1、分娩鎮(zhèn)痛管理挑戰(zhàn)與處理方案第1頁-兩年期間研究近0產(chǎn)婦結(jié)果（美國(guó)分娩鎮(zhèn)痛中國(guó)行團(tuán)體）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率：從0%增加到59%剖宮產(chǎn)率：從47%下降到30%會(huì)陰側(cè)切率：從73%下降到25%新生兒阿氏評(píng)分表明胎兒宮內(nèi)環(huán)境變好新生兒一周內(nèi)死亡率下降第2頁新觀點(diǎn)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)選擇只要產(chǎn)婦疼痛開始就應(yīng)該 進(jìn)行鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛在第二產(chǎn)程3小時(shí)不定為第二產(chǎn)程 延長(zhǎng)第3頁分娩鎮(zhèn)痛開始時(shí)間宮口開1+cm進(jìn)入產(chǎn)房后開始潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛占90%第二產(chǎn)程（宮口開10cm）不停藥占80%第4頁分娩鎮(zhèn)痛改剖宮產(chǎn)原因胎兒窘迫：3.59%枕后位：1.39%產(chǎn)間發(fā)燒：1.24%枕橫位：0.95%宮縮乏力：0.88%其它：(高血壓、前不

2、均傾、臍帶脫垂、高直后位、社會(huì)原因）各占0.07%第5頁分娩鎮(zhèn)痛管理流程分娩鎮(zhèn)痛前評(píng)定分娩鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備分娩鎮(zhèn)痛操作分娩鎮(zhèn)痛管理第6頁住院前流程 麻醉醫(yī)師講課胎兒大學(xué)宣傳教育胎兒大學(xué)宣傳教育孕期檢驗(yàn)建大卡懷孕了臨近預(yù)產(chǎn)期預(yù)產(chǎn)期麻醉門診咨詢?cè)u(píng)定分娩鎮(zhèn)痛第7頁一、評(píng)定方式麻醉門診：檢驗(yàn)、評(píng)定病房或產(chǎn)房：訪視、評(píng)定第8頁評(píng)定內(nèi)容病史：既往疾病、麻醉手術(shù)、藥品過敏、合并其它疾病等情況檢驗(yàn)：基本生命體征（BP、P、R、SpO2），雙下肢、穿刺部位、脊柱椎間隙等情況試驗(yàn)室：血常規(guī)、凝血功效無異常第9頁住院后 住院后產(chǎn)科異常顯著難產(chǎn)原因剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)流程病房待產(chǎn)規(guī)律宮縮宮口開入產(chǎn)房待產(chǎn)陰道試產(chǎn)流程血常規(guī)凝血功效檢驗(yàn)

3、無產(chǎn)科異常顯著難產(chǎn)原因第10頁二、準(zhǔn)備路徑 進(jìn)入產(chǎn)房 產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)定能否自然分娩 助產(chǎn)士與麻醉醫(yī)師聯(lián)絡(luò) 產(chǎn)婦申請(qǐng)無痛第11頁入產(chǎn)房后胎心監(jiān)護(hù)胎心異常新難產(chǎn)原因剖宮產(chǎn)助產(chǎn)士聯(lián)絡(luò)麻醉醫(yī)師簽署知情同意書胎心正常無難產(chǎn)原因分娩鎮(zhèn)痛操作等候分娩復(fù)查病史檢驗(yàn)匯報(bào)第12頁鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備病人心理和生理狀態(tài)準(zhǔn)備專用消毒房間，備好搶救物品、藥品、氧氣、吸引器、多功效監(jiān)測(cè)及麻醉機(jī)等設(shè)備準(zhǔn)備藥品及消毒穿刺用具嚴(yán)格執(zhí)行藥品查對(duì)制度開放靜脈輸液通道第13頁進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)血小板計(jì)數(shù)及凝血功效無異常無穿刺部位感染無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥無胎位異常第14頁操作前路徑查對(duì)病人身份再次進(jìn)行可行性評(píng)定開放靜脈通道監(jiān)測(cè)（BP、P、ECG、SpO2)麻

4、醉護(hù)士或助產(chǎn)士幫助擺體位并觀察第15頁三、操作中路徑選擇穿刺間隙L2-3或L3-4穿刺成功注入1.5%鹽酸利多卡因3ml觀察無異常情況注入首劑量鎮(zhèn)痛藥連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，連續(xù)鎮(zhèn)痛第16頁 影響子宮收縮 胎心率改變并發(fā)癥處理處理：主動(dòng)使用催產(chǎn)素，降低局麻藥濃度，主動(dòng)產(chǎn)程管理處理：排除平面高、全脊麻等低血壓，左側(cè)臥位，吸氧，靜注麻黃堿5-10mg，暫停催產(chǎn)素減緩宮縮第17頁待產(chǎn)過程中 等候分娩滿意鎮(zhèn)痛安全鎮(zhèn)痛宮口逐步開大宮口開全順利分娩麻醉醫(yī)師調(diào)整鎮(zhèn)痛用藥等候分娩滿意鎮(zhèn)痛安全鎮(zhèn)痛宮口逐步開大宮口開全順利分娩緊急剖宮產(chǎn)麻醉護(hù)士幫助觀察病人生命體征產(chǎn)科醫(yī)師助產(chǎn)士幫助胎心異常等難產(chǎn)原因第18頁鎮(zhèn)痛藥液配置

5、：羅哌卡因0.08%-0.15% 或布比卡因0.0625%-0.125% 芬太尼1-2ug/ml 或舒芬太尼0.4-0.6ug/ml，首劑量8-10ml連續(xù)量（泵注）：6-8ml/h自控量：5-8ml/30min第19頁給藥方法間斷給藥連續(xù)泵注第20頁 規(guī)律性間斷硬膜外注射用于病人自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛背景給藥法效果 何亮亮 徐世琴 汪福洲等，中華麻醉學(xué)雜志， .29(11)1050-1052第21頁表1-兩組使用PCA產(chǎn)婦數(shù)量比較例（%）組別 人數(shù)追加藥總?cè)藬?shù)追加藥1次人數(shù)追加藥2次A組 (n=20)3(15)2(10)1(5)B組 (n=20)注：與B組比較12(60)P0.054(20)8(

6、40)第22頁表2-兩組麻醉藥品用量比較（xs）組別R總量（mg）SF總量 （ug）R單位時(shí)間用量 （mg/h）SF單位時(shí)間用量 （ug/h）A組37.859.8815.143.959.111.663.650.67B組注：與B組比較， P0.0550.1021.0219.848.2411.233.354.481.35第23頁 結(jié)論鎮(zhèn)痛效果與連續(xù)用藥相同硬膜外規(guī)律間斷注射給藥可降低PCEA次數(shù)及藥品用量對(duì)產(chǎn)婦、分娩方式以及新生兒Apgar評(píng)分均無影響第24頁四、分娩鎮(zhèn)痛管理 產(chǎn)科醫(yī)師麻醉醫(yī)師助產(chǎn)士第25頁麻醉醫(yī)師專員操作及管理連續(xù)鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分3分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分填寫分娩鎮(zhèn)痛統(tǒng)計(jì)單第26頁助產(chǎn)士

7、操作完成產(chǎn)婦側(cè)臥或半坐位、吸氧監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦BP、P、SpO2、宮縮、胎心觀察產(chǎn)婦調(diào)整宮縮異常情況匯報(bào)麻醉或產(chǎn)科醫(yī)師有條件增加導(dǎo)樂陪同分娩第27頁麻醉護(hù)士幫助麻醉醫(yī)師完成操作配置鎮(zhèn)痛泵巡視觀察產(chǎn)婦生命體征、鎮(zhèn)痛評(píng)分等情況鎮(zhèn)痛藥管理登記發(fā)放物品、藥品補(bǔ)充、設(shè)備清潔保養(yǎng)登記、收費(fèi)第28頁分娩結(jié)果 分娩結(jié)束拔出硬膜外導(dǎo)管離開產(chǎn)房產(chǎn)后休養(yǎng)麻醉后隨訪（病房、門診）出院觀察2小時(shí)第29頁分娩鎮(zhèn)痛效果不佳怎么辦？查明原因增加局麻藥濃度改變鎮(zhèn)痛方案第30頁瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰影響60例足月妊娠潛伏期產(chǎn)婦（每組20例）A組-Rem分娩鎮(zhèn)痛和導(dǎo)樂陪同B組-Rem分娩鎮(zhèn)痛C組-導(dǎo)樂陪同第31頁結(jié)果A組及C組第一、二產(chǎn)程均短于B組（P0.05）A組產(chǎn)婦滿意度高于B組（P0.05）和C組（P0.05）均在正常范圍三組產(chǎn)婦分娩方式及催產(chǎn)素使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）第32頁注意！ 盡管瑞芬太尼靜脈全程分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合導(dǎo)樂 陪同有很多優(yōu)點(diǎn)，仍應(yīng)警覺瑞芬太尼呼吸抑制作用，鎮(zhèn)痛管理過程中需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保障母嬰安全。第33頁鎮(zhèn)痛后隨訪產(chǎn)婦滿意度有沒有相關(guān)并