1、兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治1956年由Smith和Weller等分別首次自患者組織中分離出HCMV。由于被感染的組織細(xì)胞增大，并具有巨大的核內(nèi)包涵體，故而命名為巨細(xì)胞病毒。由來巨細(xì)胞包涵體人巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus,HCMV)，正式命名為人皰疹病毒5型，其感染在我國極其廣泛抗體陽性率：成人86%96%，孕婦95%左右，嬰幼兒60%80%原發(fā)感染多在嬰幼兒期。國外 美國 HCMV是宮內(nèi)感染最常見病因，1%的新生兒受到影響，是導(dǎo)致耳聾的首要原因和學(xué)習(xí)障礙的主要因素。 英國 倫敦每年60萬活產(chǎn)中，1800人患先天性HCMV感染，5%出現(xiàn)雙耳聾和神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。致病性感

2、染的臨床分類兒童HCMV性疾病的診斷抗HCMV藥物療法本課從以下幾方面闡述主要有兩種類型：產(chǎn)毒性感染（productive infection）也稱活動感染。潛伏感染（latent infection）不能分離出病毒和檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物，僅能監(jiān)測HCMV-DNA。上述兩種感染可在機(jī)體特定條件下互相轉(zhuǎn)換致病性上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞是主要靶細(xì)胞。外周血白細(xì)胞是易感細(xì)胞。特殊實(shí)質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜細(xì)胞也可能被感染，在某些情況下可導(dǎo)致有致病意義的細(xì)胞病變體內(nèi)分布與宿主年齡的關(guān)系新生兒期：視神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺最為敏感，肝脾常受累。年長兒和成人：免疫正常時多局限在唾液腺和腎臟，少數(shù)累及淋巴細(xì)胞；在免疫

3、抑制個體，肺部最常被侵犯，常造成全身性感染。眼內(nèi)及顱內(nèi)感染主要見于先天性感染和免疫缺陷患兒。0.6%1.60%3.60%20%0%25%50%75%100%75%新生兒先天性CMV感染發(fā)生率經(jīng)濟(jì)條件好地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件差地區(qū)上海地區(qū)畸形兒肝脾大70年代后，我國兒科界將具有嬰兒期起病、黃疸、肝大和肝功能異常等四大特征的肝疾病稱為嬰兒肝炎綜合征。CMV是此綜合征的主要感染原（48.1%78.3%）。北京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院報(bào)道, 三年收治黃疸原因待查嬰兒328例，其中為CMV感染所致的185名，占56.4%。 不同孕期CMV感染對新生兒的影響器官發(fā)育期遭受感染孕20周IgM陽性足月新生兒為低體重可有腦部

4、等畸形胚胎早期遭受感染孕8周IgM陽性孕早期（12周）就可發(fā)生難免流產(chǎn)孕晚期遭受感染器官發(fā)育基本完成，感染對胎兒影響不大 CMV宮內(nèi)感染對新生兒體重的影響3100g3350g20002500300035004000(g)CMV感染新生兒未感染新生兒母親妊娠期復(fù)發(fā)感染不一定導(dǎo)致胎兒先天性感染，此時母體病毒量較原發(fā)者少。我國育齡婦女血抗CMV-IgG陽性率高達(dá)96%，故其嬰兒CMV感染大多來自再發(fā)感染的母親。有作者注意到：CMV感染所致肝炎中92%為先天性和圍生期感染，先天感染畸形率、后遺癥率和病死率也明顯高于圍生期及生后感染兒。嬰兒經(jīng)宮頸感染時，在出生后幾個月有被感染的高度危險(xiǎn)。后天獲得性感染大

5、都無癥狀，但可持續(xù)性或間歇性排出病毒，發(fā)病時癥狀亦較輕。根據(jù)感染來源：原發(fā)感染（primary infection）再發(fā)感染（recurrent infection）HCMV感染的臨床分類根據(jù)原發(fā)感染時間分類：先天感染（congenital infection）生后14d內(nèi)。圍生期感染（perinatal infection）生后312周，通常通過產(chǎn)道、母乳或輸血等途徑獲得。生后感染（postnatal infection）或獲得性感染（acquired infection）出生12周后經(jīng)密切接觸，輸血或器官移植獲得。小頭畸形 根據(jù)臨床征象分類：癥狀性感染（symptomatic infect

6、ion）病變累及2個或以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)。無癥狀性感染（asymptomatic infection）有HCMV感染證據(jù)但無臨床癥狀，絕大多數(shù)兒童屬此類型。診斷疾病高發(fā)人群母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒一歲以下嬰兒HIV患兒接受骨髓、干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者大劑量或長期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者其他免疫抑制劑的患兒一、診斷依據(jù)：臨床特征先天感染HCMV肝炎HCMV肺炎輸血后綜合征單核細(xì)胞增多樣綜合征免疫抑制兒童的癥狀性感染病毒學(xué)證據(jù)直接證據(jù)（病毒分離，電子顯微鏡下找病毒顆粒和光學(xué)顯微鏡下找包涵體，免疫標(biāo)記法檢測病毒抗原，

7、如IEA、EA和pp65抗原等。逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，實(shí)時熒光定量PCR法檢測病毒特異性DNA載量） 表1 PCR檢測27例畸形及死亡新生兒CMV感染的臟器分布 臟器 受檢數(shù) 陽性數(shù) 陽性率（%） 胸腺 腦 肝 肺 26 6 23.1 脾 腎 心 25 2 8.0 淋巴腺 1 0 0 唾液腺 1 1 1/1 合 計(jì) 141 45 31.91 間接證據(jù)：1、主要來自特異性抗體檢測。原發(fā)感染證據(jù)：動態(tài)觀察到抗HCMV IgG抗體的陽轉(zhuǎn)；抗HCMV IgM陽性而抗HCMV IgG陰性或低親和力IgG陽性。 2、近期活動性感染證據(jù)：雙份血清抗HCMV IgG滴度4倍增高；抗HCMV

8、 IgM和IgG陽性。 血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個核細(xì)胞增多，涂片可見較多的異常淋巴細(xì)胞。 肝功能：黃疸患兒血清膽紅素增高，并可伴有血清轉(zhuǎn)氨酶上升。 B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)先天性感染所致的各種膽道畸形，以及肝臟病變的程度。實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)診斷方法 病毒分離（金標(biāo)準(zhǔn)）采用小瓶培養(yǎng)技術(shù)（shell vial assay）檢測培養(yǎng)物中病毒抗原可縮短檢出時間； 將尿等體液或組織標(biāo)本接種到人胚肺纖維母細(xì)胞上，14周內(nèi)可見細(xì)胞致病作用。利用免疫標(biāo)記技術(shù)檢測病毒抗原，可將培養(yǎng)物中病毒檢測時間縮短至1248小時。 病毒分離陽性表明有活動性HCMV感染實(shí)驗(yàn)室檢查 HCMV標(biāo)志物的檢測 用光鏡直接在

9、樣本中尋找典型病變細(xì)胞和包涵體（該方法陽性率低）。本病的特征性病變?yōu)槭苋炯?xì)胞體積增大，胞質(zhì)和胞核內(nèi)可見包涵體，因而本病在病理學(xué)上又名巨細(xì)胞包涵體病(CID)實(shí)驗(yàn)室檢查 電鏡技術(shù)檢測病毒顆粒；免疫標(biāo)記技術(shù)檢測病毒抗原，如pp65等；分子雜交法或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法定性地測定CMV-DNA或mRNA；還可用熒光定量PCR方法測定標(biāo)本中CMV-DNA的拷貝數(shù)量。特殊部位HCMV DNA檢測有臨床診斷意義 HCMV標(biāo)志物的檢測 特異性抗體 可用間接免疫熒光法、ELISA法、放射免疫自顯影法、捕捉ELISA法、間接免疫組化法等，檢測患兒血清中的CMV-IgM和IgG抗體抗CMV-IgM是原發(fā)性感染

10、或活動性感染的標(biāo)志，一般在原發(fā)感染后2周左右出現(xiàn)，持續(xù)1228周抗CMV-IgG在感染后終身存在，IgG抗體在短期內(nèi)有4倍以上升高則表示患兒有活動性CMV感染。但難以區(qū)別原發(fā)抑或再發(fā)感染。6個月以下嬰兒注意胎傳抗體的存在實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 組織病理切片用蘇木精-伊紅或姬姆染色后,可見受染細(xì)胞及胞核巨大化,并有包涵體,常偏于細(xì)胞一端,可見有不染色的暈環(huán)將其與核膜隔開,使細(xì)胞呈“貓頭鷹眼”樣,是CMV感染具有診斷價(jià)值的特征.在巨細(xì)胞附近常有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。1.臨床診斷：具備活動性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上又具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病后可作出診斷。2.確定

11、診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液分離到病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物是確診證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)先天性CMV感染應(yīng)與弓形蟲病、風(fēng)疹、單純皰疹感染（四者組成TORCH綜合征）及新生兒敗血癥等鑒別；后天獲得性CMV感染應(yīng)與EBV所致的傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別。 在診斷CMV相關(guān)性疾病時要排除能引起相同病癥的其它病因和病原，尤其是臨床表現(xiàn)不能完全用CMV感染解釋時，要注意尋找和發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，如常與CMV感染并存的膽管畸形和代謝性肝病。鑒別診斷一、指征符合臨床診斷或確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)并有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV疾病移植后預(yù)防性用藥有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天感染者抗HC

12、MV藥物療法更昔洛韋誘導(dǎo)緩解：5mg/kg.次，q12h,連用兩周。維持治療：，一周用三天，連用13個月。缺點(diǎn)：療程長，依從性差。藥物持續(xù)毒性作用強(qiáng)，不良反應(yīng)增多。舊方案更昔洛韋：首個獲準(zhǔn)應(yīng)用的抗HCMV藥物，目前仍然首選。誘導(dǎo)治療：5mg/kg（靜滴1小時），q12h，共23周；維持治療：5mg/kg，qd，連續(xù)57d，總療程約34周。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功，若肝功明顯惡化、血小板和粒細(xì)胞下降25109和0.5109或至用藥前水平的50%應(yīng)停藥。新方案纈更昔洛韋：為更昔洛韋為的纈氨酸酯，口服后生物利用度62.4%，于2000年獲準(zhǔn)用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預(yù)防

13、用藥。單劑16mg/kg，每天2次與更昔洛韋6mg/kg同效。成人誘導(dǎo)治療：900mg每次，Bid。維持治療900mg，qd，每周2次。副作用同更昔洛韋。膦甲酸：為焦磷酰胺類似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年獲準(zhǔn)應(yīng)用。靜脈給藥，主要副作用是腎毒性。兒童一般作為替代用藥，特別是單用更昔洛韋仍出現(xiàn)病情進(jìn)展時，可單用或和更昔洛韋聯(lián)用。國外介紹兒童參照成人方案：60mg/kg，q8h，連用23周；免疫抑制者需要維持治療：90120mg/kg，qd。臨床評估：HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善。病毒學(xué)評估：由于患兒癥狀緩解后尿液和唾液中的HCMV DNA可長時間存在，故這些樣本的病毒DN

14、A檢測不宜于評估抗病毒療效?？共《警熜гu估HCMV性肝炎的治療抗HCMV的治療保肝治療:葡醛內(nèi)酯(肝泰樂)25mg,Bid;聯(lián)苯雙酯4.56mg,bid;門冬氨酸鉀鎂等退黃處理:中藥利膽退黃重度淤膽型肝炎,可應(yīng)用免疫球蛋白加激素治療干擾素治療:抗病毒與調(diào)節(jié)免疫雙重作用 國內(nèi)有人對24例先天性無癥狀CMV感染患兒進(jìn)行為期一年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒頭B超及腦干聽覺誘發(fā)電位異常率均明顯高于正常對照組，故建議對無癥狀性患兒應(yīng)加強(qiáng)頭顱B超及腦干聽覺誘發(fā)電位的早期檢測，盡早行干預(yù)措施。何家敏 等。先天性無癥狀性巨細(xì)胞病毒感染患兒近期隨訪觀察。中華兒科雜志，1998,36(1):3739CMV感染的治療 CMV經(jīng)母乳傳播是生后一年內(nèi)獲得性CMV感染的重要來源之一。母乳排毒率為13%，較機(jī)體其他部位排毒率高，咽部為2.4%，尿?yàn)?.7%，宮頸為10.1%。經(jīng)母乳感染的嬰兒，經(jīng)過30120天的潛伏期出現(xiàn)病毒尿，但多為亞臨床感染，致病率很低。另有人認(rèn)為，可以把此種感染看成是一種自然免疫形式，由于母乳有著不可替代的營養(yǎng)學(xué)和免疫學(xué)價(jià)值，是否停止母乳喂養(yǎng)應(yīng)當(dāng)慎重。已感染HCMV嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處理；早產(chǎn)和低出生體重兒需處理帶病毒母乳。15以下凍存至少24h可明顯降低病毒滴度，再加巴斯德滅菌法(62.5)可消除病毒感染性。 CMV陽性母乳的喂