1、哈爾濱醫科大學附屬第二醫院胸外科劉大仲Dept of Thorac Surg The 2nd Affiliated Hospital of HMU胸 部 損 傷（Chest Trauma）第一節 概述第二節 肋骨骨折第三節 創傷性氣胸第四節 創傷性血胸 第一節 概 述創傷是威脅人類健康的一個重要原因創傷占總死亡人數的10%胸部損傷占1/4。一、胸外傷的病因與分類根據暴力性質： 鈍性傷 blunt 穿透傷 penetrating根據胸膜腔是否與外界相通： 閉合性closed 開放性open鈍性傷病因： A.減速性暴力 B.擠壓性暴力 C.撞擊性暴力 D.沖擊性暴力程度：（較輕） A.肋骨或胸骨骨

2、折 B. 肺組織挫裂傷 C.心臟挫裂傷特點： 多數病人不需要開胸手術治療穿透傷病因： A.火器傷 B.銳器傷程度：（較重） A.器官組織裂傷 B. 進行性出血特點： A.傷情進展快 B.多數需要開胸手術治療閉合性胸外傷多為鈍性傷常伴有肋骨、胸骨骨折早期容易誤診、漏診多數不需要手術治療創傷性窒息開放性胸外傷多為銳器傷常伴有血胸、氣胸早期診斷較容易常需要開胸手術治療二、臨床表現（癥狀） 胸痛 呼吸困難 痰中常帶血或咯血。二、臨床表現（體征）損傷區域觸、壓痛骨折時有骨擦感患側聽診呼吸音減弱或消失三、輔助檢查實驗室檢查影像學檢查診斷性穿刺（緊急情況下使用） A.胸腔穿刺 B.心包穿刺右側血氣胸四、治療

3、原則及要點以搶救生命為首要原則院前急救處理： 基本生命支持和現場緊急處理院內急救處理： 急診剖胸探查手術指征非手術治療保持呼吸道通暢維持有效血容量鎮痛和預防感染急診剖胸探查指征進行性血胸嚴重的肺裂傷或氣管、支氣管斷裂心臟大血管損傷胸腹或腹胸聯合傷，膈肌損傷胸內存留較大異物食管破裂大塊胸壁缺損胸腔鏡手術切口常規剖胸探查手術切口急診室開胸探查 emergency room thoracotomy穿透性胸外傷重度休克者穿透性胸外傷瀕死者且高度懷疑存在急性心臟壓塞手術成功的關鍵 1、迅速緩解心臟壓塞 2、控制出血第二節 肋骨骨折（rib fracture）最常見的胸部損傷不同肋骨的特點 1-3肋骨 4

4、-7肋骨 8-10肋骨 11-12肋骨一、肋骨骨折病因直接暴力間接暴力二、肋骨骨折分類閉合性、開放性單處骨折、多處骨折連枷胸flail chest ：多根多處肋骨骨使胸壁局部由于失去完整的肋骨支撐而軟化，出現反常呼吸運動。三、臨床表現癥狀：疼痛，呼吸困難，咯血體征: 胸壁畸形，腫脹，淤血，骨擦感，壓痛陽性，反常呼吸運動，皮下氣腫四、輔助檢查實驗室檢查，血常規等影像學檢查右側多發性肋骨骨折多發肋骨骨折三維CT 多發肋骨骨折三維CT五、治 療治療原則：固定、清理呼吸道分泌物、止痛、防治并發癥。固定方法： 多頭胸帶固定法 簡易胸帶固定法 手術切開復位內固定法 新內容：抓握式肋骨接骨板簡易胸帶固定法新

5、內容：抓握式肋骨接骨板第三節 創傷性氣 胸 （pneumothorax）重要概念：胸膜腔積氣氣體來源分類 閉合性氣胸 closed pneumothorax 開放性氣胸 open pneumothorax 張力性氣胸 tension pneumothorax 一、閉合性氣胸多繼發于肋骨骨折臨床表現 1.癥狀：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難 氣胸量決定癥狀程度 2.體征 輔助檢查影像學檢查診斷性穿刺 診斷及治療要點診斷要點 病史、癥狀、體征、輔助檢查治療要點 觀察 胸腔穿刺術 胸腔閉式引流術 微創胸腔鏡手術 二、開放性氣胸開放性氣胸 ( open pneumothorax )： 外界空氣經胸壁傷口或

6、軟組織缺損隨呼吸自由出入胸膜腔縱隔撲動（ mediastinal flutter ）：吸氣時，縱隔向健側進一步移位；呼氣時，縱隔移回傷側。 開放性氣胸的病理生理開放性氣胸病理生理 肺萎陷 縱隔移位肺內右左分流量上升缺氧呼吸-通氣功能障礙縱隔撲動循環-靜脈回心血量下降 擺動氣 肺門、胸膜神經反射休克 臨床表現癥狀：與閉合性氣胸相比，癥狀重體征： 氣體進出傷口的聲音 皮下氣腫的特點：捻發感 輔助檢查影像學檢查：大量積氣，縱膈移位診斷性穿刺 開放性氣胸的急救處理使開放性氣胸轉變 為閉合性氣胸。 治療要點緊急封閉傷口穿刺抽氣減壓縫合傷口，胸腔閉式引流剖胸探查預防、處理并發癥 三 張力性氣胸概述：肺嚴重

7、萎陷，縱隔明顯移位 臨床表現癥狀：嚴重、極度體征：較前兩種氣胸明顯張力性氣胸的急救處理立即排氣減壓：緊急情況下可用一粗針頭在傷側鎖骨中線第2肋間處刺入胸膜腔 張力性氣胸的治療迅速排氣減壓胸腔閉式引流手術探查預防感染，防治并發癥 自發性氣胸（臨床常見）概述：無明顯誘因 基礎疾病：肺大泡胸腔鏡微創手術 第四節 創傷性血胸概念：胸部損傷導致的胸膜腔積血 可與氣胸同時存在 右側血胸 右側血氣胸 出血來源心臟、大血管肺裂傷肋間動脈、胸廓內動脈 血胸病理生理肺萎陷縱膈移位失血感染后膿胸 血胸分類小量血胸：少于500ml中量血胸：500ml-1000ml大量血胸：大于1000ml返回 進行性血胸征象1 脈搏、血壓降低2 引流每小時大于200ml，持續3小時以上3 血常規指標持續降低 創傷性血胸的臨床表現 少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。 中、大量血胸：尤其急性失血，出現脈 搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難 等失血性休克癥狀。出現感染癥狀 輔助檢查實驗室檢查：血常規指標