1、INC 國際神經外科醫生集團 神經外科是一門藝術2 級少突膠質瘤治療及預后少突膠質細胞腫瘤占所有膠質腫瘤的 5%-10%，通常起病于 30-60 歲，其中低級別腫瘤的發病年齡比間變性腫瘤更早。盡管少突膠質細胞腫瘤的臨床病程較長，但幾乎都會縮短患者的生命。少突膠質瘤級全切和次全切除術后差異大 嗎？術后如何輔助治療？級腫瘤全切觀察的依據對于大多數 IDH 突變伴 1p/19q 共缺失型級少突膠質細胞瘤全切或近全切的患者，建議在初次手術后采取“等待觀察”的方法。與低級別星形細胞瘤相比，這類腫瘤的年增長速率較慢，一些患者可能多年都無需進一步治療。手術無法治愈，可以預期這些患者最終會在病情進展時需要額外

2、治療。在這種情況下，推遲放療對總生存(overall survival, OS)并無不利影響，還能推遲INC 國際神經外科醫生集團，致力于中外神經外科技術的交流、合作、促進和提高，同時針對高端人群及疑難手術病例，提供更好的診療和手術方案。INC 國際神經外科醫生集團 神經外科是一門藝術治療的潛在毒性。如果患者不愿接受觀察法的不確定性，則可選擇術后立即治療， 不過這種方法的短期毒性更大。值得注意的是，通常將年齡較大(如40 歲)和存在神經功能障礙作為立即行進一步治療的支持依據，但這些都是預后因素，從未在前瞻性試驗中檢驗過以明確哪些患者可能獲益于早期治療，尤其對于遺傳學一致的腫瘤。但是，由于關于放

3、療單用或聯合丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿(procarbazine, lomustine, andvincristine, PCV) 方案治療高危低級別膠質瘤的放射治療腫瘤協作組(RadiationTherapy Oncology Group, RTOG)9803 試驗中，界定風險的納入標準之一就是年齡40 歲，所以一些專家(包括 NCCN 共識指南)也采用此標準，以選擇進 行術后立即治療的患者。級少突膠質細胞瘤在全切后未治療的自然病程基本是從早期研究得知的，這些研究混合納入了 IDH 狀態未知的少突膠質細胞腫瘤和星形細胞腫瘤。一項前瞻性研究中，111 例40 歲的低級別膠質瘤患者基于外科評估

4、認為實現了全切，2 年和 5 年 OS 分別為 99%和 93%。組織學示純少突膠質細胞瘤、殘留病灶1cm 且術前腫瘤4cm 的患者，2年和 5 年無進展生存率(progression-freesurvival, PFS)分別為 100% 和 70%。小型回顧性研究中，經分子學確診 IDH 突變伴 1p/19q 共缺失型級少突膠質細胞瘤患者在全切后采取觀察，生存率與上 述相近。監測間隔積極監測通常包括術后第 1-2 年每 3-6 個月做 1 次增強 MRI，之后每 6 個月 1 次、持續數年，然后只要沒有腫瘤復發的證據則每年 1 次。少突膠質細胞瘤傾向于在切除腔的邊緣局部復發，解讀逐漸出現的微

5、小改變可能非常困難。獲得新的 MRI 影像后，務必用可獲得的最早術后影像作為最相INC 國際神經外科醫生集團，致力于中外神經外科技術的交流、合作、促進和提高，同時針對高端人群及疑難手術病例，提供更好的診療和手術方案。INC 國際神經外科醫生集團 神經外科是一門藝術關的基線數據進行對比。有時醫生可能需要幾年時間才能肯定地確認，非增強T2/液體衰減反轉恢復(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR) 信號的微小改變或增加是明確進展，提示腫瘤復發。發現微小改變不一定表明需立即進一步治療，特別是對于生長緩慢的病變，確定進一步治療的正確時機可能很困難。病情進展

6、時的治療初次切除后采取觀察的患者若腫瘤復發或進展，其治療方案需個體化制定。治療決策要考慮的因素包括：兩次 MRI 對比的變化速率，腫瘤總體積，腫瘤在腦中的位置和可切除性，患者對進一步手術的意愿，有無對 比增強，以及進展腫瘤的組織病理學分級。其中一些較常見的情況如下：對于復發腫瘤體積相對較小且影像學未見增強的患者，或者不符合進一步手術的條件或不希望進一步手術的患者，我們通常進行放療加化療，按照級少 突膠質細胞瘤的標準方案治療。對于復發腫瘤體積較大或迅速進展的患者，通常需再次手術切除以減瘤、確診和分級，尤其是無病間期較長的患者和在完全分子分型之前確診腫瘤的患者。然而，在用分子學技術將腫瘤完全分類的

7、時代，可能不太需要組織學確認腫瘤級別，因為區分級和級少突膠質細胞瘤的治療和預后意義已變得不太重 要。對于大多數接受了再次切除的 IDH 突變伴 1p/19q 共缺失型少突膠質細胞瘤患者，術后治療包括放療和化療，與下述新診斷患者相同。偶有少突膠質細胞瘤復發患者在全切后，選擇再次隨診觀察一段時間，之后再進一步治療。 級腫瘤次全切除INC 國際神經外科醫生集團，致力于中外神經外科技術的交流、合作、促進和提高，同時針對高端人群及疑難手術病例，提供更好的診療和手術方案。INC 國際神經外科醫生集團 神經外科是一門藝術IDH 突變伴 1p/19q 共缺失型級少突膠質細胞瘤在接受最大限度安全切除后若存在顯著

8、殘瘤或癥狀，則大多數患者宜術后立即治療。不過，對于其中一些希望推遲治療的患者，例如較年輕成人(如40 歲)，除控制良好的癲癇外沒有 腫瘤所致其他癥狀，則可觀察一段時間。若決定進一步治療，大多數患者的治療方案應包括放療加化療，這是基于RTOG 9802 試驗的長期隨訪數據，以及下述級間變性少突膠質細胞瘤中的相 似數據。具體化療方案(即 PCV 還是替莫唑胺)應個體化選擇。患者的腫瘤非常大或者有多個病灶時例外，此時可能先首選單純化療的方 案，以避免或推遲照射野極大的放療。對低級別少突膠質細胞瘤進行放療加化療的支持證據來自 RTOG 9802 試驗，其納入 251 例幕上低級別膠質瘤患者，隨機分至術

9、后放療(總劑量 54Gy，分 30 次給予)聯合或不聯合 6 個周期的 PCV 輔助化療。符合入組條件的患者年齡介于 18-39 歲、接受了次全切除或活檢，或者年齡40 歲并接受了任何程度的手術切除。患者群體包括彌漫性星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤和混合型星形細胞瘤/少突膠質細胞瘤患者，分別占 26%、42%和 32%。隨機化時按照年齡、 有無增強及組織學(以星形細胞還是少突膠質細胞為主)進行了分層。該研究首次發表時，存活患者的隨訪中位時間為 5.9 年，結果顯示，放療化療組有生存期延長的趨勢(5 年 OS：72% vs 63% ，HR 0.72，95%CI0.47-1.10)。更新數據時，隨訪中

10、位時間為 11.9 年，此時差異變得顯著，放療后PCV 化療相較單純放療延長了生存期(中位 OS：13.3 年 vs 7.8 年，HR 0.59，P=0.03)。單純放療組 3 級和 4 級血液學毒性的發生率分別為 8%和 3%，而放INC 國際神經外科醫生集團，致力于中外神經外科技術的交流、合作、促進和提高，同時針對高端人群及疑難手術病例，提供更好的診療和手術方案。INC 國際神經外科醫生集團 神經外科是一門藝術療PCV 化療組為 51%和 15%；沒有出現治療相關死亡，也無繼發性白血病病 例。PCV 化療帶來的生存改善見于所有組織學亞型，但在組織學少突膠質細胞瘤患者中程度最大(n=101 ，HR 0.43，95%CI 0.23-0.82)。對 RTOG 9802 試驗 42%的入組患者進行事后分子學分析，結果顯示，分子學確診 IDH 突變伴1p/19q 共缺失型少突膠質細胞瘤的患者生存明顯改善(HR 0.21，P=0.029) 。目前尚不明確替莫唑胺是否與 PCV 方案效果相同，尚無試驗在少突膠質細胞瘤患者中比較這兩種方案。兩種方案均對少突膠質細胞瘤和其他類型彌漫性膠質瘤有效，但目前