醫院內VTE防治護理管理2020年11月VTE防治的意義2VTE對患者有著極其嚴重的危害，通過防治，可減少并發癥、降低死亡率。我國靜脈血栓栓塞10年大數據發布32007~2016年靜脈血栓栓塞癥、肺栓塞（伴或不伴深靜脈血栓形成）以及深靜脈血栓形成的年齡、性別校正后住院率的變化趨勢住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人，深靜脈血栓形成住院率從2.0/10萬人增加到10.5/10萬人國家呼吸疾病臨床研究中心、中日醫院呼吸與危重癥醫學科王辰院士等對2007~2016年90家醫院的數據進行分析。我國靜脈血栓栓塞10年大數據發布42007~2016年靜脈血栓栓塞癥、肺栓塞（伴或不伴深靜脈血栓形成）以及深靜脈血栓形成院內死亡率變化趨勢靜脈血栓栓塞癥院內死亡率從4.6%降低到2.1%（P<0.001）；深靜脈血栓形成死亡率從2.5%降低到0.9%國家呼吸疾病臨床研究中心、中日醫院呼吸與危重癥醫學科王辰院士等對2007~2016年90家醫院的數據進行分析。衛健委將PE-DVT管理納入醫院質量管理體系2001AHRQ:VTE預防是首要安全措施2018年，發文：開展加強肺栓塞和醫院內靜脈血栓栓塞癥防治能力建設項目2003AHRQ/CDC強調提高對VTE的認識NQF/theJointCommission/CMS出臺多項VTE預防政策、措施200620082009WHO：預防VTE被列入手術安全評價標準衛生部：術后VTE是髖膝關節置換術質量控制指標衛生部：術后VTE列入骨科術后處理過程衛生部：術后VTE發生率為手術質量控制指標20162011衛生部：卒中患者采取預防卒中相關性深靜脈血栓形成等常見并發癥的必要措施2018開展加強肺栓塞和醫院內靜脈血栓栓塞癥防治能力建設項目6PE和DVT防治中心：基礎建設標準護理管理護理部設有血栓防治護理小組高風險科室設置血栓防治聯絡護士，負責培訓、指導定期組織對護士血栓防治相關護理規范、標準與流程的培訓血栓高風險患者建立與醫生溝通機制開展患者及家屬血栓防治相關健康教育定期評價護理質量標準管理制度護理程序專科培訓制度落實7PE和DVT防治中心：基礎建設標準評審項目評審內容評審方法評分標準分值得分總分護理管理

6分管理制度護理部設有血栓防治護理小組，根據項目統一的VTE防治護理管理規范化文件，制定適合本院實際情況的專科護理工作制度、工作質量標準、技術操作規范及應急預案等；根據行業標準的更新不斷完善需提供：

護理部血栓防治護理小組建立文件、專科護理工作制度、工作質量標準、技術操作規范及應急預案等材料制度完整（1），未建立不得分1

高危科室設置血栓防治聯絡護士，負責培訓、指導血栓防治相關護理規范與標準的落實需提供：

護理部備案名單設置聯絡護士并職責落實（1分），未完成不得分1

護理程序對評估的血栓高風險患者建立與醫生溝通機制，開展患者及家屬血栓防治相關健康教育，采取合適的血栓防治護理措施需提供：

有管理流程文件、教育手冊等相關文件；

護理問卷調查有醫護配合、健康指導及措施正確（1分）1

專科培訓定期組織專科護理人員進行血栓防治相關護理規范、標準與流程的培訓需提供：

（1）培訓計劃（包括時間地點、講者、參加培訓人員、培訓主題等內容）（2）講稿或課件（3）培訓記錄（4）簽到表（5）能顯示授課時間、包括講者及第一張幻燈片在內的照片以及包括聽眾在內的培訓場景的照片或視頻資料開展培訓工作且資料完整（1分），無培訓不得分1

制度落實定期對VTE防治相關護理質量標準進行評價，并對VTE防治管理相關指標（護理質量：血栓風險評估率、基礎預防與物理預防措施的實施率和措施應用的有效率、患者宣教知曉度、院內新發VTE例數等）有分析及質量改進措施現場隨機抽問2位VTE中高危的住院患者或查看2份院內發生VTE的患者病歷，考核對VTE防治中護理規范的執行情況與健康指導落實情況執行且患者指導有效（1分）

有監測、分析與質量改進措施（1分）2

PE和DVT防治中心：基礎建設標準8患者管理制度落實人員配備醫院內VTE防治相關知識宣教的管理制度社會上的健康宣教問卷調查院內患者宣教效果住院期間管理出院后管理隨訪管理患者管理資料管理制度管理實施健康宣教9評審項目評審內容評審方法評分標準分值得分總分患者管理

10分管理制度醫院有VTE管理與隨訪的相關制度和流程需提供：

VTE患者管理與隨訪的相關管理制度文件有（1分）

未設置不得分1

高危科室至少具有1名經過專業培訓的人員，專人負責VTE管理與隨訪工作，有固定的場所和設施設備支持工作開展需提供：

科室人員備案名單，場所設施照片

現場組織對科室VTE專員的座談會或成果匯報等有（1分）

未設置不得分1

管理實施住院期間管理：

指導協助患者、家屬深入理解和參與診療過程，配合開展檢查、治療工作；

對患者危險因素、飲食、營養、心理等方面進行綜合評估現場進行：

1）醫務人員指導協助患者、家屬深入理解和參與診療過程，配合開展檢查、治療的工作開展情況

2）對患者危險因素、飲食、營養、心理等方面進行綜合評估情況

3）根據風險評估結果，抽取普通非VTE中高危患者、中高危患者和VTE患者分別進行患者問卷調查，查看患者對疾病了解程度

需提供材料：

1）VTE患者出院醫囑，查看是否繼續對出院患者進行院外預防、用藥咨詢、康復指導以及復診要求

2）隨訪統計情況（隨訪率、不良事件報告表）、隨訪資料工作開展有效果（1分）

未設置不得分1

出院后管理：

繼續對其進行預防保健、用藥咨詢、康復指導等

為出院患者回醫院進行復診提供全流程的咨詢工作開展有效果（1分）

未設置不得分1

隨訪管理：隨訪時間及時、規律，隨訪方式包括但不限于來院隨訪、門診復診、上門隨訪和電話隨訪等方式，填寫隨訪情況表、不良事件報告表，隨訪數據上傳項目統一的隨訪管理平臺隨訪相關材料完整（1分），無隨訪不得分1

患者管理資料完整：姓名、年齡、單位、住址、聯系電話，入院診斷、住院診療記錄、出院診斷、出院轉歸、治療方案、重要檢查檢驗指標，每次隨訪情況及隨訪結局等患者資料完整（1分），資料不完整或缺失不得分1

健康宣教醫院有院內VTE防治相關知識宣教的管理制度

VTE相關科室（病區）（包括呼吸與危重癥醫學科、腫瘤科、婦產科、骨科、普外科等）設立健康教育板報、宣傳欄、知識角、擺放知識手冊等需提供：

1）宣教制度文件

2）提供宣傳材料照片有宣教計劃并形成制度；宣傳工作落實（2分）2

通過報紙、雜志、廣播、電視、微信等開展健康教育，開展血栓防治健康教育，健康知識講座活動，出院時有健康處方需提供：

（1）宣傳教育活動通知（2）活動照片（3）活動幻燈或講稿（4）媒體材料宣教內容、宣教方式符合要求有活動材料證明（1分），未開展宣教不得分1

通過問卷調查，查看住院患者對VTE預防的知曉情況由專家現場抽取3-5名高危科室住院患者（包含內、外科）進行問卷調查，或現場詢問住院患者問卷調查知曉度≥90%（1分），知曉度<90%不得分1

建立院內護理VTE防治組織架構10護理部VTE防治護理管理小組VTE各科聯絡員腫瘤科血液內科重癥醫學科VTE各科聯絡員婦科產科胸外科VTE各科聯絡員脊柱外科關節外科創傷骨科手外科足踝外科VTE各科聯絡員肝膽外科胃腸外科結直腸肛腸外科VTE各科聯絡員神經內科神經外科神經重癥監護病區11VTE防治護理管理小組工作職責制定全院VTE防治護理管理的規章制定并監督實施；對院內VTE防治護理的基本工作標準和工作流程進行審查與完善；制定院內VTE防治護理工作計劃，并考核和評價其實施情況；明確各科室VTE護理聯絡員的工作職責，定期培訓；定期統計全院VTE防治護理工作的執行情況，統一組織匯報與反饋。建立院內護理VTE防治組織架構組長：王日香副組長：孫愛輝、趙玲、李冬冬、高玉玲、高海萍負責人：趙素偉、王超、孫艷芳成員：各科室VTE護理聯絡員建立VTE相關制度、流程、健康教育手冊12

有章可循3、醫院內靜脈血栓栓塞癥防治護理指導手冊4、患者健康教育手冊1、醫院內靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊2、醫院內靜脈血栓栓塞癥防治管理辦法

建章立制明確血栓防治中醫生、護士角色13風險評估與識別開立預防處方VTE早期診斷個性化的治療方案知曉患者風險評估分層預防措施的正確實施VTE觀察與護理延續護理與健康教育醫生護士規范VTE護理工作內容14入院評估入院/術前醫生評估2種VTE風險評估表評估結果下達醫囑及預防處方，護士及時獲悉動態評估術后轉科出院病情變化預防措施低危采用基礎預防中/高/極高危者，根據出血評估，進行物理/藥物/聯合預防措施健康教育VTE的慨念、危害、發病高危因素、預防措施及各種預防措施的注意事項病情觀察預防措施落實的有效性患者發生VTE后，護士應動態觀察患者VTE進展情況出院隨訪患者出院后3個月內，責任護士做好患者VTE隨訪工作醫生護士醫生下達臨時醫囑告知護士危險分層建立與醫生溝通機制信息助力16建立與醫生溝通機制通過長期醫囑實現每日高危患者查詢17規范VTE護理記錄時機、內容1、入院評估及動態評估后要將患者VTE風險評分及采取的措施如實記錄在交班報告中；2、動態評估，包括：術后、轉科、出院及病情變化時。18規范VTE健康教育內容及記錄健康教育內容VTE的概念、危害、發病高危因素、預防措施及各種預防措施的注意事項等。規范VTE高危患者床頭病例警示標示19規范VTE患者出院后的隨訪管理20VTE隨訪隨訪流程隨訪目標隨訪話術記錄在出院患者隨訪登記本中VTE標準預防措施落實率查檢表21住院患者VTE預防措施落實率核查表（試用）護理部檢查□護理單元自查□檢查內容及標準檢查科室/數量

檢查者/日期

患者(住院號）

責任護士

VTE預防

措施落實

（中危及以上）1.訪談患者或家屬是否知曉是VTE高風險患者。

2.查看防范VTE相關措施的落實，及時執行醫囑下達的預防處方。

3.床旁查看評估存在高風險患者，床頭/尾放置警示標識。

VTE預防

措施落實

（中危及以上）4.基礎預防：

（現場查看或訪談護士）（1）術中和術后適度補液、飲水。

（2）抬高患肢：抬高下肢20—30°（略高于心臟水平），禁止腘窩及小腿下單獨墊枕。

（3）戒煙酒，控制血糖、血脂。

（4）盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺。

被動運動：

（5）按摩比目魚肌及腓腸肌，從足部到大腿由遠到近被動按摩，10—30分鐘/次，6—8次/日。

（6）給予踝關節屈伸運動，10秒*10—30次/組，至少8組/日。

主動運動：

（7）指導患者主動踝泵運動，10秒*10—30次/組，至少8組/日。病情允許可做膝關節屈伸運動。

（8）指導患者深呼吸，10—20次/小時。

健康教育

（訪談患者/家屬知曉≥3項）1.戒煙酒。

2.保證充足的液體入量。

3.衣服、鞋襪不要太緊。

4.飲食清淡，忌辛辣食物，保持大便通暢。

5.用藥指導：正確用藥，以免形成血栓和繼發出血。

6.出院指導：出院后3—6個月門診復查，必要時及時就醫。

存在問題整改驗證情況已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□已整改□

未整改□驗證人/驗證時間

備注：

1.住院患者VTE預防措施落實率核查表適用范圍：所有住院患者VTE預防的管理檢查。

2.標準制定依據:《三級綜合醫院評審標準與評審細則（2011版）》、《醫院規章制度匯編》、《勝利油田中心醫院護理質量評價標準》、《五項風險評估與護理指導意見》。

3.檢查內容符合請打√，不符合請打×，不適用請打○。

4.一項不符合要求，視為住院患者VTE預防措施落實不到位。多形式培訓提高VTE防控意識22高危科室巡講全院護士長培訓護理專科小組助推VTE防控23活動計劃表VTE小組培訓護理專科小組助推VTE防控24先后開展兩次大型護理義診邀請靜脈血栓護理專家助力積極開展血栓防治健康教育護理人員在VTE防治中的作用25（一）在患者入院或病情變化時能及時掌握患者存在的風險，與醫生共同制定患者的個性化預防方案（二）是措施的執行者，對于措施是否有效也能進行實時反饋（三）在整個預防過程中，除了措施落實、健康宣教外，對患者還進行心理護理，減輕患者焦慮。26基礎預防物理預防藥物預防聯合預防根據患者危險分層落實VTE預防措施27基礎預防——踝泵運動平躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，將腳尖緩緩向上勾，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持5-10秒；將腳尖緩緩向下壓，至最大限度時保持5-10秒；以踝關節為中心，腳趾作360度環繞，盡力保持動作幅度最大。完成以上3個動作為1次，10-30次/組，每日8組以上。根據患者危險分層落實VTE預防措施28根據患者危險分層落實VTE預防措施梯度壓力襪通過向患者腿部提供梯度壓力，增加靜脈血液流速，有助于預防內科和外科患者的深靜脈血栓形成。