥丁酸(hydroxyburate) 尿酮試紙無(wú)法檢測(cè)出來(lái) 即時(shí)檢測(cè)有無(wú)DKA的發(fā)生以及治療的情況 占酮體總量的80-90% 乙酰乙酸(Acetoacetate) 尿酮試紙可檢測(cè)出來(lái) 對(duì)有無(wú)DKA的發(fā)生以及治療的情況反應(yīng)緩慢占酮體總量的10-20% 丙酮(Acetone) 有些尿酮試紙可檢測(cè)出來(lái)僅占酮體總量的2% 三種類(lèi)型 羥丁酸是組成 DKA的主要物質(zhì)，在 DKA 發(fā)生時(shí)比乙酰乙酸高出 4-10 倍美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)。Tests of glycemia in diabetes.Diabetes

13、Care.2004年1月；27(suppl 1):S91-S93。1 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)。Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國(guó)糖尿病協(xié)協(xié)會(huì)。1 Skyler JS，ed. Medical Management of Type 1 Diabetes37中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南血液中酮體的種類(lèi) 羥丁酸乙酰乙酸(Acetoacetat中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南培訓(xùn)課件檢測(cè)血酮與尿酮時(shí)效性的差異MAP39中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南檢測(cè)血酮與尿酮時(shí)效性的差異MAP39中國(guó)高血糖

14、危象診斷與治療檢測(cè)血酮與尿酮準(zhǔn)確性的差異MAP40中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南檢測(cè)血酮與尿酮準(zhǔn)確性的差異MAP40中國(guó)高血糖危象診斷與治療血酮快速檢測(cè)無(wú)疑是最簡(jiǎn)單快速準(zhǔn)確的方法MAP41中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南血酮快速檢測(cè)無(wú)疑是最簡(jiǎn)單快速準(zhǔn)確的方法MAP41中國(guó)高血糖危MAPMonitor監(jiān)測(cè)Assess評(píng)估Prescribe處方42中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南MAPMonitorAssessPrescribe42中國(guó)高床邊血-OHB的監(jiān)測(cè)可反映血酮的細(xì)微變化，并指導(dǎo)胰島素治療方案MAPPediatric Diabetes 2007: 8: 15015643中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南床邊

15、血-OHB的監(jiān)測(cè)可反映血酮的細(xì)微變化，并指導(dǎo)胰島素治-OHB 下降的速度可作為臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)初始治療（n=14）到-OHB達(dá)到目標(biāo)值（ 1.0 mmol/l ）的時(shí)間為5.0-58.33 小時(shí) (中位時(shí)間為8.46小時(shí)); 中位 t1/2 為1.64 小時(shí)(0.7-5.35 h) -OHB 以每小時(shí)1.0 mmol/lL下降Wallace TM, Meston NM, Gardnert SG, Matthers DR. The hospital and home use of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for cl

16、inical practice. Diabetic Medicine 18:640-645,2001.MAP44中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南-OHB 下降的速度可作為臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)初始治療（n=14根據(jù)血酮值評(píng)估治療有效性血酮下降決定了DKA的緩解，因此，監(jiān)測(cè)血酮值可評(píng)估治療的有效性。當(dāng)血酮值7.3，同時(shí)患者可以進(jìn)食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。MAP45中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南根據(jù)血酮值評(píng)估治療有效性血酮下降決定了DKA的緩解，因此，監(jiān)MAPMonitor監(jiān)測(cè)Assess評(píng)估Prescribe處方46中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南MAPMonitorAssessPrescribe46中國(guó)高床邊血酮監(jiān)測(cè)對(duì)DKA處理具有指導(dǎo)意義MAP47中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南床邊血酮監(jiān)測(cè)對(duì)DKA處理具有指導(dǎo)意義MAP47中國(guó)高血糖危象安妥超越血糖血酮儀基于-羥丁酸脫氫酶的電化學(xué)法。當(dāng)血液樣本接觸到試紙時(shí)，血液中的-羥丁酸與試紙上的化學(xué)物質(zhì)(羥丁酸脫氫酶等)發(fā)生反應(yīng)，從而產(chǎn)生微弱的電流，電流的大小取決于血液樣本中-羥丁酸的含量，血糖/血酮儀會(huì)測(cè)量到此電流，顯示測(cè)量結(jié)果測(cè)定羥丁酸即時(shí)顯示血酮水平顯示定量結(jié)果準(zhǔn)確，抗干