1、淺談壓力性損傷淺談壓力性損傷第1頁.4.13 公布NPUAP宣告將術語壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷并對其分期進行更新美國壓瘡顧問小組（NPUAP）是個多學科小組壓力性損傷教授團體。NPUAP作為個權威機構，經過公共政策、教育和研究來預防和治療壓力性損傷，意在改進患者壓力性損傷預后。淺談壓力性損傷第2頁最新“壓力性損傷”分期系統包含了以下定義：壓力性損傷：是發生皮膚和/或潛在皮下軟組織不足損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療或其它醫療器械相關損傷。該壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。損傷是因為猛烈和（或）長久壓力或壓力聯合剪切力可造成壓力性損傷出現。皮下軟組織對

2、壓力和剪切力耐受性受微環境、營養、灌注、合并癥和軟組織條件影響。淺談壓力性損傷第3頁壓力性損傷怎樣分期？一共分為 6 期14期壓力性損傷、不明確分期、深部組織壓力性損傷淺談壓力性損傷第4頁壓力性損傷不一樣分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷期淺談壓力性損傷第5頁1期壓力性損傷：指壓時不變白紅斑局部組織表皮完整，出現非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會出現不一樣表現。 局部展現紅斑或感覺，溫度或硬度改變存在可能會先于視覺改變。顏色改變不包含紫色或褐紅色變色，出現這些顏色可能表明深部組織壓力性損傷。治療標準:去除危險原因減壓防止發展淺談壓力性損傷第6頁2期壓力性損傷：個別真皮層損失個別真皮層缺失。傷

3、口床是有活力，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會展現完整或破裂血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。不良環境和骨盆表面皮膚和足跟皮膚受剪切力影響通常會造成損傷。該期應與潮濕相關皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫用膠粘劑相關皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區分。治療標準:保護皮膚預防感染淺談壓力性損傷第7頁3期壓力性損傷：全層皮膚缺損全層皮膚缺損，潰瘍內可展現脂肪以及出現肉芽組織和外包（創面邊緣會有卷邊）。可能展現腐肉和/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多部位可能會展現較深創面。潛行和竇道也可能存在

4、。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨頭。假如腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損程度，即出現不可分期壓力性損傷。 治療標準: 清潔創面 預防感染， 促進愈合竇道：指機體組織感染、壞死，經體表排出體外后而形成一個開口于體表、不與體內空腔臟器相通潛性盲管，可發生于軟組織、脂肪、肌肉甚至骨質等。 淺談壓力性損傷第8頁4期壓力性損傷：全層皮膚和組織損失全層皮膚和組織損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內卷，潛行，竇道經常可見。深部按解剖位置而異。假如腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損程度，即出現不可分期壓力性損傷。治療標準:去除壞死組織預防感染，促進愈合淺談壓力性損

5、傷第9頁不可分期壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損全層皮膚和組織缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會展現3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩定焦痂（即干燥、附著、完整，無紅斑或波動感）時不應將焦痂去除。治療標準:沒有紅、腫、浮動 或滲出保留干痂。一旦出現紅、腫、浮動或滲出時清創。必須清創后才能準確分期淺談壓力性損傷第10頁深部組織壓力性損傷：連續非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色 完整或非完整皮膚局部出現連續非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現深色傷口床或充血水泡。在發生顏色改變前往往會有疼痛和溫度改變。在深膚色人群中變色可能會有不一樣。在骨隆

6、突處強烈壓力和或連續壓力和剪切力會致使該損傷出現。傷口可能會快速發展，來展現實際組織損傷程度或可能恢復而無組織損傷。假如出現壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其它深層結構，這表明全層組織壓力性損傷（不可分期，3期或4期）。不能使用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創傷性、神經性傷口或皮膚病。淺談壓力性損傷第11頁壓力性損傷形成 局部組織因長久受壓力壓迫 局部血管受壓 血流受阻，細胞缺血 組織供給氧及營養缺乏 局部細胞壞死潰瘍局部高壓力長久缺血壓力性損傷淺談壓力性損傷第12頁壓力所致壓力性損傷多發部位壓瘡常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（

7、4%）淺談壓力性損傷第13頁壓力性損傷發生常見部位- 仰臥位45603030 足跟部 骶尾部 肩胛部淺談壓力性損傷第14頁壓力性損傷發生常見部位- 側臥位 足 踝 股骨隆突 肩/肩甲60303030淺談壓力性損傷第15頁壓力性損傷發生常見部位- 半仰臥30045 坐 骨淺談壓力性損傷第16頁壓力性損傷危險原因 外源性原因壓 力摩擦力剪切力潮 濕淺談壓力性損傷第17頁一、壓 力Braden & Bergstrom (1987)認為：壓力性損傷形成關鍵是壓力強度和連續時間,皮膚及其支持結構對壓力耐受力。壓力經皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出周圍。壓力與時間關系研究顯示：低壓長時間壓迫

8、造成組織危害高壓短時間壓迫。皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現變形壞死，萎縮、疤痕化、感染組織增加對壓力敏感性 體重壓在支撐物上產生力量 (壓力性損傷發生主要原因)淺談壓力性損傷第18頁二、剪切力引發壓力性損傷第2位原因，是施加于相鄰物體表面，引發相反方向進行性平滑移動力量。當身體同一部位受到不一樣方向作用力時，就會產生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引發組織相對移位，能切斷較大區域小血管供給，造成組織氧張力下降，所以它比垂直方向壓力更具危害。與體位關系親密，發生在深部組織中。有試驗證實，剪切力

9、只要連續存在30min，即可造成深部組織不可逆損害。假如將受壓部位血管比喻為水管話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。淺談壓力性損傷第19頁三、摩 擦 力不要在沒有提前通知情況下抽拉病人身體下床單兩種表面逆行摩擦 = 擦傷！ 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚角質層，增加皮膚敏感性。 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加緊組織代謝并增加氧需要量10%。 摩擦力大小可被皮膚潮濕程度所改變，少許出汗摩擦力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。 床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產生較大摩擦力。淺談壓力性損傷第20頁垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層皮膚造成皮

10、膚缺血性損害損傷表皮淺談壓力性損傷第21頁四、 潮 濕據報道濕潤皮膚使組織產生壓力性損傷可能性比干燥皮膚高5倍。 潮濕皮膚酸堿度改變皮膚角質層屏障功效表皮損傷，細菌增殖 常見原因：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。淺談壓力性損傷第22頁內源性原因急性神經病變皮膚脆弱活動能力缺失營養不良 靜止失禁 藥品不良反應壓力性損傷危險原因淺談壓力性損傷第23頁應考慮到以下原因增加壓瘡發生風險：臥床或須借助輪椅、行動能力受限有1期壓瘡患者存在壓瘡進展風險，或有新發2期以及更大壓瘡風險考慮到已經有壓瘡患者（任何分期）存在再發壓瘡風險體溫升高、年紀增加、感官知覺、血液學指標和總體健康狀態原因灌注及氧合、較

11、差營養狀態、增加皮膚濕度原因影響 壓力性損傷發生內源性原因淺談壓力性損傷第24頁 關于壓力性損傷“預防壓力性損傷發生”被認為是最經濟壓力性損傷護理伎倆淺談壓力性損傷第25頁 五種預防壓力性損傷方法勤翻身，每2-3小時改變姿勢1保持床單元清潔，干燥注意皮膚衛生2注意營養均衡3加強家眷宣傳教育，社會支持4緩解壓力,盡可能降低或去除摩擦力和剪切力5 怎樣預防壓力性損傷呢？淺談壓力性損傷第26頁壓力性損傷預防關鍵點1應考慮限制臥床和限制坐椅患者存在壓力性損傷風險。2經過結構化風險評定方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時之內）確認存在壓力性損傷風險患者。3在評定中增加以下風險原因深入完善評定過

12、程：A.皮膚脆弱B.已經有任瘡C.因血管疾病、何程度壓力性損傷，包含已經愈合或閉合壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區域疼痛4定時或當病情發生改變時重新評定風險5依據風險領域而非整體風險評定得分制訂護理計劃。譬如，假如風險起源于無法移動，則處理翻身、換體位和支撐面問題。假如風險起源于營養不良，則處理營養問題。A、風險評定淺談壓力性損傷第27頁B、皮膚護理1在入院時盡早（8小時之內）檢驗全身皮膚2天天最少檢驗1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象，尤其是指壓不變白紅斑。3評定壓力點，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉子、肘部和醫療器械下方部位4當檢驗深色皮膚時，應注意與鄰近皮膚相比膚色、皮

13、膚溫度和組織硬度改變。潤濕皮膚有利于判別膚色改變。5每次失禁之后馬上清洗皮膚。6使用pH值不傷皮膚清潔用具7干性皮膚應天天使用皮膚保濕劑8在調整患者體位時，防止紅斑區域或壓力性損傷區域受壓迫。淺談壓力性損傷第28頁C、營 養1應考慮住院患者因疾病或因診療檢驗需禁食而存在營養不足和營養不良風險。2使用有效可靠篩選工具以判斷營養不良風險，譬如簡易營養評價法。3將全部因營養不良而存在壓力性損傷風險患者轉診至注冊飲食/營養師。4在用餐時幫助患者增加經口攝入飲食。5勉勵全部存在壓力性損傷風險患者攝取充分水分和均衡膳食。6每隔一段時間評定體重改變。7評定口服攝入、腸內攝入和外周靜脈攝入是否足量。8除非有禁

14、忌，不然應隨口服藥品一起在兩餐之間提供營養補充品。淺談壓力性損傷第29頁D、調整體位和移動1除非疾病情況或治療不允許，不然應給全部存在壓力性損傷風險患者翻身以及調整其體位。2依據所使用支撐面、皮膚承壓性和個體患者意愿選擇翻身頻次。3應考慮延長夜間翻身時間周期，以使睡眠不被打斷。4將患者調整為30度側臥體位，而且用手判斷患者骶骨是否離開床面。5防止在調整個體患者體位時壓迫壓力性損傷區域。6確保足跟離開床面。7在選擇支撐面時，應考慮無法移動程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重。8當患者位于任何支撐面上時應連續調整體位。9當使用皮膚微環境管理支撐面時，應使用透氣失禁墊。10坐在椅子或

15、輪椅中患者應使用減壓椅墊。11每小時改變一次坐在椅子中虛弱或無法移動患者體位。12假如患者無法被移動或者床頭傾斜角超出30，應使用聚氨酯泡沫敷料墊在骶骨部位。13足跟部潰瘍高險風患者應使用足跟減壓設備或聚氨酯泡沫敷料。14在醫療器械下方防置泡沫敷料或透氣材料。淺談壓力性損傷第30頁E、患者教育1、向患者及家眷提供壓力性損傷風險方面教育。2、讓患者及家眷參加降低風險干預方法。淺談壓力性損傷第31頁發生壓力性損傷后，該怎樣護理淺談壓力性損傷第32頁皮膚護理勿用太熱水洗澡，勿用刺激性藥皂洗澡 。采取微酸性沐浴液洗澡清潔后用水性乳液捈抹皮膚 褥單、衣服濕掉須馬上更換有大小便失禁者須加強皮膚保護有導管病患需注意導管擱置模式淺談壓力性損傷第33頁壓力減除 床墊選擇支持輔助物改變姿勢移動病患活動病患關節 肢體正確翻身技巧勿用拖拉模式淺談壓力性損傷第34頁預防摩擦力誤區1.頻繁、過分清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者淺談壓力性損傷第35頁摩擦力預防 使用翻身床 正確翻身手法 使用水膠體敷料 （透明貼、潰瘍貼）淺談壓力性損傷第36頁潮濕預防辦法淺談壓力性損傷第37頁補充營養，確保營養均衡確