1、臨床藥物治療學第三章 藥物治療的基本原則臨床藥物治療學第三章 明確診斷12 確定治療目標 確定治療方案 32 開始治療4 評估和干預5第節 藥物治療的程序 明確診斷12 確定治療目標 確定治療方案 3 開始正確藥物治療的決定性步驟。是醫療前提。 特殊情況：治療性診斷。 例如：一中年婦女對稱性關節僵硬、疼痛和炎癥，早晨加重，無 感染病史，可考慮診斷為類風濕關節炎。可以用阿司匹林試治。第一步： 明確診斷 開始正確藥物治療的決定性步驟。是醫療前提。第一步：注意：急則治標時，對癥藥物治療應盡量不要妨礙疾病進一步檢查與診斷。在完全診斷不明的情況下盲目地對癥治療，有時會造成嚴重后果。例如：對急性腹痛的病人

2、如未診斷清楚就給以解痙鎮痛藥治療，雖然能一時緩解疼痛，但有可能掩蓋急腹癥病情惡化的臨床表現，導致彌漫性腹膜炎。注意：急則治標時，對癥藥物治療應盡量不要妨礙疾病進一步檢查與 廣東省衛生廳副廳長廖新波:“如果在門診看病，誤診率 是；如果你住到醫院里，年輕醫生看了，其他醫生 也看了，大家也查房、討論了，該做的超、化驗 全做完了，誤診率是。” (武警總醫院腫瘤生物治療科主任紀小龍發表在遼沈晚報的文章醫生永遠是無奈的) 哈佛大學針對美國醫療事故的調查顯示: 癌癥最易被誤診，尤其是乳腺癌和直腸癌。 美國的醫療誤診一年導致萬至萬人死亡。 每年美國有萬人被醫院診斷為癌癥，其中萬人 接受了不對癥的癌癥治療。 關

3、于誤診 廣東省衛生廳副廳長廖新波:“如果在門診看病，誤診率關于誤診 誤診 （誤治）、漏診例 臨終搶救例 藥物因素例 補液 例 猝死 例 異物殘留 例 手術并發癥 例 其他（摔倒、轉院）例 例門急診糾紛原因分析 誤診 （誤治）、漏診例 例門急診糾紛原因分析 強調：藥療目標的確立，不僅考慮治療疾病本身，更應考慮藥物對病人的整體結果，綜合結果。例如：控制高血壓是高血壓治療的首要目標，但是治療高血壓需要終生用藥，治療目標不僅是嚴格控制血壓，更應降低心腦血管疾病的死亡率。 高血壓可引發心、腦、腎等器官的損傷，引起腦卒中、心功能衰 竭、腎功能衰竭。 血管緊張素轉化酶抑制劑在抗高血壓的同時能夠預防心、腎衰

4、及中風。第二步： 確定治療目標 強調：藥療目標的確立，不僅考慮治療疾病本身，更應考慮藥物對 當醫生確定的藥療目標與病人及其家屬對治療結果的期待 不同時，怎么辦？ 例如，急性腹痛的病人及其家屬希望立即止痛，而醫 生則希望診斷明確后再用藥。 要通過與病人的有效交流，使他們對自己疾病的治療 效果產生正確的預期。 當醫生確定的藥療目標與病人及其家屬對治療結果的期待第三步：確定治療方案理想的：安全(低)、有效 、經濟、方便考慮： 、 影響藥物效應的諸多因素注意：用藥少而精 可用可不用的藥物盡量不用， 可單用就不要聯合用藥， 聯合用藥的藥物品種盡可能少。第三步：確定治療方案理想的：安全(低)、有效 、經濟

5、、方便例如: 類風濕關節炎（）病人用藥方案確定。考慮：是否對阿司匹林發生過不良反應， 有無潰瘍病史， 藥費是否是一個特別重要的考慮因素， 是否要求每日一次服藥。基于這些信息，選擇合適的藥物。如果病人不能耐受阿司匹林，沒有潰瘍病史，但要求低費用治療，則可考慮選用布洛芬。例如: 類風濕關節炎（）病人用藥方案確定。第四步：開始治療 藥物治療的開始:開具一張書寫清楚、格式規范的處方 如何確保病人依從性：知情并同意，向病人解釋： 藥物將會怎樣影響其疾病過程或癥狀； 為什么在癥狀緩解后不要立即停服抗生素； 哪些不良反應是常見的和不影響繼續用藥的(如頭暈， 只要不開車); 哪些反應即使輕微卻必須引起高度重視

6、的(如服用有潛 在骨髓抑制作用的藥物后出現咽痛)。第四步：開始治療 藥物治療的開始:開具一張書寫清楚、格式規范 警示指對產品可預見的致害危險采用合理的說明或警示 條款以減少或避免致害危險的發生。例如：一心肌梗死患者拒絕住院，醫生讓他在病歷上簽“一切后果自負”，后來患者死亡，判醫院高額賠償，理由是醫生未告知什么是“一切后果”，釋明不足。 對于處方藥, 生產商通過說明書或其他手段向醫生盡法 定警示義務, 醫師處方時在知情同意的原則下對患者盡 法定警示義務。 使用新藥或新技術時一定簽署知情同意書。 需要監測的藥物（血藥濃度及肝腎功能等生化指標）一 定要書寫在病歷，并約定復診。警示知情同意 警示指對產

7、品可預見的致害危險采用合理的說明或警示警示知情第五步：評估和干預評估的實質是積極開展治療藥物監測（），據監測結果決定是否調整給藥方案。治療藥物效應監測血藥濃度監測（狹義）開展方式被動監測方式：由病人進行監測評估主動監測方式：由醫生監測評估治療達到預期效果？影響藥物治療？第五步：評估和干預評估的實質是積極開展治療藥物監測（），據監評估為治療有效疾病治愈：停止藥療疾病未愈或呈慢性：繼續藥療出現嚴重：調整給藥方案評估什么？評估為疾病治愈：停止藥療疾病未愈或呈慢性：繼續藥療出現嚴重： 評估為治療無效: 首先要慎重仔細地分析導致無效的原因（診斷、 選藥、劑量、療程、用法、依從性） 找不到原因應換藥 評估

8、為發生嚴重: 考慮疾病是否允許停藥 分析導致的原因思考：“首選藥物”和“標準方案”對病人一定產生最佳效果嗎？ 評估為治療無效:思考：“首選藥物”和“標準方案”對病人一定切 記 無論何種原因停止藥物治療時，應切記不是所有 的藥物都能立刻停藥。 為防止出現停藥反跳或撤藥綜合征，有些藥物(如 精神神經系統用藥、糖皮質激素、受體拮抗劑 等)需要經過一個逐漸減量期才能停藥。切 記 無論何種原因停止藥物治療時，應切記不是所有第節 藥物治療的書寫藥物處方的功能和意義第節 藥物治療的書寫藥物處方的功能和意義藥物處方基本結構（一）處方前記：姓名、性別、年齡、處方日期等等。（二）符號。什么意思？（三）處方正文：藥

9、品名稱、劑型、規格、總用量。劑量、 服藥時間及次數。 注意：每一種藥品寫一行；整張處方所用文字統一。（四）處方后記：醫師、配方人、核對人、發藥人簽名（五）處方者簽名藥物處方基本結構（一）處方前記：姓名、性別、年齡、處方日期等前記正文后記前記正文后記臨床藥物治療學第三章藥物治療基本過程課件臨床藥物治療學第三章藥物治療基本過程課件處方類型（一）醫師處方：醫師根據病情，為患者診斷、治療和預防用藥所開具的處方。（二）簡化處方：書寫已制成各種制劑的藥物，寫出藥物的名稱、制劑、規格、數量即可。（三）法定處方：是以簡化處方形式開寫國家藥典或國家標準收載的處方集上的藥物處方。（四）協定處方：以簡化處方形式開寫

10、醫院制劑。 處方類型（一）醫師處方：醫師根據病情，為患者診斷、治療和預防書寫處方的一般規則和注意事項() 認真填寫一般項目：() 每個藥物占一行，藥名在左，劑量在藥名的右邊。除法 定或協定制劑外，應寫明藥物的濃度。注意藥名應用正 規名稱，避免使用縮寫。 () 藥物用量單位應按照藥典規定的法定計量單位，固體藥 品一般以克()為單位，液體以毫升()為單位。用量數 量必須寫清楚，小數中有效零不能省略。書寫處方的一般規則和注意事項() 認真填寫一般項目：() 藥物總量應根據病情和藥物的性質確定。 普通藥品一般為日量，慢性病一般不超過兩周量，最 多不超過一個月量； 醫療用毒性藥品不得超過日極量； 一類精

11、神藥品不超過日常用量，二類精神藥品不超過 日量，如有超量，由醫師在藥名下再簽名； 麻醉藥品注射劑不超過日量，片劑、酊劑、糖漿等不 超過日，連續使用不超過日量。 藥品劑量，不應超過藥典規定的極量，如特殊情況需 要達到或者超過極量時，醫生應在藥品名稱下再簽名。 () 藥物總量應根據病情和藥物的性質確定。() 危重病情急需用藥時，應在處方上注明“急”。 () 處方時應認真慎重，用鋼筆書寫，不得涂改。 處方后，須仔細核查，保證無誤后，才簽名交 給病人。 () 開寫醫療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品處 方，應使用專用處方。臨床藥物治療學第三章藥物治療基本過程課件第節 治療藥物的選擇及給藥方案調整一、治療

12、藥物選擇三步曲：（一）藥療目標確定后，按治療藥物選擇竅門確定治療藥物的種類。 （“竅門”指按類別選藥，而不著眼于個別藥物選藥。）（二）遵循“治療藥物選擇原則”選藥有效性（)：是選擇藥物的首要標準。安全性（)：是藥物治療的前提。經濟性（)：考慮藥物治療的總成本。方便性（)：目的提高患者依從性。注意：安全性追求的是藥物治療的最佳獲益風險比（ )其值越大越好。（三）優先選擇具有較好藥動學特性和質量可靠企業的藥品第節 治療藥物的選擇及給藥方案調整一、治療藥物選擇三步曲：治療藥物選擇原則有效性: 選擇藥物的首要標準。必需達到最低有效血藥濃度。具有很好的藥代動力學特性，允許采用簡便的給藥方案達到所需的治療

13、濃度。 安全性: 用藥安全是藥物治療的前提。沒有絕對的安全，權衡利益和風險，爭取最佳的效益風險比。 不同的藥物治療，病人的獲益不同，從而對安全性的要求(或者 說對風險的可接受程度)也不一樣。例如：普通的抗感冒藥可以緩解癥狀，能縮短本來就不長的自然病程，但如果有導致脫發的風險就不能接受；抗腫瘤藥能延長病人的生存期，即使引起脫發甚至骨髓抑制也能被臨床接受。治療藥物選擇原則有效性: 選擇藥物的首要標準。必需達到最低有 安全性要著眼于禁忌證和藥物相互作用。 禁忌證是由藥物的作用機理和病人的病理、生理學特性所 決定的。尤其是高風險人群(如妊娠、哺乳、兒童、老年、 肝腎功能障礙、過敏體質等)。 藥物相互作

14、用，尤其是代謝性藥物相互作用。 安全性要著眼于禁忌證和藥物相互作用。藥物治療的安全性21位演員中18人因藥致聾 聽力殘疾系藥源性傷害不合理使用藥物導致耳聾的兒童每年增加萬人藥物治療的安全性21位演員中18人因藥致聾 聽力殘疾系藥源性在我國：馬路殺手（以公路交通事故為主）每年“殺害”萬人，瓦斯殺手（以煤礦礦難為主）每年“殺害”萬人左右，每年因藥物不良反應住院的病人達萬，住院病人中，每年約有萬人死于藥物不良反應，藥源性疾病的死亡人數竟是主要傳染病死亡人數的倍。 在我國：全球關注藥源性疾病. 據報告發達國家住院患者發生率平均約為; 嚴重發生率為;. 年美國報告已達萬份;平均每年約有萬住院患者因死亡,

15、是住院患者死亡原因排序第位;. 挪威平均每年因死亡約占住院患者的;. 法國平均每年因死亡約占住院患者的;. 英國平均每年因死亡約占住院患者的。全球關注藥源性疾病. 據報告發達國家住院患者發生率平均約為;藥品安全性“藥品安全”是一相對的概念，任何藥品的使用都可能存在風險 上市前藥品評價存在局限性 藥品在真實用藥條件下、大范圍人群應用時，可能發現特異質 人群的高風險以及許多未知的、不確定因素帶來的影響。上市前研究局限性BECDA病例少（Too few）研究時間短（Too short）試驗對象年齡范圍窄（Too medium-aged）用藥條件控制較嚴（Too homogeneous）目的單純（To

16、o restricted）藥品安全性“藥品安全”是一相對的概念，任何藥品的使用都可能存注意： 治療成本是治療的總支出即治療總成本，而不是單一的 藥費。 有時較高的藥費支出(與低費用藥物相比)可以縮短住院 天數、避免或減輕不良反應、早日恢復工作，使病人從 住院費、不良反應治療費和工資損失的減少中獲得充分 補償，治療成本反而降低。顯然這種具有成本效果的藥 物即使藥費較高一些也是值得選用的。注意：方便性：治療方便會增加病人對治療的依從性。 例如緩釋制劑減少了給藥次數，不容易發生漏服現象，病 人依從性高。但是保證治療效果應該是首要的。例如：沙丁胺醇吸入劑用于控制急性支氣管哮喘發作安全有效，但對一個歲的

17、兒童病人來說，難以掌握吸入的正確方法，吸入劑量難以掌握，不如采用沙丁胺醇靜脈滴注的方法，通過調整滴注速度，既保證減少不良反應的發生，又能及時緩解哮喘狀態，保證治療效果。方便性：治療方便會增加病人對治療的依從性。表 評價新藥治療風險的常見因素表 評價新藥治療風險的常見因素舉例 控制穩定型心絞痛的藥物選擇第一步：明確藥療目標：迅速降低心肌耗氧量，以盡快終止發作。發病機制：冠狀動脈部分狹窄，當勞累等因素造成心肌耗氧增多時供氧不能相應增加而引起。可通過四種途徑來實現：降低心肌前負荷、降低心肌收縮力、減慢心率和降低心肌后負荷。按治療藥物選擇竅門選出表中三類藥物：硝酸酯類、受體拮抗劑和鈣拮抗劑。舉例 控制

18、穩定型心絞痛的藥物選擇第一步：明確表 三類治療心絞痛藥物的作用比較表 三類治療心絞痛藥物的作用比較第二步：按藥療目標和治療藥物選擇原則選藥治療目標：盡快終止心絞痛發作選藥原則：快速起效第二步：按藥療目標和治療藥物選擇原則選藥治療目標：盡快終止心表 三類藥物的速效制劑的比較表 三類藥物的速效制劑的比較第三步：硝酸酯（舌下含片）包括硝酸甘油，硝酸異山梨酯，單硝酸異山梨酯等等數個藥，考慮經濟性和當地藥品供應情況，確定具體使用藥物。第三步：硝酸酯（舌下含片）包括硝酸甘油，硝酸異山梨酯，單硝酸 比如選擇硝酸甘油舌下含片次，急性發作時含服。 向病人提供的指導是：疼痛一旦消失可取出口中剩余的藥 片；如果疼痛

19、仍不緩解，可在分鐘后用第片藥；如果 第片用藥后仍持續疼痛，應考慮是否是快速耐受性，還是 心肌梗死的先兆，應讓病人立即就診。 由于這種治療并不能逆轉已發生的病理變化，無法預測病人 心絞痛的病程會有多長，療程長短需視隨訪情況而定。 比如選擇硝酸甘油舌下含片次，急性發作時含服。二、給藥方案的設計和調整. 治療閾：產生最小治療效應的血藥濃度。.治療上限：出現機體能耐受的最大不良效應時的血藥濃度。.治療窗：二者之間的范圍。 無論給藥方案設計，還是給藥方案調整，目標都是讓單次給藥 的濃度或重復多次給藥的落在藥物的濃度治療窗內。二、給藥方案的設計和調整. 治療閾：產生最小治療效應的血藥濃 標準劑量方案:是基

20、于上市前臨床試驗階段有限的研究結果制 定的，它所反映和針對的是一組病人的平均狀態，屬于非個 體化方案。其適用范圍取決于這些研究所選擇的“標準”受試 者的代表性如何。 病人的藥效學和藥動學特征與標準人群越接近，則采用標準 劑量方案越有可能產生預期的療效。 多數情況下病人間的這種差異是有限的，因而采用標準劑量 方案是有效的，但是有效不等于優效，不能因此就不假思索 地選用標準劑量方案或在治療中一成不變。 當不能完全確定患者的個體化因素時，采用標準劑量方案進 行初始治療獲得預期療效的概率最大。 標準劑量方案:是基于上市前臨床試驗階段有限的研究結果制 . 根據藥效學指標設計和調整給藥方案 劑量調整：藥效

21、學指標明確，并迅速反應藥物療效。例如：硫噴妥鈉麻醉時的中毒表現為呼吸抑制，且程度與血濃相關，麻醉不夠深繼續用藥，一旦呼吸抑制馬上停藥。生化指標也可作劑量調整的依據：凝血酶原時間華法林；血糖值降糖藥。選藥依據：如他汀類降血脂作用與患者的基礎血脂水平有關，可以根據患者的低密度脂蛋白膽固醇（）的基礎水平選藥。如教材的表. . 根據藥效學指標設計和調整給藥方案 劑量調整：藥效學指抗菌藥物的殺菌作用特性與參數：最低抑菌濃度；：最低殺菌濃度；：抗菌后效應抗菌藥物的殺菌作用特性與參數：最低抑菌濃度；：最低殺菌濃度并非所有的藥效學指標都可用于給藥方案的調整：. 毒性作用不可逆時. 藥效改變與血藥濃度改變不同步

22、并非所有的藥效學指標都可用于給藥方案的調整：. 毒性作用. 根據血藥濃度設計和調整給藥方案 對大多藥物而言，藥理作用的強弱和持續時間，與藥物 的受體部位的濃度呈正比。 直接測定受體部位的濃度是一件很困難的事，目前尚無 法做到. 血液中的藥物濃度與細胞外液及細胞內液的藥物濃度形 成一個可逆的平衡。 血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受體部位的濃度。 藥物的療效和與血藥濃度相關性強于與每日總劑量 的相關性. 藥物存在個體差異：性別、年齡、生理、病理等.血藥濃度與藥理效應的關系. 根據血藥濃度設計和調整給藥方案 對大多藥物而言，藥理作血藥濃度一時間曲線的改變不同的個體之間，相同的藥物劑量產生不同的血藥

23、濃度。血藥濃度一時間曲線的改變不同的個體之間，相同的藥物劑量產生不根據平均穩態血藥濃度設計給藥方案0210123456穩態濃度藥物濃度Css.maxCss.min7多次給藥的時-量曲線根據平均穩態血藥濃度設計給藥方案0210123456穩態濃度（）由確定血藥濃度的波動范圍：（）根據半衰期設計和調整給藥方案半衰期：體內藥量消除一半需要的時間，或穩態后血藥濃度下降一半需要的時間。 大多數為一級動力學消除 經過 個 消除近 個 消除近 個 消除 以上 個別為零級動力學：苯妥英、地高辛（）由確定血藥濃度的波動范圍：第節 患者的依從性與用藥指導一、定義： . 廣義依從性：指病人的行為與醫療的或保健的建議

24、相 符合程度。 . 狹義依從性：指病人執行藥物治療方案的程度。第節 患者的依從性與用藥指導一、定義：患者不依從的主要類型 不按處方取藥：開方后不取藥 不按醫囑用藥：多服少服，時間、順序或方法不對 提前終止用藥：癥狀改善或藥用完 不當的自行用藥：模仿他人用藥 重復就診：不同科室重復開藥患者不依從的主要類型 不按處方取藥：開方后不取藥患者不依從的常見原因 疾病因素:癥狀改善后漏服 病人因素：自行停藥或換藥 醫藥人員因素：用藥指導 藥物因素：藥片太大或太小，不良氣味 給藥方案因素：復雜、不方便患者不依從的常見原因 疾病因素:癥狀改善后漏服病人不依從后果 直接后果：療效差或無療效， 增多或者增強。 病人不依從導致直接后果取決于: 不依從程度。 取決于藥物的量效關系及治療窗。 間接后果：使醫生錯誤判斷藥療效果，導致醫生錯誤決策.病人不依從后果 直接后果：療效差或無療效， 增多或者增強。臨床評估病人依從性的方法 . 病人自報法 . 服藥日記法 . 計數剩余藥量法 . 電子劑量監測法 . 濃度監測法可信度依次遞