1、 靜脈輸液治療過程中 藥品對血管影響 第1頁靜脈輸液發(fā)展靜脈輸液是將各種藥品注入血液循環(huán)治療方法。1628年英國哈維醫(yī)生發(fā)覺血液循環(huán)1656年英國克里斯朵夫和羅伯特首次將藥品注入動物靜脈。1662年德國約翰醫(yī)生首次將藥品注入人體靜脈。不過因感染問題患者未救活。1832年英格蘭托馬斯醫(yī)生將煮沸鹽水注入人體靜脈取得顯著療效，所以托馬斯醫(yī)生被認為是第一位成功奠定靜脈輸液治療模式醫(yī)生。19世紀后半葉英國醫(yī)生李斯特創(chuàng)建了無菌理論和方法，靜脈輸液治療才有了安全保障。20世紀60年代是靜脈輸液治療快速發(fā)展里程碑。能夠靜脈輸注藥品和靜脈輸液治療給藥方法開始多樣化。第2頁靜脈輸液治療安全問題伴隨靜脈輸液治療技術

2、發(fā)展，它本身帶來一些問題需要我們關注第3頁靜脈輸液治療安全問題相關并發(fā)癥導管堵塞靜脈炎液體滲出和外滲導管相關感染第4頁藥品對靜脈影響滲透壓細胞毒性作用輸注速度血管內膜受累血小板凝集前列腺素血管壁通透性白細胞浸潤靜脈損傷釋放輸注液量與時間參考文件1劉英玲,石會玲.化療不良反應護理研究進展J.中華護理雜志,39(11):857-858.pH值第5頁藥品對靜脈影響第6頁 細胞毒性藥品，在殺傷腫瘤細胞同時，也損傷正常組織細胞1。細胞毒性藥品對靜脈影響參考文件：1Nogler-Semenitz E, Mader I, Furst-Weger P, et al. Extravasation of cyto

3、toxic agents . Wien Klin Wochenschr,116(9 -10)2892宋林萍,郝秋蓮.常見抗癌藥品外滲預防和處理J.中華護理雜志,38(7)555.3朱其聰,繆景霞,尤長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷防治進展J.癌癥進展雜志,5(4):346-351. 經(jīng)過脂溶作用破壞細胞膜 , 造成細胞溶解死亡 , 如植物堿類 或鬼臼乙苷類藥品2。 化療藥與組織細胞 DNA結合 , 造成組織細胞壞死 , 壞死細胞釋 放藥品及代謝產(chǎn)物(如自由基等 ) 繼續(xù)破壞周圍正常細胞 , 使損傷 不停擴大 , 影響組織愈合 , 形成慢性損傷過程。如阿霉素類3。損傷機制1損傷機制2第7頁刺

4、激劑引發(fā)炎癥反應、疼痛、腫脹及靜脈炎, 并沿靜脈出現(xiàn)硬結、素從容、灼燒感、紅斑或觸痛。外滲這些癥狀會自限，普通不留后遺癥1。發(fā)泡劑注射部位疼痛、灼燒感、輕微紅斑、瘙癢、腫脹,著時間過去, 紅斑和疼痛加重, 出現(xiàn)皮膚褪色、化, 并可發(fā)展到脫屑或起皰; 發(fā)生織壞死、焦痂、潰瘍形成。外滲這些癥狀出現(xiàn)在外滲后幾天或幾周內，無法自限1 。化療藥對靜脈影響細胞毒性作用INS提議輸注抗腫瘤藥品、發(fā)泡劑或已知有刺激藥品應使用中心靜脈導管輸注。參考文件：1 3朱其聰,繆景霞,尤長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷防治進展J.癌癥進展雜志,5(4):346-351.第8頁慣用抗腫瘤類細胞毒性類藥品對靜脈影響發(fā)泡劑

5、1非DNA限制性長春堿類長春新堿、長春花堿、長春瑞濱紫杉烷類紫杉醇、多西紫杉醇DNA限制性烷化劑氮芥蒽環(huán)類柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、去甲氧基柔紅霉素其它更生霉素、絲裂霉素C刺激劑1烷化劑卡氮芥、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、美法侖、塞替派抗代謝類藥品阿糖胞苷、氟達拉濱、氟尿嘧啶、吉西他濱、甲氨蝶呤其它化療藥品伊立替康、爭光霉素、依靠泊苷、鬼臼噻吩苷、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、米托蒽醌參考文件：1朱其聰,繆景霞,尤長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷防治進展J.癌癥進展雜志,5(4):346-351.化療藥依據(jù)外滲后皮膚損傷程度分類第9頁慣用非抗腫瘤類細胞毒性藥品對靜脈影響常見刺激性藥品常見發(fā)皰

6、性藥品青霉素其它腸外輸注藥品頭孢菌素鈣制劑二性霉素B顯影劑阿昔洛韋鉀制劑甘昔洛韋多巴胺苯丙巴比妥硝化鈉制劑二氮卓平（安定）10、20、50%葡萄糖制劑碘制劑第10頁 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 可耐受3 藥品pH值對靜脈影響pH值小于4.5溶液時，靜脈炎發(fā)生率高達100%1。pH值為5.9時，50%發(fā)生輕到中度血管炎1 。pH值為6.5時，即使增加輸液時間，也沒有靜脈炎發(fā)生1 。 血漿正常pH值 7.35-7.45輸入堿性大溶液,使血管內 CO2 積蓄，血管內壓升高，使血管壁通透性增強，易造成藥品外滲2 。參考文件：1邢會榮,欒維麗.輸液性靜脈炎危險原

7、因研究進展J.解放軍護理雜志,24(12):30-31. 2孫書香,王大玫.靜滴化療引發(fā)靜脈炎及滲漏性損傷防治J,山西醫(yī)藥雜志,1997,26(5):473-474.3劉實,張穎,董少華.輸液低pH值引發(fā)輸液性靜脈炎研究進展J.中國醫(yī)療前沿,4(22):13.第11頁 INS提議pH值低于5或高于9藥液需中心靜脈導管輸注。參考文件：1孫書香,王大玫.靜滴化療引發(fā)靜脈炎及滲漏性損傷防治J,山西醫(yī)藥雜志,1997,26(5):473-474. 臨床用藥時，溶媒多為生理鹽水, 5%葡萄糖和 5%葡萄糖鹽水, 而這三種液體皆偏酸,使得化療藥品堿性得到一定中和與緩沖, 造成液體 pH 值減低1 。 慣用

8、化療藥品如環(huán)磷酰胺、 阿霉素、 氮芥等藥 pH值偏低， pH偏低液體靜脈輸入時，可刺激血管內膜，造成靜脈炎1 。藥品pH值對靜脈影響第12頁 酸性藥品（PH9)藥 物濃 度PH 值呋塞米 1%8.5-9.5氨茶堿 2.5%9.6丙戊酸鈉 10%7.5-9.0碳酸氫鈉 5%7.5-8.5氨芐西林鈉2%8.0-10.0氨芐西林鈉舒巴坦1.5%8.0-10.0 硫代硫酸鈉8.5-10.0阿昔洛韋 5%10.5-11.5苯巴比妥鈉 8.5-10.0阿莫西林克拉維酸鉀 10%8.0-10.0奧美拉唑 2%10.3-11.3第14頁低滲溶液 340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇吸收細胞內水份，血

9、管內膜脫水、內膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不慣用于稀釋配置藥品滲透壓影響血管壁細胞水分子移動血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線藥品滲透壓對靜脈影響第15頁 INS提議藥液滲透壓高于600mOsm /L應使用中心靜脈導管輸液。 滲透壓越高，靜脈刺激越大1 。 有研究表明，藥品滲透壓 450 mOsm/L會引發(fā)中度靜脈炎，藥 物滲透壓 600mOsm /L 則必定引發(fā)靜脈炎1 。 研究指出，溶液滲透壓在一定范圍內，降低溶液滲透壓，即 使增加了輸液量也不會引發(fā)靜脈損傷2 。參考文件：1金燕萍,馬俊,張彩華.高滲性藥品臨床輸液路徑調查與分析

10、J.上海護理,11(5):5-8.2張春燕,顧健.輸液靜脈炎誘發(fā)原因及其防治J.藥品不良反應雜志,5(10): 363-366.藥品滲透壓對靜脈影響第16頁慣用藥品滲透壓藥品名稱 滲透mOsm/L阿霉素2805-FU 650環(huán)磷酰胺 352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN700-甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖 252610%氯化鉀2666氟尿嘧啶650第17頁一些藥品本身PH值及滲透壓均靠近生理水平，依然有極高可能性造成靜脈炎外周小靜脈（血流：1ml/分）60滴/分（3ml/分）80滴/分（4ml/分）300毫升/時（5ml/分）500毫升/時（8.3ml/分）液流血流（

11、如此時為較刺激性藥液）血管壁側壓機械性靜脈炎血液回流受阻血液稀釋藥品能力下降/甚至為零化學性靜脈炎滲出INS提議輸注抗腫瘤藥品、發(fā)泡劑或已知有刺激藥品應使用中心靜脈導管輸注。輸注速度對靜脈影響第18頁靜 脈近似直徑圖解尺寸長 度頭靜脈6mm38cm貴要靜脈8mm24cm腋靜脈16mm13cm鎖骨下靜脈19mm6cm右無名靜脈19mm2.5cm左無名靜脈19mm6cm上腔靜脈20mm7cm靜脈比較中心靜脈與外周靜脈 手背及前臂靜脈 1 - 95 ml/分肘部及上臂靜脈 100-300 ml/分鎖骨下靜脈1 - 1.5 L/分上腔靜脈2 - 2.5 L/分第19頁藥品輸注液量與時間對靜脈影響有研究

12、指出日輸入液體量超出2500ml易發(fā)生靜脈炎1 。另一項研究指出連續(xù)性輸液與間斷性輸液相比，更易引發(fā)靜脈炎發(fā)生2 。 INS提議進行長久或短期、連續(xù)性或間斷性輸注抗腫瘤藥品應使用中心靜脈導管。 參考文件：1胡鳳蘊,田冬梅,郭萬霞,等.靜脈留置針應用中靜脈炎產(chǎn)生原因及預防J.中國基層醫(yī)藥,10(10):1083-1084.2 Kuwahara T, Kaneda S, Sawamoto O, et al. Cyclic infusion is effective in reducing phlebitis caused by peripheral parenteral nutrition sol

13、utions an experimental study in rabbit J. EJCNM ,4(6):344-347.第20頁藥品對靜脈損害臨床表現(xiàn)靜脈炎局部組織損傷第21頁臨床表現(xiàn)靜脈炎：是靜脈炎癥，主要有機械性、化學性、感染性以及血栓性靜脈炎化學性靜脈炎：經(jīng)常因為高濃度、刺激性強藥品輸入速度過快，超出血管應急能力或長時間滴入血管，連續(xù)刺激血管造成內皮細胞破壞所致第22頁臨床表現(xiàn)紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機化。（血栓性靜脈炎）嚴重者可出現(xiàn)發(fā)燒等

14、全身癥狀第23頁 臨床表現(xiàn)靜脈炎級別臨床標準0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸及靜脈條索狀物長度大于1英寸，有膿液流出P 122第24頁臨床表現(xiàn)局部組織損傷局部組織腫脹輕者引發(fā)酸、麻、脹、痛等刺激癥狀，重者因為炎癥介質作用及藥品毒性作用，造成局部組織壞死。如處理不妥還可造成瘢痕攣縮、關節(jié)僵硬、功效障礙第25頁預防一、熟悉藥品性質，正確選擇靜脈及輸液工具二、降低血管壁機械刺激及損傷三、加強巡視，及時發(fā)覺滲漏四、應用局麻藥第26頁一、熟悉藥品性質，

15、正確選擇靜脈依據(jù)溶液或藥品類型、PH、滲透壓、濃度、溶藥速率和給藥量，選擇適當輸液路徑。采取適當稀釋、調整PH,減慢注射速度，適當調整室溫及穿刺部位保暖，提升注射液溫度等辦法，以降低藥液對管壁刺激。（多巴胺、甘露醇）對血管活性藥和滲透壓高、刺激性強藥品及末梢循環(huán)差患者宜選擇粗大靜脈穿刺，防止同一部位屢次、長時間輸液。酸堿度：正常血清7.34-7.45，低于7.35為酸性，高于7.45為堿性 第27頁熟悉藥品性質，正確選擇靜脈滲透壓：影響血管壁細胞水分子移動 正常血清240- 340mOsm/LmOsm/L 285mOsm/L 是等滲標準線等滲溶液240-340mOsm/L：0.9%NS 5%G

16、NS低滲溶液340mOsm/L：10%GS滲透壓越高，對血管刺激越大 高度危險： 600mOsm/L 中度危險： 400-600mOsm/L 低度危險： 600mOsm/L藥品可在二十四小時內造成化學性靜脈炎 藥品伴隨配置溶液種類不一樣，出現(xiàn)不一樣滲透壓值第28頁熟悉藥品性質，正確選擇靜脈最正確靜脈條件：柔軟、直、有彈性；有完整、有彈性皮膚支持；富有彈性，易于觸及，充盈良好；不易滑動1、靜脈大小及長度：依據(jù)治療方案選擇靜脈能容納輸液量傳輸及提供必需血液稀釋。2、靜脈位置：應防止關節(jié)部位；已損傷部位；新近穿刺過靜脈之下部位；下肢末端；受限制部位3、禁忌：乳房切除術患側血管；動靜脈分流術；硬化靜脈

17、；不完整靜脈；不完整皮膚。 第29頁熟悉藥品性質，正確選擇靜脈靜脈選擇：外周靜脈療法 中心靜脈療法等滲溶液 500mOsm/L10正常PH值5或10% 葡萄糖糖溶液 特點有胸部插管危險置管要求外科處理最昂貴選擇路徑每個月用肝素封管降低感染危險無外露部分破裂身體外表完整不限制活動 第34頁-11-14公布 -5-1實施6.1.1.評定患者年紀、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥品性質等，選擇適當輸注路徑和靜脈治療工具。6.1.2.評定穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要情況下，盡可能選擇較細、較短導管。6.1.3.一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥品不應使用一次性靜脈輸液鋼針。6

18、.1.4.外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥品等連續(xù)性靜脈輸注。6.1.5.PICC宜用于中長久靜脈治療，可用于任何性質藥品輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。6.1.6.CVC可用于任何性質藥品輸注、血液動力學監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。6.1.7.PORT可用于任何性質藥品輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。第35頁PICCCVC感染率低高穿刺難易可見血管 成功率高盲穿 成功率低穿刺并發(fā)癥少易出現(xiàn)血氣胸誤傷動脈等留置時間數(shù)月一年14周導管尖端位置得到安全控制不準確穿刺時病人體位上臂外展90余無

19、特殊仰臥頭低腳高位適應癥長久重復治療病人短期治療病人禁忌癥少多靜脈通路比較PICC與CVC 1 參考文件：1莊紅,談學靈,李春華.外周導入中心靜脈置管與中心靜脈置管輸入化療藥品對照試驗 eta分析J.護士進修雜志,25(16):1463-1465.第36頁先做鎖穿留置針先做鎖穿先用留置針PICC臨床錯誤觀念應自首次用藥即做好評定，選擇正確靜脈通路腫瘤病人靜脈通路選擇 第37頁依據(jù)患者情況及治療方案選擇最優(yōu)靜脈通路觀察藥品不良反應，做好靜脈通路管理化療藥輸注結束后用生理鹽水沖洗血管告訴注意事項，觀察用藥后反應用空白液建立靜脈通路，確認回血，保持通暢依據(jù)藥品和患者情況準備化療用物做好心理護理了解患

20、者基礎資料先推注或滴注抗嘔吐藥，再滴注化療藥化療安全用藥流程第38頁二、降低血管壁機械刺激及損傷提升靜脈穿刺成功率合理采取輸液工具及輸液部位采取新法拔針法防止穿刺部位周圍擠壓輸液結束后可輕按末梢血管和搓手、足第39頁加強巡視（鑒別滲漏） 腫脹、蒼白、疼痛，立即更換加強宣教 溝通、目、方法、配合特殊情況、重點觀察 做好重點患者交接、了解、特殊標志三、加強巡視，及時發(fā)覺滲漏第40頁四、應用局麻藥在靜脈穿刺點近心端外敷1%地卡因，皮下注射2%普魯卡因可預防靜脈炎發(fā)生，從而預防滲漏。第41頁處理冷敷與熱敷硫酸鎂濕敷山莨菪堿濕敷乙醇外敷封閉療法手術第42頁熱敷：擴血管，利循環(huán)，促吸收，減損傷常使用于血管收縮劑滲漏造成缺血性改變去甲腎上腺素、多巴胺、氯化鉀以及植物堿類化療藥品冷敷：縮血管，慢吸收，促滅活，限損傷，減疼痛常使用于充血水腫為主急性滲漏性損傷慣用于20%甘露醇、化療藥品等滲漏早期第43頁硫酸鎂濕敷：硫酸鎂能舒張血管平滑肌，使痙攣外周血管擴張，經(jīng)過鎂離子透入，改進組織與組織間隙細胞滲透壓，到達局部滲出滲出液吸收和消腫目標。用于多巴胺、化療藥品、垂體后葉素、氯化鉀、氯化鈣等藥品所致滲漏第44頁水泡處理藥品外滲引發(fā)局部水泡，硫酸鎂濕敷應避開水泡。小水泡則用碘伏消毒，假如水泡大，碘伏消毒后用無菌注射器抽去水泡里滲出液，涂濕潤燒傷膏。第45頁山莨菪堿