1、呼 吸 機 的 撤 離 及 困 難 脫 機 的 對 策廣州市第一人民醫院一、呼吸機的撤離中心 ICU 陳裕勝機械通氣的撤離是指行機械通氣患者在原發病得到掌握,通氣與換氣功能得到改善后, 逐步地撤除機械通氣對呼吸的支持, 簡稱撤機 ；使患者復原完全自主呼吸的過程機械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題；當導致呼衰的病因好轉后, 應盡快開頭撤機； 推遲撤機將增加醫療費用和機械通氣并發癥的發生,過早撤機又可導致撤機失敗,增加再插管率和病死率；1 、積極地為撤機制造條件一旦病人上機, 除了有效訂正引起呼吸衰竭的直接緣由外,仍應從保持呼吸中樞驅動力, 改善外周呼吸肌肌力和耐力,條件,積極地為撤機制造條件；

2、降低呼吸前、 后負荷等多個環節制造（1）有效地訂正引起呼吸衰竭的直接緣由：是撤離機械通氣的首要條件；只有 在這一條件具備后,才可以考慮撤機問題；（2）促進、改善患者呼吸泵的功能；a、 保持患者呼吸中樞相宜的神經驅動力；撤機前應使患者有良好的睡眠,盡量 防止使用冷靜劑； 訂正代謝性堿中毒, 以免反射性地引起肺泡通氣量下降；訂正感染中毒、電解質紊亂等緣由所致腦病；b、訂正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲憊的因素；b.1 長期機械通氣患者常存在養分不良,使呼吸肌能量供應不足, 肌力下降并會導致呼吸肌萎縮 , 使呼吸肌難于適應撤機時的負荷增加；在機械通氣中積極、適 量地補充養分,將對保持呼吸肌功能有極大幫

3、忙；b.2 長期機械通氣的患者亦常合并呼吸肌的廢用性萎縮；在病情答應并留意防止呼吸肌疲憊的前提下 , 及早改用部分通氣支持 , 加一部分呼吸負荷于患者呼吸肌 ,有助于防止呼吸肌的廢用性萎縮；b.3 低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會影響呼吸肌的收縮功能 , 需積極訂正；b.4 維護良好的循環功能和氧輸送才能是撤機的重要前提條件；一般認為撤機前患者的血壓、 心率、心輸出量宜基本在正常范疇并保持穩固 , 無心律失常 , 外周灌注良好 , 血紅蛋白含量不宜低于 100g/L ；b.5 低氧、高碳酸血癥、酸中毒將使呼吸肌肌力下降 況將其維護在一個可以耐受的范疇內；（3 ）減小呼吸負荷和呼吸功耗；a、 減小呼

4、吸阻力 a.1 減小患者氣道阻力；, 需依據患者的背景疾病情a.2 減小人工氣道及呼吸機氣路阻力：小口徑氣管插管會明顯增加氣流阻力,需盡可能采納大口徑導管； 呼吸機管道過細或過長及某類型的濕化器對氣道阻力有 較大影響, 需盡量調換； 呼吸機參數中吸氣流速設置過低將增加吸氣做功；有條 件采納流量觸發型或有 2 功能的呼吸機 , 有助于削減患者呼吸功耗；a.3 減小內源性呼氣末正壓（ PEEPi）；PEEPi的存在會引起吸氣功耗增加；減小 PEEPi主要方法是加用一個小于PEEPi水平的 PEEP,可以起到降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲憊的作用； 另一種減小 PEEPi的方法為改善通氣后使呼吸頻率降

5、低,呼氣時間延長而起到降低 PEEPi的作用；b、 削減呼吸前負荷b.1 發熱、感染中毒、代謝性酸中毒會明顯增加氧耗和二氧化碳產生量 , 使通氣量增加,呼吸負荷加大,撤機前應努力訂正；b.2 防止熱量攝入過多 , 削減養分成分中碳水化合物比例 例,以降低二氧化碳產生量,減小呼吸負荷；4 幫忙患者做好撤機的心理預備,取得患者的協作；2 撤離機械通氣時機的把握, 適當增加脂肪產熱比1 呼吸泵功能判定： 下述指標提示呼吸泵功能可基本滿意自主呼吸需要,可以考慮撤機 : 最大吸氣負壓 2030cmH2O；肺活量 1015ml/kg；潮氣量 35ml/kg 理想體重 ；靜息分鐘通氣量 10L/min ,呼

6、吸頻率 2535次/ 分鐘；呼吸形式：淺快呼吸指數 f/VT 如/80,提示易于撤機；如為80105,需謹慎撤機；大于105就提示難于撤機；呼吸頻率和呼吸形式是撤機前、中、后均需親密觀看的指標； 呼吸頻率具有對撤機耐受性的綜合評判意義； 淺快呼吸指數是近年來較受提倡的指標；顯現胸腹沖突呼吸可較為牢靠地提示發生了呼吸肌疲憊, 需延緩撤機；（2）氣體交換才能的判定：動脈血氣指標應在可接受范疇：撤機前PO260mmHgFiO2200；撤機前 PCO2達基本正常范疇3050mmHg或在患者達緩解期水平,撤機PCO2增高幅度 7.30,FiO250mmHg；血流淌力學穩固 , 無心肌缺血動態變化,臨床上

7、無明顯低血壓 不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物,如多巴胺或多巴酚丁胺 510ug kg-1 min-1 ；有自主呼吸的才能；3 、撤機的技術方法 1 自主呼吸試 SBT：是指運用管或低水平支持的自主呼吸模式 或 于接受有 創機械通氣的病人, 通過短時間 30 分鐘 2 小時 的動態觀看 , 評判患者完全耐受 自主呼吸的才能,借此判定撤機勝利的可能性；目前較精確的猜測撤機方法是 3minSBT,包括 3minT 管試驗和 CPAP、5cmH2O PSV試驗； 3min 自主呼吸通過后,連續自主呼吸 30120min,如患者能夠耐受就可以猜測撤機勝利；勝利者多可耐 受撤機,但亦有少部分患者

8、在勝利后撤機失敗,因此試驗結果只能為猜測撤機、拔管供應參考；SBT勝利的客觀指標：動脈血氣指標:FiO20.40,SpO2 0.850.90 ；PaO25060mmHg；pH7.32 ；PaCO2增加 10mmHg；血流淌力學指標穩固 HR120140次/min 且 HR轉變 20%,收縮壓 90mmHg、血壓轉變20%,不需用血管活性藥 ；呼吸 呼吸頻率 3035次/min, 呼吸頻率轉變50%；SBT失敗的主觀臨床評估指標：精神狀態的轉變 焦慮 ；出 汗；呼吸做功增加 使用幫助呼吸肌 , 沖突呼吸 ； 例如: 嗜睡、昏迷、興奮、建議：通過撤機篩查試驗的患者 , 應進行 SBT；當 SBT失

9、敗的緣由訂正后,每日可進行 1 次 SBT,沒有必要 1d 內多次反復的進行 小時內復原, 1d 內頻繁的 SBT對患者沒有幫忙；SBT；呼吸系統反常很少在數2 以逐步削減通氣支持水平的方式撤機：主要有同步間歇指令通氣 SIMV方式撤機；壓力支持通氣 PSV方式撤機； SIMV+PSV方式撤機；SIMV方式：撤機時 , 隨著患者自主呼吸功能的復原,漸減頻率,使機械通氣在患 者呼吸中的成分逐步削減,自主呼吸成分逐步增加,直至頻率達 24 次/ 分鐘后 不再下調,維護 24 小時后如情形穩固 , 可以脫離呼吸機；PSV：可以依據需要 , 以肯定的吸氣壓力來幫助患者吸氣,幫忙克服機械通氣管路阻力和增

10、加潮氣量； 撤機過程中, 通過逐步降低吸氣幫助壓力的水平來逐步加大 每次呼吸中呼吸肌的負荷, 直至最終完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,當吸氣輔助壓力調至剛可克服通氣管路阻力的水平 時后即可考慮脫機； 一般為 56cmH2O左右 ,穩固 46 小SIMV與 PSV的結合方式：已成為臨床上較為常用的撤機手段,它可以使撤機過 程更加平穩,特別適合于撤機指標處于邊緣狀態的病例；這種方式在強制通氣SIMV的間期仍向自主呼吸供應肯定水平的吸氣幫助壓力PSV,撤機開頭時將頻率調至可使方式供應 80%分鐘通氣量的水平, 幫助壓力調至可克服通氣管路阻力的水平以上 至少大于 5cmH2O,然后先將的頻率下調, 當調至 04 次/ 分后 , 再將壓力水平逐步下調,直至56cmH2O左右,穩固 46 小時后可以脫機；（3） 有創 - 無創序貫穿氣：序貫穿氣是指急性呼吸衰竭患者行有創通氣后,在未達到拔管 - 撤機標準之前即撤離有創通氣,繼之以無創通氣,從而削減有創通氣時間,與有創通氣相關的并發癥也因之削減；并嚴峻呼吸衰竭患者的治療中運用較為勝利；目前,序貫穿氣技術在急性加重實施序貫穿氣的一個關鍵是正確把握有創通氣轉為無創通氣的切換點；在國內,80%90% 的急性加重是由支氣管