泛血管疾病抗栓治療中國專家共識(2024版)共識解讀2024.03CONTENTS01.

泛血管疾病定義和流行病學02.

泛血管疾病的抗栓治療03.

泛血管疾病抗栓治療中的出血管理①

抗栓治療過程中的出血處理原則②

出血后的抗栓治療①

泛血管疾病抗栓治療的病理生理基礎④

單血管疾病的抗栓治療②

抗栓治療的原則⑤

特殊人群的抗栓治療③

多血管疾病的抗栓治療⑥

抗栓治療中的凝血監測和血小板功能評估泛血管疾病定義和流行病學◆按照累及部位，泛血管疾病可表現為冠狀動脈疾病、腦血管疾病、PAD

等

，也可表現為2個及以上血管床疾病的組合，即多血管疾病。◆

PAD包括：·

下肢動脈疾病(LEAD)、·

弓上動脈疾病(包括頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈)·

內臟動脈疾病(包括腎動脈、腸系膜動脈等)等。◆

泛血管疾病：以血管病變(其中95%為動脈粥樣硬化)為共同病理特征，主要危害心、腦、腎、四肢及大動脈等

重要器官的

一組系統性血管疾病。泛血管疾病定義◆廣義的泛血管疾病還包括小血管、微血管、靜脈以及腫瘤、糖尿病和免疫性血管疾病。六類的泛血管疾病按照累及部位水印下載后選中刪除冠心病患者中PAD

患病率為22%~42%

,

而LEAD

患者頸內動脈狹窄(管腔狹窄≥50%)患病率為

19.6%。在中國缺血性卒中人群中，合并其他血管疾病的比例為15.16%。老年社區居民的橫斷面調查關于動脈粥樣硬化斑塊93.60%82.80%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%至少1個血管部位動脈

多血管

斑塊累及4個或更多血管部位泛血管疾病流行病學46.80%認育review2.20%2.00%0.00%發病率發病率發生率隨血管床病變數量的增加而增加。死亡絕對發生率MACE增加單血管疾病

VS

多血管疾病

3年1年主要不良心血管事件發生率9.20%單血管疾病

VS

多血管疾病7.00%泛血管疾病流行病學8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%10.00%8.00%6.00%4.00%已確診泛血管疾病人群4.00%對于慢性冠狀動脈綜合征患者■對于慢性冠狀動脈綜合征(CCS)患者，多支冠狀動脈病變可將MACE發生風險增加2.23~3.18倍，復雜冠狀動脈解剖結構與

MACE及死亡風險均密切相關。對于CCS和(或)PAD患者■對于CCS和(或)PAD患者，合并糖尿病、中度腎功能不全及心力衰竭等高危因素均增加MACE風險，4年MACE發生率分別達17.6%、19.1%及25.0%,且MACE風險隨高危因素數量的增加而增加。合并白蛋白尿可分別將泛血管疾病患者■合并白蛋白尿可分別將泛血管疾病患者心血管死亡及全因死亡風險增加68%和99%,且白蛋白尿水平與心血管死亡及全因死亡風險均呈正相關。對于既往發生過缺而事件的患者■

既往發生過缺血事件的患者4年MACE發生率(18.3%)高于既往無缺血事件的患者(12.2%),其中既往有心肌梗死或卒中病史的患者4年MACE發生率分別為15.1%和21.7%。●泛血管疾病患者MACE

風險還與血管病變嚴重程度及合并高危因素密切相關。泛血管疾病流行病學泛血管疾病的抗栓治療①泛血管疾病抗栓治療的病理生理基礎

②抗栓治療的原則③多血管疾病的抗栓治療④單血管疾病的抗栓治療⑤特殊人群的抗栓治療⑥抗栓治療中的凝血監測和血小板功能評估薄據的肝維測樣應地

軒摩血珠開微紅機血缺不穩定(第一血映破果成復發生考

合

更

(8二★通速間重性血檢形底基性觀球綜合以

被性冠殊綜合證動脈粥樣硬化的發展是一個連續且累及全身動脈的過程，隨著動脈粥樣硬化斑塊進展，可繼發斑塊侵蝕/破裂、血栓形成等病理過

程，這也被認為是大多數急性心肌梗死、缺血性卒中或嚴重肢體

缺血等急性缺血事件的主要病理基礎。動脈粥樣硬化是泛血管疾病最主要的病理特征。

(一)泛血管疾病抗栓治療的病理生理基礎認育review有政愈合進

行

性

骨驗

審表畫座型◆動脈粥樣硬化是泛血管疾病共通的病理基礎，但斑塊所處血管床血流動力學(如血流速度，剪切力)存在差異，會導致不同血管床疾病進展的程度不同。既往單一抗血小板藥物治療(SAPT)

在

CCS患者中可有效預防動脈粥樣硬化性血栓事件，但在PAD患者中療效減弱、獲益證據仍不明確，提示不同泛血管疾病可能因進展程度不同，需進行個體化的缺血風險評估，并考慮選擇不同的抗栓治療方案。(一)泛血管疾病抗栓治療的病理生理基礎■x1千滑肌細胞增殖和遷移平滑肌細胞開維帽破限或摩爛血

檢

機

化

和

斑

塊

愈

合愈

合

的

班

塊

再

內

皮

化中凝C動

脈

粥

樣

硬

化

斑

塊內虞細胞知胞歸果根想scDF-10B■泛血管疾病患者的出血風險與年齡、出血因素及器官病變相關(表2)。·

高齡與出血風險增加相關，臨床中因擔心出血常易導致老年泛血管疾病患者抗栓治療不足，但高缺血風險的老年患者仍可能從抗栓治療中獲益。單純高齡不應視為高出血風險，仍應合并其他至少一種出血風險因素。·

腦微出血與顱內出血及缺血性卒中風險的增加均有關，但是否影響卒中二級預防的抗栓決策尚無定論。·

既往缺血性卒中或TIA病史患者中，無論腦微出血是否存在，負荷(包括腦微出血≥20個)或解剖分布情況如何，缺血性卒中復發的絕對風險始終高于顱內出血。■泛血管疾病患者的缺血風險評估包括血管床病變數量、血管病變復雜程度及合并的缺血高危因素(表1

)。多血管疾病患者應直接視為高缺血風險。■單血管疾病(CCS、PAD

或缺血性卒中)患者應評估血管病變情況及合并的缺血高危因素情況，如合并相關風險因素可評估為高缺血

風

險(表

1

)。

TIA

患者可應用ABCD2評分進行卒中風險評估。

◆泛血管疾病患者在啟動抗栓治療前應充分評估缺血和出血風險以決定治療策略。

(二)抗栓治療的原則2.

出血風險評估1、

缺血風險評估項目風險因素多

血

管

疾

病(1)CCS+LEAD或頸動脈疾病；(2)CCS+缺血性卒中或TIA;

(3)LEAD+缺血性卒中或TIA;(4)LEAD+頸動脈疾病；(5)CCS+LEAD或頸動脈疾病+缺血性卒中或TTIA單血管疾病CCS(1)既往心肌梗死史；(2)既往復雜冠狀動脈PCI史；(3)多支冠狀動脈病變；(4)單支多節段冠狀動脈病變；(5)糖尿病；(6)eGFR<60mlmin1.(1.73m2)-1;(7)微量或大量白蛋白尿；(8)心力衰竭PAD■

癥狀性LEAD:(1)糖尿病；(2)eGFR<60mlmin-1.(1.73m2)-1;(3)微量或大量白蛋白尿；(4)心力衰竭；(5)慢性肢體威脅性缺血；(6)慢性LEAD急性發作；(7)既往下肢截肢史；(8)既往下肢血運重建史；(9)當前吸煙；■頸動脈疾病：(1)糖尿病；(2)eGFR<60mlmin-1.(1.73m2)-1;(3)微量或大量白蛋白尿；(4)心力衰竭缺血性卒中/TIA1.TIA:ABCD2評分≥4分；2.缺血性卒中：(1)年齡≥75歲；(2)重度高血壓；(3)糖尿病；(4)心力衰竭；(5)既往缺血性卒中或TIA史注：多血管疾病中上述各項均可直接視為“高缺血風險”;單血管疾病中存在上述至少1項風險因素即定義為“高缺血風險”

;

CCS

為慢性冠狀動脈綜合征；TIA

為短暫性腦缺血發作；eGFR

為估算腎小球濾過率；PAD

為外周動脈疾病；√LEAD

為下肢動脈疾病，定義為踝臂指數(ABI)<0.9

或下肢動脈管腔狹窄>50%;√

頸動脈疾病定義為頸動脈管腔狹窄>50%或血運重建術后；√

復雜冠狀動脈經皮冠狀動脈介入治療(PCI)

指左主干PCI、分叉病變PCI、多支血管PCI、≥3個支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長度>60mm;√ABCD2

評分項目為年齡≥60歲(1分)、血壓≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)(1分)、單側肢體無力(2分)、言語障礙不伴肢體無力(1分)、癥狀持續時間≥60min(2

分

)或10~59min(1

分)、糖尿病(1分)

(二)抗栓治療的原則

泛血管疾病患者的高缺血風險評估

表

1項目風險因素年齡■年齡≥75歲且合并下列至少1項出血危險因素：(1)eGFR<60mlmin1.(1.73m2)1;(2)血紅蛋白男性<130g/L、女性<120g/L;(3)12個月內的自發性出血[需住院和(或)輸血];(4)長期使用非甾體抗炎藥或類固醇；(5)中重度卒中史出血(1)6個月內的自發出血[需住院和(或)輸血];(2)自發性顱內出血史；(3)12個月內創傷性顱內出血；(4)復發性消化道出血；(5)凝血障礙或慢性出血傾向；(6)血紅蛋白<90g/L;器官(1)嚴重肝病；(2)需透析或eGFR<15mlmin1(1.73m2)1的腎功衰竭；(3)骨髓衰竭，如中重度血小板減少癥(血小板計數<50×10?/L);

(4)6個月內的中重度卒中；(5)腦血管畸形；(6)與出血風險增加相關的胃腸道疾病；(7)12個月內活動性惡性腫瘤注

：存在至少1項表中風險因素即定義為“高出血風險”

;

eGFR

為估算腎小球濾過率；出血傾向指皮膚、黏膜和(或)組織器官自發性出血或輕微創傷后出血不易自行停止的情況；胃腸道疾病包括消化道潰瘍、炎癥性腸病、食管炎、胃炎、胃食管反流病或胃腸道腫瘤等

(二)抗栓治療的原則泛血管疾病患者的高出血風險評估表2■對于泛血管疾病患者，盡早治療獲益越大，

因此應重視亞臨床血管病變患者的篩查、動態評估和全程管理。·

對于泛血管疾病患者的不同病程階段，需動態評估缺血和出血風險，并采取不同的抗栓治療策略(圖2)。·對于多血管疾病患者，首先在相應專科依據相應的指南進行診治，抗栓治療應遵照該部位血管病變急性期或血運重建術后的處理原則；如某部位血管病變進行血運重建術后，近期在其他部位血管病變也需要進行血運重建術：首先建議根據血運重建術的緊急情況，盡可能延期至急性期結束后再進行手術；如仍需緊急或急診血運重建術，應仔細考慮所使用的抗栓藥物、劑量及末次給藥時間以最大程度降低出血風險。■對于泛血管疾病患者，應根據累及血管病變部位、缺血及出血風險等因素，綜合考慮選擇SAPT或強化抗栓方案(圖

1)。■強化抗栓方案包括雙聯抗血小板治療(DAPT)

或雙通道抗栓治療(DPI;

即阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次)。

(二)抗栓治療的原則4.泛血管疾病不同病程階段的抗栓治療策略3.抗栓治療臨床路徑√DPI

為雙通道抗栓治療；√DAPT

為雙聯抗血小板治療；√SAPT

為單一抗血小板藥物治療；√PCI

為經皮冠狀動脈介入治療；a頸動脈管腔狹窄>50%或血運重建術后；b癥狀性LEAD

應考慮DPI

治療，孤立性無癥狀性LEAD

不推薦抗栓治療；c其他缺血高危因素包括：糖尿病、估算腎小球濾過率(eGFR)<60ml-min-1.(1.73m2)-1、微量或大量白蛋白尿、心力衰竭；d復雜冠狀動脈PCI指左主干PCI、分叉病變PCI、多支血管PCI、≥3

個支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長度>60mm

(二)抗栓治療的原則注：√CCS

為慢性冠狀動脈綜合征；√LEAD

為下肢動脈疾病；√TIA

為短暫性腦缺血發作；泛血管疾病患者慢性期抗栓治療臨床路徑圖

1注：√DPI

為雙通道抗栓治療(阿

司

匹

林

7

5

~

1

0

0mg/d+利伐沙班2.5mg

每日2次);√DAPT

為雙聯抗血小板治療；√SAPT為單一抗血小板藥物治療；√

大多數情況下，急性冠狀動脈綜合征和(或)冠狀動脈血運重建術后、輕型卒中或高危短暫性腦缺血發作(TIA)

早期(21d)、

癥狀性頸動脈疾病血運重建術后(頸動脈內膜切除術后21d,

頸動脈支架術后28d)

患者推薦DAPT;√

大多數情況下，癥狀性下肢動脈疾病(±血運重建)患者應考慮DPI

(二)抗栓治療的原則

泛血管疾病不同病程階段的抗栓治療策略圖2推薦意見1:·

對于CCS合并LEAD或頸動脈疾病患者，如無高出血風險，應考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg

每日2次

)

(

Ⅱa,B)。·

對于伴既往心肌梗死史的CCS合并LEAD或頸動脈疾病患者，如無高出血風險，應考慮DPI或DAPT治

療(Ⅱa,B)。·

對于伴復雜經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的

CCS

(包括左主干PCI、

分叉病變PCI、

多支血管PCI、≥3個支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長度>60mm)合

并LEAD或頸動脈疾病患者，如無高出血風險，應考慮DAPT治

療(Ⅱa,B)。·

對于CCS合并LEAD或頸動脈疾病患者，如伴高出血風險，推薦SAPT治

療(I,A)。2.CCS

合并缺血性卒中或TIA推薦意見2:·

對于CCS

合并缺血性卒中或TIA患者，如無高出血風險，應考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次

)

(

Ⅱa,B)。·

對

于CCS

合并缺血性卒中或TIA患者，如伴高出血風險，推薦SAPT治

療(I,A)。

(三)多血管疾病的抗栓治療1.CCS

合

并LEAD

或頸動脈疾病4.LEAD

合并頸動脈疾病推薦意見4:·

對于LEAD

合并頸動脈疾病患者，如無高出血風險，應考慮DPI

治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次)(Ⅱa,B)。·對

于LEAD合并頸動脈疾病患者，如伴高出血風險，推薦SAPT治療(I,A)。推薦意見3:·

對于LEAD

合并缺血性卒中或TIA患者，如無高出血風險，應考慮DPI

治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次)(Ⅱa,B)。·對

于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，如伴高出血風險，推薦SAPT治療(I,A)。

(三)多血管疾病的抗栓治療3.LEAD

合并缺血性卒中或TIA5

.3個血管床疾病

(CCS+LEAD

或頸動脈疾病+缺血性卒中或TIA)推薦意見5:·

對于3個血管床疾病(CCS+LEAD

或頸動脈疾病+缺血性卒中或TIA)患

者，如無高出血風險，應考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg

每日

2

次

)(Ⅱa,B)。·對于3個血管床疾病患者，如伴高出血風險，推薦SAPT治療(I,A)。

(三)多血管疾病的抗栓治療1.冠心病患者的抗栓治療■

推

薦CCS患者每日服用阿司匹林75~100mg,對于阿司匹林不耐受者，可改用吲哚布芬或氯吡格雷。CCS

患者行PCI術后的DAPT建議參照2018年《穩定性冠心病診斷與治療指南》,完成DAPT療程后參考圖1進行抗栓

治療。對于高缺血風險CCS

患者，如無高出血風險(表2),應考慮強化抗栓治療。推薦意見6:·

對于行復雜冠狀動脈PCI(包括左主干PCI、分叉病變PCI、多支血管PCI、≥3個支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長度>60mm)的CCS

患者，如無高出血風險，應考慮延長DAPT

治療(Ⅱa,A)。

(四)單血管疾病的抗栓治療推薦意見7:·

對于非心源性缺血卒中或TIA患者，推薦給予口服抗血小板藥物進行長期二級預防，首選阿司匹林50~300mg/d或氯吡格雷75mg/d(I,A)。·

阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達莫(200

mg)每日2次或西洛他唑(100mg)每日2次均可作為替代治療藥物(Ⅱa,B)。·

對于發病在24

h內、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS

評分≤3分)或高風險TIA(ABCD2評分≥4分)患者，如無藥物禁忌，推薦給予氯吡格雷(75mg)

聯合阿司匹林(75~100mg)

治療21d(氯吡格雷首次負荷劑量300mg

、阿司匹林75~300mg),后改為SAPT治療

(I,A)。對于發病在24h內、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS

評分≤3分)或高風險TIA(ABCD2

評分≥4分)患者，有條件的醫療機構推薦進行CYP2C19

基因快檢，如為CYP2C19

功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛+阿司匹林治療21d,之后改為替格瑞洛90mg

每日2次單藥治療(I,A)。·

對于發病30d

內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄(狹窄率70%~99%)的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予阿司匹林+氯吡格雷治療90d,之后改為SAPT作為長期二級預防(Ⅱa,B)。·

對發病在24

h內、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS

評分≤5分)或高風險TIA(ABCD2

評分≥4分)患者，且伴有同側顱內動脈輕度以上狹窄(狹窄率>30%),推薦給予阿司匹林+替格瑞洛90

mg

每日2次治療30d,之后改為SAPT

治

療(Ⅱa,B)。

(四)單血管疾病的抗栓治療2.非心源性缺血性卒中/TIA

患者的抗栓治療推薦意見8:·

頸動脈疾病(頸動脈管腔狹窄>50%或血運重建術后)患者長期二級預防推薦阿司匹林治療，若患者阿司匹林不耐受，可選用氯吡格雷或吲哚布芬(I,B)。·對于伴高缺血風險的無癥狀頸動脈疾病患者，如無高出血風險，可考慮DPI治療(阿司匹林75~100

mg/d+利伐沙班2.5

mg每日2次)(Ⅱb,B)。(

1

)

頸

動

脈

疾

病

患

者■頸動脈疾病(管腔狹窄>50%或血運重建術后)患者慢性期抗栓流程參考圖1。頸動脈支架植入術后建議阿司匹林+氯吡格雷治療至少1個月。計劃進行頸動脈內膜切除術的患者應維持SAPT

。若患者阿司匹林不耐受，可

選用氯吡格雷或吲哚布芬。

(四)單血管疾病的抗栓治療3.PAD

患者的抗栓治療推薦意見9:·

對于癥狀性LEAD

患者，推薦采用SAPT

治療(I,A),也可采用DPI

治療(Ⅱa,B);如為高缺血風險且非高出血風險，應考慮首選DPI(Ⅱa,B)。·

對于行血運重建(手術或血管內介入)的LEAD患者，如無高出血風險，應考慮DPI

治療(Ⅱa,B);

如伴高出血風險，推薦SAPT(I,A)。(2)LEAD

患

者■無癥狀性LEAD

患者不建議抗栓治療，癥狀性或行血運重建的LEAD

患者抗栓治療參照圖1。一項隨機對照研究中，氯吡格雷降低臨床LEAD

患

者MACE

方面優于阿司匹林。

目前證據不支持慢性癥狀性LEAD患者采用DAPT

治療。有研究顯示，阿司匹林+氯吡格雷與單用阿司匹林在LEAD

患者中MACE

差異無統計學意義。

(四)單血管疾病的抗栓治療3.PAD

患

者

的

抗

栓

治

療3.PAD

患者的抗栓治療(

3

)

其

他

部

位PAD

患

者■椎動脈和鎖骨下動脈疾病：由于缺乏具體的證據，椎動脈和鎖骨下動脈疾病的抗血栓策略可參考頸動脈疾病。■腎動脈疾病及腸系膜動脈疾病：目前腎動脈疾病及腸系膜動脈疾病尚缺乏抗栓研究證據，這兩類人群抗栓主要依據其他高風險血管疾病的抗栓證據。SAPT可用于動脈粥樣硬化性腎或腸系膜動脈疾病患者的心血管預防。對于腎動脈或腸系膜動脈支架植入術后患者，建議DAPT

至少1個月。4.

主動脈疾病患者的抗栓治療■對于患有嚴重/復雜主動脈斑塊的患者，建議長期SAPT,

如發生可能與主動脈斑塊相關的急性血栓事件后，可

考慮給予DAPT。SAPT可用于降低主動脈瘤患者一般的心血管風險，但可能并不能減少主動脈瘤的生長。■對于急性主動脈綜合征患者，目前缺乏有效的長期抗栓方案。■對于(胸)血管內主動脈置換術后患者，可根據患者情況考慮給予長期SAPT。

(四)單血管疾病的抗栓治療(1)微血管疾病：■目前尚無專門針對微血管疾病抗栓治療的臨床研究，控制心血管危險因素是微血管疾病防控的基石。腦

微血管疾病的預防和治療與其他病因腦血管病的原則相同，由于腦微血管疾病同時具有腦梗死和腦出血

風險，在抗栓治療前，應仔細評估腦出血風險。■對于腦出血高風險患者，應慎用抗血小板藥物。(2)視網膜中央動脈阻塞(CRAO):■CRAO

的急性期處理同急性缺血性卒中，符合條件者可進行靜脈溶栓，

靜脈溶栓禁忌證者可考慮眼動脈內溶栓或保守治療(如前房穿刺術、眼部按摩、局部應用降眼壓藥物、舌下含服硝酸異山梨酯、全身應用β-阻滯劑和高壓氧治療)。■

目前CRAO

尚缺乏抗栓研究證據，

CRAO

患者如無抗凝或手術適應證，二級預防建議進行抗血小板治療，可參考高危TIA或輕型卒中患者的二級預防方案。

(四)單血管疾病的抗栓治療5.微血管病變患者的抗栓治療■質子泵抑制劑(PPI)可以減少使用抗栓藥物治療患者的胃腸道出血風險，可能是一種提高安全性的有效輔助治療方法。■使用抗栓藥應注意評估消化道出血風險，多種胃腸道疾病，如既往消化道出血、消化道潰瘍病史、炎癥性腸病、

食管炎、胃炎、胃食管反流病、胃腸道腫瘤等是出血高危人群推薦意見10:·

部分PPI通過CYP2C19競爭性抑制氯吡格雷的抗血小板作用，可能影響其臨床療效，因此與氯吡格雷聯用時，推薦使用受CYP2C19

影響較小的PPI(如泮托拉唑、雷貝拉唑等),不建議氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑同時使用(Ⅱa,A)。■高齡患者需注意：肝腎功能不全及同時使用多種藥物，可能增加藥物間相互作用及不良反應風險，建議對高齡患者加強綜合管理，并適當調整抗栓強度。

(五)特殊人群的抗栓治療2.

胃腸道疾病1.高齡患者■對于泛血管疾病慢性期患者，如合并具有抗凝指征的風濕性二尖瓣病變，推薦華法林長期單藥抗栓[國際標準化比值(INR)目標范圍2.0~3.0];如合并主動脈瓣或二尖瓣機械瓣置換術，圍手術期應用普通肝素或低分子肝素橋接華法林抗凝，直至華法林治療效果穩定后，采用華法林長期單藥抗栓(INR目標范圍1.5~2.5)。■

當CCS

與房顫合并存在時，推薦單純抗凝治療，聯合應用抗血小板及抗凝治療可以有效減少缺血及血栓栓塞事

件，但增加出血風險。■建議合并慢性腎臟病的泛血管疾病患者診斷和治療策略與腎功能正常者相同(可能需要調整劑量或降低抗栓強度)。慢性腎臟病患者由于出血風險增加，抗栓藥物的選擇和劑量應謹慎考慮。·阿司匹林慎用于腎功能下降的患者，而腎功能衰竭患者應禁用。腎功能損害患者應用氯吡格雷經驗有限，應慎用氯吡格雷。替格瑞洛用于腎功能損害患者無需調整劑量，但不推薦用于尿酸性腎病或腎透析患者。·

肌酐清除率為15~29ml/min

的患者應慎用利伐沙班，不建議將利伐沙班用于肌酐清除率<15ml/min

的患者。

(五)特殊人群的抗栓治療4.

心臟瓣膜疾病5.

慢性腎臟病3.心房顫動6.肺栓塞■對于新發肺栓塞的泛血管疾病患者，應根據《中國肺血栓栓塞癥診治與預防指南(2018)》進行急性肺栓塞的處理；對于目前正進行SAPT/DAPT/DPI

治療的患者，如需接受抗凝治療，應根據泛血管疾病所處的階段和當前的抗栓治療調整方案(表3)。泛血管疾病階段當前抗栓方案

推薦抗栓方案急性期或介入術后DAPT/DP]改為SAPT,并啟動全劑量抗凝藥物治療慢性期SAPT停用SAPT,并啟動全劑量抗凝藥物治療DAPT/DPI停用DAPT或DPI,并啟動全劑量抗凝藥物治療

(五)特殊人群的抗栓治療

不同階段泛血管疾病患者新發肺栓塞的抗栓治療推薦

表

3注

：DAPT為雙聯抗血小板治療；DPI為雙通道抗栓治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次);SAPT為單一抗血小板藥物治療■有既往研究顯示，前壁心肌梗死的患者短期使用低分子肝素治療可預防左心室血栓的形成或栓塞；近期一項單中心開放標簽研究也顯示，前壁STEMI

的患者在DAPT

基礎上加用2.5mg

每日2次利伐沙班30d可以減少左心室血

栓的形成，增加臨床凈獲益。但是對于未經影像學證實的附壁血栓形成的急性心肌梗死后患者，常規使用預防性

抗凝治療對于減少MACE的獲益尚未完全明確。因此，考慮到左心室血栓的形成主要是在心肌梗死后的早期，在

充分個體化評估出血風險和左心室血栓形成風險的基礎上，可以考慮短期(1~3個月)預防性抗凝治療。■對于已經合并附壁血栓形成的心肌梗死后患者，

推薦在抗血小板治療的基礎上使用口服抗凝藥治療。可選擇的抗凝藥物有華法林或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOAC),

后者包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和達比加

群。

(五)特殊人群的抗栓治療7.

心肌梗死后室壁瘤/附壁血栓■除部分傳統抗凝藥物外(如：華法林、普通肝素、阿加曲班和比伐蘆定等),其他常見的NOAC

治療期間無需常規監測凝血功能。但由于臨床情況復雜，患者個體差異大，在特殊情況下，

建議進行實驗室檢查以確認藥物暴露

量，為臨床決策提供參考。如需調整抗血栓藥物的劑量，則應選擇標準化及穩定性較高的凝血功能指標作為依據。■長期服用抗血小板聚集藥物的患者，尤其是高缺血風險的患者，應每3~6個月檢測1次血小板功能。當發生治療策略調整時，應增加監測頻率；如果發生出血事件，應立即檢測血小板功能。對于血小板計數<100×109/L的患者，不推薦使用光學比濁法(LTA)檢測血小板功能。■如LTA法血小板二磷酸腺苷(ADP)

聚集率<20%或TEG

的血小板圖檢查結果顯示ADP

血小板抑制率>90%,說明血小板功能低下，需根據出血情況決定是否進行逆轉治療。不建議根據血小板功能檢測結果調整阿司匹林的劑具里

。

(六)抗栓治療中的凝血監測和血小板功能評估項目PT/INRAPTTACTTanti-FXaLTA測定的最大聚集率TEG華法林升高無影響或延長延長無影響無影響無影響對多個參數均有影響，主要包括：R時間延長、

K時間延長最大振幅降低

等普通肝素無影響或升高延長延長延長升高升高低分子肝素無影響無影響或延長延長無影響或延長升高無影響Xa因子抑制劑(利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班)升高a無影響或延長無影響或延長無影響升高無影響達比加群無影響或升高明顯延長t延長明顯延長無影響降低或無影響°阿司匹林無影響無影響無影響無影響無影響降低最大振幅降低P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷/替格瑞洛)無影響無影響無影響無影響無影響降低最大振幅降低注：PT

為凝血酶原時間；INR

為國際標準化比值；APTT為活化的部分凝血活酶時間；ACT為活化凝血時間；TT

為凝血酶時間；anti-FXa

為抗Xa

因子活性實驗；LTA

為光學比濁法；TEG為血栓彈

力圖；aPT對較低濃度的直接Xa抑制劑不敏感，所以PT正常不能排除直接Xa

抑制劑的存在，PT延長應視為起效，不能認為是“治療強度適中或治療過度”;bAPTT隨著達比加群濃度的增加以非線性方式延長，所以APTT延長也無法判斷“治療強度適中或治療過度”;c達比加群可能影響凝血酶誘導的血小板聚集由于INR

及國際敏感指數(ISI)是基于機體對維