1、蘭新鐵路小平羌地道“”坍塌事故蘭新鐵路小平羌地道“”坍塌事故3/3蘭新鐵路小平羌地道“”坍塌事故蘭新鐵路小平羌地道“4.20”坍塌事故2011年4月20日4時05分左右，中國中鐵二局企業有限企業承建的蘭新鐵路甘青段LXS-8標小平羌地道出口掌子面，噴漿作業時拱頂忽然發生坍塌，12名作業人員被掩埋致死。組成生產安全重要事故。（一）事故發生經過2011年4月19日23時30分，鋼筋班組安裝達成DK349+035處最后一環工22a型鋼拱架，經領工員王偉檢查無異樣后，噴漿班組13人操作3臺噴漿機噴漿。4月20日4時05分，帶班員陳嚇文出去組織后續施薪水料，當走到距離作業面約40米處時忽然聽見身后一聲巨

2、響，回頭看見解道噴漿作業面上方圍巖發生了坍塌，以致早期支護的工22型鋼拱架及噴漿作業臺架被砸跨，12名作業人員所有被埋入坍塌體中，事故發生后，中鐵二局蘭新線甘青項目部三工區立刻組織搶險營救，于4時40發散現一名遭難者遺體，后因連續發生坍方，搶險工作被迫停止。經勘探事故現場，坍塌范圍里程為DK349+035DK349+050，距離地表深度約100110m。坍塌巖石塊體約400方（最大塊徑約1米左右），塌腔高810米。（二）直接原由1、小平羌地道巖層傾角較陡，節剪發育，巖體破裂,巖層的層間結協力較差，加之小平羌地道洞頂地表凍土冬春后開始消融，冰雪融水下滲消融纖弱構造面，以致圍巖抗剪強度降低，是該舉

3、事故發生的暗藏客觀要素。2、施工單位在4月4日塌方后，依四方約定的會議紀要作為技術交底內容，未獨自編制塌方處理方案且未向監理報驗，已塌方段施工辦理遲緩，在4月5日至19日僅達成早期支護，未實時對上部空腔進行壓灌水泥沙漿回填辦理，沒有形成有效抵擋塌方沖擊荷載的構造系統。3、因為4月4日塌方辦理施工進度遲緩，拱頂空腔圍巖臨空裸露過久，惹起圍巖松動、風化，以致上部圍巖抗剪強度進一步降低，惹起巖體失穩，以致DK349+055-DK349+035段拱頂圍巖發生整體坍塌。（三）間接原由1、施工單位安全技術管理紛亂，施工人員安全培訓不到位，技術資料管理紛亂，查驗批報檢資料滯后,同一時間的施工日記內容與報檢內

4、容不符；技術交底制度不落實，交底資料不全，無初噴砼安全技術交底和兩臺階開挖方法的技術交底資料；特別是針對4月4日塌方，技術交底抽象,僅將會議紀要內容作為交底內容。2、監理單位監理基礎工作單薄，執行職責不力，監理制度落實不到位，管理手段弱化；監理日志記錄不全面，監理旁站管理不規范，存在未旁站的現象；查驗批及隱蔽工程署名審察把關不嚴，存在工程實體在前,審批署名在后的狀況；對重要設計更正未嚴格執行審批職責；發現施工單位存在未按設計施工的狀況，也沒有依據規定采納歇工整頓舉措。3、設計單位制定的4月4日小平羌地道出口DK349+055DK349+035段塌方辦理方案不圓滿，未向施工單位提出施工過程中保障

5、施工人員安全的舉措建議（四）、對責任單位的責任認定（一）中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部三工區，主要存在以下問題：一是管理人員均沒有安全生產核查合格證書；對12名事故死亡人員沒有進行安全教育培訓；二是安全檢查制度不落實，隱患臺賬不規范，無整頓查收記錄；三是安全交底和技術交底落實不到位，作業隊對班組無交底記錄，技術資料管理紛亂，現場管理存在破綻；四是3月29日設計更正后，未依據設計更正良行施工，是造成4月4日塌方的直接原由；五是未針對4月4日小平羌地道塌方制定施工方案且未向監理報批、存案；六是4月4日塌方后，沒有依據四方口頭會談辦理方案實時注漿回填，造成上部圍巖臨空裸露過久，且無圍巖量測現場各方署名記

6、錄，依據咨詢和查閱資料，光面爆破無專業技術人員現場指導，有超挖現象，存在違章指揮和違章作業。（二）中鐵二局蘭新鐵路甘青項目部，主要存在以下問題：一是平時檢查制度落實不到位，對三工區施工現場管理的違規違章問題檢查不到位；二是安全教育制度落實不到位，甘青項目部僅有3名管理人員有安全生產核查合格證書，三工區項目部管理人員均無安全生產核查合格證書；三是對二類更正設計的施工方案審察不到位，把關不嚴，監察檢查不到位。（三）中鐵二局，存在以下問題：一是對甘青項目部的監察檢查不到位，負有管理責任；二是對安全教育培訓制度落實不到位，施工管理人員無證上崗負管理責任。（四）華鐵工程咨詢企業，主要存在以下問題：一是管理制度不健全；二是未依據蘭新鐵路監理規劃要求編寫風險源監理實行細則，以致現場監理人員沒法鑒識地道風險源監理管理方法及重點；三是現場監理人員崗位履職不到位，監理日記內容不全，旁站記錄不全，查驗批及隱蔽工程署名審察不嚴，存在工程實體在前，審批署名在