1、創三甲科室質量與安全管理 質量管理科科室三甲質量管理質控資料第1頁主要內容科室質量與安全管理小組科室質量與安全管理教育培訓質量與安全數據監控 1、運行病歷質量管理 2、單病種與臨床路徑管理 3、平均住院日和住院超出30天管理 4、住院重點疾病 5、住院重點手術科室三甲質量管理質控資料第2頁科室三甲質量管理質控資料第3頁質量管理體系建設要求科室三甲質量管理質控資料第4頁醫院質量管理體系科室三甲質量管理質控資料第5頁項目一、科室質量與安全管理小組科室三甲質量管理質控資料第6頁科室質量與安全管理小組相關條款 科室三甲質量管理質控資料第7頁科室質量與安全管理小組主要職責第十五條二級以上醫院各業務科室應

2、該成立醫療質量管理工作小組，組長由科室主要責任人擔任。指定專員負責日常詳細工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：（一）落實執行醫療質量管理相關法律、法規、規章和本科室醫療質量管理制度；（二）開展科室醫療質量管理與控制工作；（三）制訂本科室醫療質量連續改進計劃和詳細落實辦法；（四）定時對科室醫療質量進行分析和評定，對醫療質量微弱步驟提出整改辦法并組織實施；（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范培訓和宣傳教育；（六）按照相關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。科室三甲質量管理質控資料第8頁醫院評審標準（）要求凡事科室三甲質量管理質控資料第9頁科室質量管理文件科室質

3、量管理手冊診療規范指南、教授共識醫院管理文件10科室三甲質量管理質控資料第10頁項目二：科室質量與安全管理教育培訓科室三甲質量管理質控資料第11頁科室教育培訓對應評審條款 科室三甲質量管理質控資料第12頁一、應準備資料：科室年度培訓工作計劃；培訓統計: 培訓時間、地點、主持人、主題、參加人員署名、主要內容）；培訓課件；留存考試、考評資料與結果二、培訓對象：全體員工。重點培訓對象：住院醫師、輪轉醫師、新入職人員；科室三甲質量管理質控資料第13頁三、主要培訓內容：參加院級舉行質量與安全教育培訓，并主動開展科室質量與安全培訓，有統計。開展醫院管理規章制度、崗位職責、診療規范全員培訓教育，全體員工熟悉

4、本部門、本崗位相關規章制度、崗位職責和履職要求。病歷書寫基本規范；院感、抗生素等管理培訓；專業知識、專業指南培訓；急診搶救、三基三嚴相關法律法規培訓；其它各職能部門要求參加和舉行培訓。科室三甲質量管理質控資料第14頁項目三、質量與安全數據監控科室三甲質量管理質控資料第15頁醫療質量管理與控制指標科室三甲質量管理質控資料第16頁手術科室 質量與安全指標科室三甲質量管理質控資料第17頁科室三甲質量管理質控資料第18頁科室質量與安全指標主要包含病歷質量平均住院日，住院超出30天管理診療與治療質量指標患者安全類指標5、住院重點疾病、重點手術管理指標：6、單病種質量控制、 7、“臨床路徑”管理：9、合理

5、用藥監測指標10、院感質量監測指標 8、手術質量與安全指標定時分析！科室三甲質量管理質控資料第19頁質量與安全管理統計本主要內容：小組人員組成，工作職責；工作計劃；每個月有專題研究活動統計；質量安全指標搜集與分析（圖表），能夠表達PDCA： 指標完成情況; 存在問題及原因分析; 整改辦法及效果評價有圖、有表、有真象科室三甲質量管理質控資料第20頁科室三甲質量管理質控資料第21頁項目四、運行病歷質量管理科室三甲質量管理質控資料第22頁評審條款42742有病歷質量控制與評價組織。【】1有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷人員主持。2有病歷質量監控評價

6、標準，相關醫師均知曉標準內容。3臨床各科定時對病歷質量進行檢驗與評價，作為醫師考評內容。4主管部門定時對病歷質量進行督導檢驗，作為科室考評內容。5院科兩級及時通報病歷檢驗情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺點及時改進。【】符合“”，并1醫院有專職質控醫師，科室有兼職質控醫師。2醫院最少每季度對病歷質量進行總結、分析、評價，提出整改方法，改進病歷質量。【】符合“”，并院科兩級落實整改方法，連續改進病歷質量，年度住院病案總檢驗數占總住院病案數70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷。科室三甲質量管理質控資料第23頁運行病歷質量管理一、應準備資料：1、季度病歷質量分析（可統計于質量與安全管理統計

7、本中）；2、每個月科運行病歷質控工作統計。時間患者姓名住院號得分扣分原因責任人質控員: 科運行病歷質控工作統計科室三甲質量管理質控資料第24頁運行病歷質控相關要求：1、各科室應有病歷質控員，定時對本科室住院病歷質量實施適時監控與評價。2、運行病歷抽查數量要求：科室病歷質控員抽查本科室住院運行病歷，病床數少于30科室，每個月抽查病歷總數不得少于5-8份；病床數大于30科室，每個月抽查不少于10份，每個治療小組本月病例總數不得少于10%。3、質控標準依據我院運行病歷評價標準執行科室三甲質量管理質控資料第25頁運行病歷質控存在問題：科室質控流于形式入院統計、首次病程統計及日常病程統計未及時完成手術、

8、輸血、危急值統計、病例討論、特殊檢驗陽性結果及主要陰性結果、會診意見、上級醫師定時查房未及時統計或缺項；各級人員署名及知情同意不完整或不及時。科室三甲質量管理質控資料第26頁運行病歷質控存在問題：入院統計、首次病程統計及日常病程統計內容不規范。各種檢驗及用藥是否合理。病案首頁填寫不正確、不完整。要求：每個月檢驗并統計每季度進行分析總結（能夠將內容合并到質量與安全活動統計本），并將檢驗結果反饋于治療小組。科室三甲質量管理質控資料第27頁項目五、單病種與臨床路徑管理科室三甲質量管理質控資料第28頁科室三甲質量管理質控資料第29頁科室三甲質量管理質控資料第30頁科室三甲質量管理質控資料第31頁科室三

9、甲質量管理質控資料第32頁科室三甲質量管理質控資料第33頁臨床路徑管理一、臨床路徑質量管理相關要求：1、各實施臨床路徑臨床科室，應成立臨床路徑實施小組與指定個案管理員。并推行對應職責，定時（每季度/年度）召開會議監控本科室實施情況。2、新增表格（從1月1日開始執行）臨床路徑知情同意書，每個病人都要簽署。臨床路徑和特定（單）病種患者感受評價用表。衛生技術人員對實施“臨床路徑和單病種質控”評價表評價表由護士長負責發放與回收，每個季度匯總上交質量管理科。科室三甲質量管理質控資料第34頁二、臨床路徑管理資料目錄（臨床科室）1、醫院臨床路徑管理工作實施方案2、臨床路徑管理制度；3、科室病種文本路徑；臨床

10、路徑管理匯編4、科室臨床路徑管理工作實施方案5、臨床路徑管理統計指標（每個月上報質管科）6、臨床路徑管理資料：登記本（患者姓名、住院號、日期、診療、是否變異）。臨床路徑實施小組會議與活動統計（含培訓統計、每季度質量分析和改進辦法）7、臨床路徑滿意度調查表8、臨床路徑知情同意書（存病歷）科室三甲質量管理質控資料第35頁四、臨床路徑管理統計本主要內容包含：（一）臨床路徑實施小組人員組成，工作職責，有工作計劃；（二）每季有專題研究活動統計；包含以下內容： 1. 此次檢驗內容及結果：優、缺點 2. 存在問題及分析原因 3. 下一步整改辦法 4. 整改效果評價：上次檢驗（包含科內自查、職能部門督導）問題

11、整改情況。需要監控分析醫療質量與安全指標：平均住院日、治愈好轉率、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥入組率50%，入組完成率70%醫務人員和患者進行滿意度；科室三甲質量管理質控資料第36頁科室三甲質量管理質控資料第37頁科室三甲質量管理質控資料第38頁各實施單病種臨床科室，應成立單病種管理小組和網絡直報專員。并推行對應職責，定時（每季度/年度）召開會議監控本科室實施情況。單病種質量控制科室三甲質量管理質控資料第39頁單病種質量控制資料目錄 1、單病種質量管理相關資料 (包含: 制度、方案、各種通知第一批、第二、第三批單病種通知、培訓通知。2、本科室單病種目錄、各病種質量控制指標。3、單

12、病種病例登記本（信息臺帳）。4、單病種“醫院自我評價簡表”，每個月填寫。5、單病種質量統計指標，每個月/每季度/年度填寫。6、單病種質控小組活動統計本。7、單病種患者感受評價用表8、“衛生技術人員”對實施“單病種質控”評價表科室三甲質量管理質控資料第40頁質量控制指標分析圖 需改進項目：.原因分析：改進辦法： .舉例科室三甲質量管理質控資料第41頁第一批單病種名稱與科室我院單病種名稱與科室科室三甲質量管理質控資料第42頁第二批單病種名稱與科室科室三甲質量管理質控資料第43頁第三批單病種圍手術期預防深靜脈血栓栓塞脊柱融合術骨科髖、膝關節置換術骨科科室三甲質量管理質控資料第44頁當前存在問題部分關

13、鍵指標未按要求完成網絡上報不及時部分科室沒有定時總結，逐步改進質量缺乏有效激勵辦法信息系統有待完善科室三甲質量管理質控資料第45頁項目六、平均住院日和住院超出30天管理科室三甲質量管理質控資料第46頁條款要求科室三甲質量管理質控資料第47頁住院時間超出30天病人管理1、住院時間超出30天患者管理制度2、每例超出30天病人由主管醫生填寫住院時間超出30天患者信息上報表。 3、每例超出30天病人由主管醫生填寫住院時間超出30天患者記錄表。4、每季度及年度對住院時間超出30天病人進行總結分析，一式兩份，一份留存科室，一份上交質量管理科。科室三甲質量管理質控資料第48頁科室三甲質量管理質控資料第49頁

14、住院時間超出30天病人總結分析（季度及年度）1.科第一季度住院時間超出30天病人總結分析2.科第二季度.5. 科 年度住院時間超出30天病人總結分析季度總結分析內容：1.總結本季度“住院時間超出30天患者”概況。2.分析超長時間住院主要原因（有圖表）3.每季度抽查住院超出30天病歷，檢驗：作為主任大查房重點、病程統計格式和內容是否符合要求。4. 整改辦法; 改進效果。科室三甲質量管理質控資料第50頁平均住院日管理要求：各科室將平均住院日作為監控管理重點，將縮短平均住院日作為科室管理工作主要內容。定時對影響平均住院日主要原因進行分析，結果上報質量管理科。依據出院患者平均住院日質量控制管理實施方案

15、，逐步縮短本科室平均住院日。科室三甲質量管理質控資料第51頁項目七、重點疾病與重點手術管理科室三甲質量管理質控資料第52頁科室三甲質量管理質控資料第53頁A、十八種住院重點疾病監測指標：總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數、平均住院日與平均住院費用。等；每個月登記、統計每季度分析科室三甲質量管理質控資料第54頁A、十八種重點疾病及ICD10 編碼： 1急性心肌梗死 主要診療10：21-22 編碼為急性心肌梗死非產婦出院患者，排除編碼為心臟手術患者。 2充血性心力衰竭 第二診療10：50 編碼為心源性心力衰竭非產婦出院患者，不包含非心源性心力衰竭和各種疾病終末情況，并除外心功效

16、級。15高血壓病（成人） 主要診療10編碼為10-15高血壓病（成人）全部非產婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術/操作患者及診療為期腎疾病且有血液透析準備（透析通路手術）操作患者。 科室三甲質量管理質控資料第55頁十八種重點疾病及ICD10 編碼3腦出血和腦梗死 主要診療10：60-63 編碼為腦出血、腦梗死非產婦出院患者，排除編碼為顱腦手術/操作患者。 4創傷性顱腦損傷 主要診療10：06 編碼為創傷性顱腦損傷非產婦出院患者。 6累及身體多個部位損傷 主要診療編碼為10：00-07累及身體多個部位損傷非產婦出院患者。科室三甲質量管理質控資料第56頁十八種重點疾病及ICD10 編碼：7細

17、菌性肺炎（成人、無并發癥） 主要診療10: 100，110，12-18（不包含17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發癥）非產婦出院患者。 8慢性阻塞性肺疾病 主要診療編碼10: 44為慢性阻塞性肺疾病全部非產婦、非創傷出院患者。科室三甲質量管理質控資料第57頁十八種重點疾病及ICD10 編碼9糖尿病伴短期與長久并發癥 （1）主要診療10: 10-14編碼為糖尿病短期并發癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。 （2）主要診療10: 10-14編碼為糖尿病長久并發癥（腎臟、眼睛、神經、循環或其它未特指并發癥）全部非產婦/非新生兒出院患者。 （3）主要診療10: 10-14任何手術/操作9-3編碼為下肢

18、截肢且任意診療編碼為糖尿病非產婦出院患者。 （4）主要診療10: 10-14編碼為未控制血糖糖尿病，無短期或長久合并癥非產婦出院患者。 科室三甲質量管理質控資料第58頁十八種重點疾病及ICD10 編碼10結節性甲狀腺腫 主要診療10: 04編碼為結節性甲狀腺腫全部非產婦/非新生兒出院患者。 11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 主要診療10: 350，351編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫全部非產婦/非新生兒出院患者。科室三甲質量管理質控資料第59頁十八種重點疾病及ICD10 編碼：12前列腺增生 主要診療10: 40編碼為前列腺增生全部非產婦/非新生兒出院患者。 13腎衰竭 主要診療10:

19、 17-19編碼為腎衰竭全部非產婦/非新生兒出院患者。 科室三甲質量管理質控資料第60頁十八種重點疾病及ICD10 編碼14敗血癥（成人） 主要診療10: 40-41編碼為敗血癥（成人）全部非產婦/非新生兒出院患者。科室三甲質量管理質控資料第61頁十八種重點疾病及ICD10 編碼5消化道出血（無并發癥） 主要診療10：25-28 伴有0-2，4-6 亞目編碼，290，922 為消化道出血（無并發癥）非產婦出院患者。 16急性胰腺炎 主要診療10: 85編碼為急性胰腺炎全部非產婦/非新生兒出院患者。 科室三甲質量管理質控資料第62頁十八種重點疾病及ICD10 編碼17惡性腫瘤術后化療 主要診療1

20、0: 51101編碼出院患者。 18惡性腫瘤維持性化學治療 主要診療10: 51201、51103編碼出院患者。 科室三甲質量管理質控資料第63頁B、住院重點手術監測指標：1、總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數、平均住院日與平均住院費用。2、手術后并發癥例數。3、手術后感染例數每季度分析本科室手術質量與安全指標改變趨勢，衡量本科室手術治療能力與質量水平。科室三甲質量管理質控資料第64頁十八類手術及-9-3編碼1髖、膝關節置換術 手術/操作編碼為-9-3：8151-55髖、膝關節置換術全部出院患者。 2椎板切除術或脊柱融合相關手術 手術/操作為-9-3編碼為0301、02、09，805

21、0、51、59，8100、01-08，8130、31-39，8162-66，8460、61-69，030、031-2、034-7椎板切除術或脊柱融合術等相關手術全部出院患者。 科室三甲質量管理質控資料第65頁十八類手術及-9-3編碼4食管切除手術 手術/操作9-3編碼中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主診療編碼為所選擇編碼且手術/操作編碼為4399出院患者。 13肺切除術 手術/操作編碼為確定為9-3：324、325出院患者。 6冠狀動脈旁路移植術（） 手術/操作9-3編碼中有361出院患者。 科室三甲質量管理質控資料第

22、66頁十八類手術及-9-3編碼3胰腺切除手術 手術/操作編碼為-9-3：526或527出院患者。 5腹腔鏡下膽囊切除術 手術/操作9-3編碼中有9-3：5123、24任何診療為腹腔鏡膽囊切除術患者。 科室三甲質量管理質控資料第67頁十八類手術及-9-3編碼7經皮冠狀動脈介入治療（） 手術/操作9-3編碼為0066，3601，3602或3605，3606，3607出院患者。 8顱、腦手術 手術/操作9-3編碼為0102-06，020、021-4顱、腦手術出院患者。 科室三甲質量管理質控資料第68頁十八類手術及-9-3編碼9子宮切除術 手術/操作編碼為9-3：684-687子宮切除術全部女性出院患

23、者。 10剖宮產 手術/操作編碼為9-3：740，741，742，744，7499確定為剖宮產出院患者。 11陰道分娩 手術/ 操作編碼為確定為-9-3：72，730-732，734-739（伴10：37）陰道分娩出院患者。 科室三甲質量管理質控資料第69頁十八類手術及-9-3編碼12乳腺手術 手術/操作編碼為確定為9-3：854出院患者。 14胃切除術 手術/操作編碼為確定為9-3：435-439出院患者。 15直腸切除術 手術/操作編碼為確定為9-3：484-486出院患者。 科室三甲質量管理質控資料第70頁16腎與前列腺相關手術 手術/操作編碼為確定為9-3：554-6，603-5前列腺

24、手術出院患者。 17血管內修補術 手術/操作9-3編碼中有3834，3844，3864或3971-74血管內修補術出院患者。十八類手術及-9-3編碼科室三甲質量管理質控資料第71頁18惡性腫瘤手術 是指主要診療10 00-97，伴手術/操作9-3“某器官全切除術”、或大部分（或部分）切除術者。 181 甲狀腺癌聯合根治術 9-3: 062-065182 喉癌聯合根治術 9-3: 304十八類手術及-9-3編碼科室三甲質量管理質控資料第72頁183 肺葉切除術 9-3: 324 002全肺切除術 9-3: 325 胸腔鏡肺癌切除術184 食管部分切除、食管胃弓上吻合術 9-3: 425食管部分切除、食管胃弓下吻合術 9-3: 425十八類手術及-9-3編碼科室三甲質量管理質控資料第73頁185 胃遠端切除術 9-3: