1、急診pci的治療策略及體會急診pci的治療策略及體會第1頁 Pathophysiology of Acute Coronary SyndromeUANo ST ElevationST ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIMyocardial InfarctionWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe Lancet ; 358: 1533-1538 and Heart ; 83: 361-366.Presentation急診pci的治療策略及體會第2頁AMI治療歷程1960s以前 保守治療，住院死亡率可高達301

2、960s CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率約為151980s 冠脈內及隨即靜脈溶栓，住院死亡率10%左右1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右急診pci的治療策略及體會第3頁STEMI:PCI機械開通閉塞冠脈，盡快恢復血流，技術成熟分類：直接PCI（不先溶栓）顯著獲益（IA）挽救PCI（溶栓未通者）有獲益（IB） 轉運PCI（無急診PCI條件）有獲益（IB） 馬上PCI（溶栓已通者）無獲益有害 延遲PCI（溶栓后1-7天）獲益（IA） 晚期PCI (late PCI): 錯過溶栓者，遭質疑急診pci的治療策略及體會第4頁 指南年ACC/AHA STEMI再灌注治療目標

3、： 應在發病120內完成 溶栓：應在30內開始（door to-heedle tuise30） PCI：應在90內完成（door to-telloon time 90） 主張：應將患者盡快轉運到有條件醫院行急診PCI 強調：越快越好，爭分奪秒，不得怠慢！ 時間就是心肌，就是生命，不得耽擱！依據：大量循證醫學證據（研究結果）急診pci的治療策略及體會第5頁 指南 為規范連續性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者治療，歐洲心臟學會（ESC）公布新版指南。與年版本相比，著重更新了抗栓治療以及機械和藥品再灌注策略。新版指南主要提議以下：再灌注治療適合用于癥狀發作12 h內連續性STEMI或新發左束支

4、傳導阻滯患者；超出12 h，如臨床或心電圖仍提醒進行性缺血者也可考慮再灌注治療。癥狀發作1224 h， 即使無進行性缺血指征者也可使用PCI。癥狀連續超出24 h以及冠狀動脈完全閉塞者禁忌。急診pci的治療策略及體會第6頁 指南 醫療救治至急診PCI時間窗不應超出2 h，以90 min內最正確，急診PCI為心源性休克首選再灌注伎倆。急診PCI治療應輔以阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和GPb/ a受體拮抗劑（優選Abciximab）；不提議應用磺達肝癸和低分子肝素；有研究提醒比伐盧定并不優于肝素和GPb/ a受體拮抗劑。 除非心源性休克，急診PCI 不應干預非梗死相關動脈。不提議實施易化PCI。補

5、救PCI用于臨床和心電圖提醒溶栓失敗大面積心肌梗死患者。急診pci的治療策略及體會第7頁 指南 院前溶栓與急診PCI臨床預后相近，但顱內出血仍為其主要并發癥。未行再灌注治療者應服用阿司匹林、氯吡格雷和磺達肝癸。不宜使用磺達肝癸或普通肝素，可換用依諾肝素。溶栓失敗、成功再灌注后缺血復發，或未再灌注治療而病情不穩定者，應考慮冠狀動脈造影。急診pci的治療策略及體會第8頁男性，74歲主訴：發作性胸痛17小時，伴汗出既往史：高血壓病3年，糖尿病3年，慢性支氣管炎6年個人史：吸煙史30年查體：心率104次/分，血壓168/98mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，雙下肢不腫 病例1 急診pci的治療策略

6、及體會第9頁心臟超聲：LVDd 54mm，LVEF 33%心梗三項：CKMB 80ng/ml （正常值0.04.3） MYO500ng/ml （正常值0.0107） TNI30.0ng/ml （正常值0.00.40）急診pci的治療策略及體會第10頁發病前心電圖（/12/18）急診pci的治療策略及體會第11頁入院時心電圖急診pci的治療策略及體會第12頁入院后1小時心電圖急診pci的治療策略及體會第13頁入院診療： 冠心病 急性前壁心肌梗賽 心功效級（Killip分級） 高血壓病級 極高危 糖尿病型 慢性支氣管炎 急診pci的治療策略及體會第14頁急診pci的治療策略及體會第15頁急診pci

7、的治療策略及體會第16頁急診pci的治療策略及體會第17頁急診pci的治療策略及體會第18頁患者于CCU規范治療7天，癥狀相對穩定后轉入普通病房。轉入當日即發生猝死。急診pci的治療策略及體會第19頁癥狀發作到再灌注間隔時間是患者結果一個主要預測原因。分析比較溶栓治療與直接PCI隨機對照試驗提醒，PCI死亡率受益在治療延遲時間60分鐘時才存在。“進門-恢復TIMI級血流”時間每延長15分鐘，則死亡率顯著增加，這就深入強調了直接PCI患者及時再灌注主要性。鑒于“進門-進針”時間目標是30分鐘，ACC/AHA和ESC將“進門-球囊擴張”時間從120分鐘縮短到90分鐘，最大程度到達PCI再灌注受益。

8、討 論急診pci的治療策略及體會第20頁 病例 2 男性，42歲 ，急診入院時間/01/08主訴：發作性胸痛3小時危險原因：高血壓病 高脂血癥 吸煙入院診療：急性前壁心肌梗塞 心功效級（Killip分級）急診pci的治療策略及體會第21頁急診pci的治療策略及體會第22頁急診pci的治療策略及體會第23頁指導導管 EBU3.5導引鋼絲 Pilot 50急診pci的治療策略及體會第24頁怎樣治療？ PCI藥品治療急診pci的治療策略及體會第25頁Ryujin 2.520mm最大擴張壓 10atm最大擴張時間 10sec擴張次數 2 次急診pci的治療策略及體會第26頁術中-術后應用欣維寧48小時

9、，繼之以低分子肝素3天。抗血小板治療：阿司匹林300mg/d+波立維75mg/d穩定一周后出院急診pci的治療策略及體會第27頁/02/16（復查）急診pci的治療策略及體會第28頁/02/16急診pci的治療策略及體會第29頁PCI治療單純球囊擴張再次置入支架 血栓形成一定要置入支架嗎？急診pci的治療策略及體會第30頁血管保護裝置遠端閉塞裝置遠端濾網近端保護裝置急診pci的治療策略及體會第31頁GuardWire System球囊堵塞血管遠端血栓抽吸保護裝置急診pci的治療策略及體會第32頁血管遠端濾網保護裝置FilterWire EZ SystemFilterWire EZ is a t

10、rademark of BSC.急診pci的治療策略及體會第33頁血管近端保護裝置急診pci的治療策略及體會第34頁急診PCI中血栓病變處理標準軟頭導絲經過病變，防止進入血管內膜下血栓負荷量大者，可先使用IIb/IIIa受體拮抗劑，15分鐘后開始球囊擴張必要時使用血管保護裝置，冠脈內溶栓。血栓負荷量很大，血流可接收，應在藥品治療下擇期再做。急診pci的治療策略及體會第35頁討論年EuroPCR會議匯報TAPAS研究是第一個證實血栓抽吸能夠顯著改進STEMI患者心肌灌注和預后較大規模隨機對照研究。共入選1071名STEMI患者，在行冠狀動脈造影術前隨機分為血栓抽吸組（535例）和單純PCI組（5

11、36例）。血栓抽吸組患者先行血栓抽吸再行PCI。結果顯示：與單純PCI組比較，血栓抽吸組患者PCI術后心肌灌注顯著改進，心肌blush分級0級和1級比率顯著降低（17%比26%，P5mm，存在漂浮血栓伴病變遠端連續造影劑滯留或不完全閉塞伴蓄積血栓長度超出參考血管直徑三倍等），一定先用血栓抽吸導管抽栓再行球囊擴張和/或支架植入。血栓抽吸導管外徑通常較大（如Diver導管外徑4.7F），如“罪犯病變”本身或其近端有較嚴重狹窄，血栓抽吸導管通常極難經過病變，完成血栓抽吸。提議先用小球囊低壓力預擴張后再使用血栓抽吸導管抽栓。如直接用較大球囊或較高壓力預擴張可能引發大量血栓脫落，栓塞遠端血管床，直接造成

12、無復流發生。急診pci的治療策略及體會第37頁IABP在ACS治療中應用指征 急性心肌梗死合并CS：1）平均動脈壓60 mmHg；2）尿量30 ml/h；3）有周圍循環不良臨床表現；4）多巴胺用量15 g/（kgmin）不穩定型心絞痛或經藥品治療無法控制心絞痛或變異性心絞痛連續24 h以上因心臟缺血而誘發頑固性心律失常重度左心功效不全（NYHA分級級）左冠脈主干病變或嚴重多支病變 急診pci的治療策略及體會第38頁IABP在ACS治療中應用禁忌征 1）顯著主動脈瓣關閉不全；2）主動脈竇瘤破裂、主動脈夾層；3）凝血功效障礙；4）腦出血急性期；5）其它，如嚴重周圍血管病變、嚴重貧血、不可逆腦損傷、不可逆心室衰竭終末狀態等。 急診pci的治療策略及體會第39頁體會：STEMI再灌注治療:早期爭分奪秒病人及家