1、腦卒中康復(kngf)進展安徽中醫藥大學第二附屬(fsh)醫院 康復科 董赟 主任醫師第一頁，共二十五頁。腦卒中康復進展01引 言19世紀創立了神經系統的結構功能定位學說：腦的某一部分具有一定功能，該部分損害即發生特定的障礙。損害腦的組織不能再生，因此所喪失的功能就不能恢復。該學說對臨床的意義：有助定位診斷，輕視治療。神經康復的發展，扭轉了神經系統損傷后“不可(bk)恢復”和“無所作為”的宿命論觀點，為神經系統損傷后功能的恢復開創了循證醫學的新局面。第二頁，共二十五頁。腦卒中康復進展01提 綱關于腦卒中偏癱(pintn)康復理論的進展關于腦卒中偏癱康復評定的進展 關于腦卒中偏癱康復原則的進展

2、關于腦卒中偏癱康復方法的進展 偏癱康復實踐的新思路 第三頁，共二十五頁。腦卒中康復進展01一、關于腦卒中偏癱(pintn)康復理論的進展神經生理學理論和方法的基礎上發展到腦的可塑性和大腦功能的重組。1.腦的可塑性和大腦的功能重組2.隨意運動調控(dio kn)的機制3.痙攣的機制及其系統的處理4.神經生長因子和神經干細胞 第四頁，共二十五頁。腦卒中康復進展011.腦的可塑性和大腦(dno)功能重組 形成機制(1)遠隔功能抑制消失論(2)替代論與腦功能再組(3)突觸調整機制(4)發芽(芽生)研究手段(1)實驗神經生物學(2)神經電生理(shngl)(3)功能神經影像學(4)分子神經生物學促進因素

3、(1)主動(zhdng)依賴性(2)使用依賴性(3)時間依賴性(4)強度依賴性(5)技巧依賴性(6)刺激豐富性第五頁，共二十五頁。腦卒中康復進展012.隨意(su y)運動調控的機制隨意運動的皮層支配關系已經可以在屏幕上直接(zhji)地被觀察到了。 1、正電子發射體層攝影術 (PET) 2、功能性核磁共振(fMRI) 3、腦磁圖(MEG) 直接地看到大腦的功能活動區。而大腦的誘發電位和非線形腦電圖等技術使我們有可能分析毫秒級的大腦電活動。 第六頁，共二十五頁。腦卒中康復進展013.痙攣(jn lun)的機制及其系統的處理過去認為痙攣是脊髓、神經元、肌梭和梭內肌過度活躍導致?？刂?kngzh)

4、痙攣的方法主要集中在神經生理學方法上。如持續性的牽拉痙攣肌、減少快速牽拉痙攣肌、冰水持續降低痙攣肌肌梭部位溫度、減少對痙攣肌的快速冷刺激、抑制聯合反應和共同運動的強化等。近年來神經藥理學的發展上運動神經元損傷后痙攣的產生是一個復雜的“系統工程”，涉及到上、下運動神經元、 神經元GABA-B受體 、神經干、神經肌肉接點、肌肉等不同的解剖部位，有著十分復雜的機制。 第七頁，共二十五頁。腦卒中康復進展01抗 痙 攣 體 系針對大腦的處理(如妙納）針對脊髓神經元GABAB受體的處理（如口服巴氯芬、巴氯芬泵）針對神經干的處理（如神經阻滯）針對肌梭的處理（如牽拉痙攣肌）針對肌肉(jru)的處理（腱延長術、

5、腱切斷術）針對神經肌肉接點的處理（注射肉毒毒素）矯形支具第八頁，共二十五頁。腦卒中康復進展014.神經(shnjng)生長因子和神經(shnjng)干細胞目前在神經生物學和基礎實驗室的研究中，對神經干細胞的研究集中在細胞的分離、植入細胞的存活、分化的條件、調控的因子以及移植后形態學的改變等方面?，F在，已經(y jing)可以觀察到神經干細胞移植后部分存活并有突觸形成，但是至今仍沒有解決移植后的神經功能的恢復問題。 第九頁，共二十五頁。腦卒中康復進展01二、關于腦卒中偏癱康復(kngf)評定的進展從單純的身體水平評定發展為身體 一活動 一參與3個水平的評定。從殘損、殘疾、殘障分類(ICIDH)為

6、指導的康復評定方法發展到功能(gngnng)、殘疾和健康分類(ICF)為指導的康復評定方法上來。 在具體的康復評定中，使用一種國際比較通用的有關損傷水平的量表，如Fugl-Meyer量表、MAS量表（焦慮量表）等，在研究腦卒 中偏癱的功能后果時可能會更好一些。 第十頁，共二十五頁。腦卒中康復進展01三、關于腦卒中偏癱(pintn)康復原則的進展確定恰當的適應癥和禁忌癥及早開始的康復處理臨床性康復預防性康復主動性康復在不同的階段采用不同的康復方法和程序康復后果的實踐、時間、劑量依賴性注意多種功能障礙的共存達到身體(shnt)活動參與三個水平的全面康復康復處理的長期性和管理的三級網絡第十一頁，共二

7、十五頁。腦卒中康復進展011.確定(qudng)恰當的適應癥和禁忌癥正確地掌握康復(kngf)醫療的適應證： 如美國 1995年腦卒中后康復指南所述。 第十二頁，共二十五頁。腦卒中康復進展012.及早(jzo)開始的康復處理病情穩定后2448 h開始，即在卒中單元(stroke unit)中即開始康復的介入。國家“九五”攻關課題“急性腦卒中早期康復醫療研究”的結果也已經證實：早期康復醫療是安全的和有效(yuxio)的，比較早的康復介人(1周內)比推遲的康復介人好。第十三頁，共二十五頁。腦卒中康復進展013.臨床(ln chun)性康復在“卒中單元”，“神經重癥監護病房(bngfng)”和“急診

8、科”內，神經康復工作者與神經內、外科 ，內科、急診科等醫生的密切合作。即使獨立的康復醫學科也是以綜合性臨床康復為主。將預防(特別是“二級預防”)、臨床治療和臨床康復密切地結合在一起，已經成為當前康復醫學發展的主流，腦卒中的臨床康復當然不能例外。 第十四頁，共二十五頁。腦卒中康復進展014.預防性康復(kngf)強調二級預防 +康復。預防比康復治療重要。如“廢用”和“誤用(w yn)” ，痙攣預防與治療。這就需要批判地接受 Brunnstrom的6級論 ：盡可能避免痙攣而直接誘發分離運動和隨意運動呢?臨床的事實是后者的效果明 顯優于前者。同樣，吞咽功能的存在并設法保存和最大程度的恢復，就可能預防

9、或減少吸人性肺炎的發生；褥瘡的預防治療。第十五頁，共二十五頁。腦卒中康復進展015.主 動 性 康 復被動的康復處理在偏癱早期(軟癱期)是必要的，但是當患者沒有意識(y sh)障礙或意識(y sh)已經恢復的情況下，就必須轉變觀念：主動性康復訓練的效果會明顯優于被動性康復處理。批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神經生理學方法。建立在使用依賴基礎之上的腦的可塑性方法：從簡單到復雜循序漸進的、主動性的、以正常模式激活大腦的、多種刺激疊加的、重復的、長期的、豐富環境刺激的康復法。目的是建立正確的隨意運動的模式。第十六頁，共二十五頁。腦卒中康復進展016.不同階段采用不同的康復(kng

10、f)方法和程序 根據軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時期選擇適宜的康復方法(fngf)，如 Brunnstrom，BOBATH，Rrood，PNF，MRP(運動再學習），BPBFRO（腦的可塑性和腦功能重組）等方法等。根據患者的具體情況，選擇恰當的技術和方法，制訂出個體化的康復程序。 第十七頁，共二十五頁。腦卒中康復進展017.康復后果的使用、時間(shjin)、劑量依賴性康復醫療的后果是有使用依賴性、時間依賴性和強度(劑量)依賴性的。即大腦的功能重組需要經常性的足量的刺激。急性康復期，逐步(zhb)延長主動性康復訓練的時間，爭取每天46 h。量也應逐步達到患者當時所能承受的最大活動量的50 7

11、0(個體化)。除了客觀的觀察(如靶心率和患者的癥狀、體征等指標的變化)外，患者主觀的自覺疲勞程度或不適感是更值得注意的指標。應以患者感到輕度 一中度的疲勞，休息后 (特別是夜間睡眠醒來后)自覺精神飽滿、體力充沛為佳。特別是對老年患者。不宜過分加大訓練量。 第十八頁，共二十五頁。腦卒中康復進展018. 注意(zh y)多種功能障礙的共存腦卒中常有多種損傷如感覺、運動、言語、交流、認識、知覺 、情感、心理、交感、副交感神經、吞咽(tn yn)、二便等功能障礙。因此康復處理要綜合考慮到方方面面的問題。簡單的腦卒中可能涉及的功能較少，大部分患者多種功能障礙并存。單純的偏癱，在康復時也應采取綜合性的康復

12、方法：預防性的方法 +神經生理學方法 +大腦功能重組的方法 + 臨床醫療的方法(藥物，注射等)+ 傳統中醫方法等。綜合性康復方法的結合應用會取得更好的康復效果。第十九頁，共二十五頁。腦卒中康復進展019.達到(d do)身體活動參與三個水平的全面康復功能康復包括身體水平的，活動能力水平 和參與能力水平的?，F國際(guj)上普遍認為：活動能力水平和參與能力水平的提高才是真正體現康復醫療效果的指標。如此容易導致功能的替代、代 償、補償，而忽略身體水平 (包括器 官和臟器水平)的功能恢復。故最好是 3個水平的功能一起恢復。身體水平的功能恢復確實不可能時，則主要提高活動能力水平和參與能力水平。康復應當

13、“以人為本”，以提高患者的個人生活滿意度和生活質量為中心。 第二十頁，共二十五頁。腦卒中康復進展0110.康復(kngf)處理的長期性和管理的三級網絡腦的可塑性是終身存在(cnzi)的，需要成年累月地堅持。建立三級康復醫療網絡、發展社區康復是必要的。國家“十五”攻關課題“腦卒中三級康復醫療網絡研究”的結果也證實了長期康復安排的效果是明顯的。 第二十一頁，共二十五頁。腦卒中康復進展01四、關于(guny)腦卒中偏癱康復方法的進展神經生理學方法(如的Bobath、Brunnstrom、PNF、Rood、MRP等方法）腦的可塑性和大腦功能重組的方法（如強迫性訓練、減重步行、運動想象療法、主動性操作行

14、肌電生物反饋療法、經顱磁刺激、經顱直接電刺激等）臨床(ln chun)的方法 （1）抗抑郁藥物的使用； （2）運動興奮性藥物的使用； （3）抗痙攣藥物的使用； （4）注射療法（神經干阻滯、肉毒毒素注射等）； （5）神經生長因子和神經干細胞移植； （6）外科方法（肌肉松解、肌腱延長、后根切斷等及深部腦或脊髓電刺激等）； （7）傳統醫學。 第二十二頁，共二十五頁。腦卒中康復進展01五、偏癱康復(kngf)實踐的新思路腦的可塑性理論基礎上的新思路和方法1.運動想象療法(lio f)2.主動性康復訓練方法3.主動性操作性肌電生物反饋療法 4.部分減重平板運動療法5.水中減重運動療法6.姿勢減重運動療法7.強制性(強迫性)訓 練8.功能性電刺激療法9.預防性康復的理念和技術10.強化性康復的理念和技術11.多學科合作(hzu)和卒中單元的理念和技術12.長期康復和三 級康復網的理念和技術13.隨意運動的理念和抗痙攣的系統措施14.影像學和功能影像學新技術的應用 (PET、MRI、NMG、超聲等)15.神經生理學、神經心理學應用(腦 磁圖、誘發電、非線形腦電圖等) 第二十三頁，共二十五頁。腦卒中康復進展01謝 謝 !第二十四頁，共二十五頁。腦卒中康復進展01內容(nir