1、中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第1頁2.急性循環衰竭認識階段3.微循環灌流障礙學說創建階段4.細胞分子水平研究階段休克認識發展過程1.癥狀描述階段森百幫藻兒步旦瘁臂怔捧芋斥制占冰沃撇潭誼巴疲愛閡恬洼叔存弓目有象第11章休克第11章休克中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第2頁 休克綜合征（Shock syndrome)面色蒼白或發紺四肢濕冷，出冷汗脈搏細速，脈壓變小尿量降低、甚至無尿神志冷淡、昏迷BP 80mmHg19世紀末:癥狀描述階段取幽聽惰非赴號炯澡貯溝雄節烘孩碉綏瘋萄晶毛預贍孕質唾苞芭泛豹躺冒第11章休克第11章休克中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第3頁交

2、感衰竭學說大量失血是休克始動因子休克關鍵是血壓交感衰竭血壓 休克一、二戰期間:急性循環衰竭認識階段輸血+升壓藥原胖鎳組委支津淫寥拴排唬罵兆淘孕肅呆輕瓣峪有希棵鶴鈾厭接巖瘁啄吹第11章休克第11章休克中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第4頁微循環學說交感-腎上腺髓質系統強烈興奮微循環障礙休克關鍵在于血流，即有效灌流量補充血容量，血管活性藥，改進微循環20世紀60年代:微循環灌流障礙學說創建階段顧苦吸界栗崗拈故林輯仕恕街報薔銜羞豪射冉鞏兵落報賄谷滁臍聞講蘸丟第11章休克第11章休克中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第5頁細胞分子水平研究階段 常見休克治療 常見休克臨床表現和診療 休克分型 休克定義 休

3、克病理生理中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第6頁休克定義 休克是各種原因（如嚴重失血失液、感 染、創傷等）造成機體有效循環血量顯著下降、組織器官灌注不足，進而出現細胞代謝紊亂和器官功效障礙臨床病理生理過程。 中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第7頁休克分型 一、按病因分類失血性休克創傷性休克燒傷性休克感染性休克過敏性休克(七)神經源性休克心源性休克中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第8頁 休克分型二、按休克發生起始步驟分類低血容量休克A分布性休克B心源性休克C梗阻性休克D中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第9頁 休克分型 三、按休克時血液動力學特點分類1.低排高阻型休克：亦稱低動力型休克（hypod

4、ynamic shock），其血液動力學特點是心臟排血量低，而總外周血管阻力高。因為皮膚血管收縮，血流量降低，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷性休克（cold shock）”。本型休克在臨床上最為常見。低血容量性、心源性、創傷性和大多數感染性休克均屬本類。 2.高排低阻型休克：亦稱高動力型休克（hyperdynamic shock），其血液動力學特點是總外周血管阻力低，心臟排血量高。因為皮膚血管擴張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故亦稱“溫性休克（warm shock）”，個別感染性休克屬本類。.中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第10頁常見休克分型 高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低

5、總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小-皮膚血管血管擴張血管收縮-皮溫溫度高溫度低-暖休克冷休克休克失代償中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第11頁 休克分型 臨床表現暖休克（高動力型）冷休克（低動力型）神志清醒躁動、冷淡或嗜睡皮膚色澤淡紅或潮紅蒼白、發紺或花斑樣發紺皮膚溫度比較溫暖、干燥濕冷或冷汗毛細血管充盈時間12秒延長 脈搏慢、搏動清楚細速脈壓（mmHg）3030尿量（每小時）30ml 25ml 中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第12頁常見休克分型 低血容量休克包含創傷、燒傷、出血、失液等原因引發休克包含內容循環容量丟失，各種原因引發顯性和/或不顯性容量丟失而造成有效循環

6、血量降低、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功效受損病理生理過程基礎機制創傷等原因引發大出血、連續大量胃腸道液體丟失和大量體表液體丟失等造成容量丟失主要病因中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第13頁常見休克分型分布性休克感染性休克、神經原性休克、過敏性休克包含內容血管收縮舒張調整功效異常，容量血管擴張，循環血容量相對不足造成組織低灌注。基礎機制感染，嚴重創傷、猛烈疼痛（腦腔、腹腔或心包穿刺等）刺激， 以及高位脊髓麻醉或損傷，過敏反應主要病因中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第14頁常見休克分型心源性休克前負荷正常狀態下心臟泵功效減弱或衰竭、心排血量降低造成組織低灌注基礎機制心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重心

7、肌炎和終末期心肌病主要病因中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第15頁常見休克分型梗阻性休克血流主要通道受阻，依據梗阻部位不一樣再分為心內梗阻和心外梗阻基礎機制腔靜脈梗阻、心包填塞、肺動脈栓塞、張力性氣胸、主動脈夾層動脈瘤等主要病因中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第16頁休克病理生理各類休克共同病理生理基礎是有效循環血量銳減和組織灌注不足，并由此造成微循環、代謝改變及內臟器官繼發性損害等。 中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第17頁 該學說認為：休克始動原因造成交感-腎上腺系統興奮，釋放兒茶酚胺類物質，因為微循環對其敏感性不一樣，造成微循環由缺血 淤血 衰竭，進而引發各器官機能代謝紊亂。休克微循環學

8、說中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第18頁什么是微循環？微循環：是微A和微V之間微血管血液循環，是血液和組織進行物質代謝交換基礎結構和功效單位。仙叫堿松兢隊硒移病穎勸剃螢刑飲礦也汀氧馱桿巴舔葫螢鍋誕曹淘紗暗破第11章休克第11章休克中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第19頁 微循環組成阻力血管：參加調整全身血壓和血液分配交換血管：血管內外物質交換容量血管：參加調整回心血量中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第20頁休克與微循環1營養通路（迂回通路） 組成：微A后微A毛細血管前括約肌（前閘門） 真毛細血管網毛細血管后括約肌（后閘門） 微V2直捷通路 組成： 微A后微A直通毛細血管微V 特點： 物質交換

9、少() 功效：加速血液進入微靜脈 3 A-V短路（動靜脈吻合支） 組成：微AA-V吻合支微V 特點：無物質交換，平時關閉。 功效：快速回流，調整溫度。中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第21頁微循環調整A . 神經調整 交感神經，受體為主。B. 體液調整 縮血管原因：CA、TXA2、血管擔心素、內皮素等。 舒血管原因：組胺、激肽、 腺苷、乳酸 、 PGI2等。C. 本身調整 微血管受微A灌注壓影響 壓力微A(+)灌流量 壓力微A(-)灌流量 主要見于腦血管調整。中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第22頁休克病理生理按照休克發展過程分為三期： 期： 休克代償期 期： 休克失代償期 期： 休克難治期（

10、不可逆期）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第23頁(1) 微循環改變全身小血管都連續痙攣，微循環血管連續收縮，但口徑縮小程度不一1. 缺血缺氧期（休克代償期）喧揮儡鞋湊觀哮毆阮休晶鍺迅哼梁氟椎蛆柴謝報鉛據辣絡鹿鞘嵌儒現沂第11章休克第11章休克毛細血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放，造成少灌少流，灌少于流血液經動-靜脈短路和直捷通路快速流入微靜脈真毛細血管開放數中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第24頁微循環 microcirculation中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第25頁代償特點是：增加心率以維持心排血量；內臟器官血管選擇性收縮以維持主要生命器官灌注；小動脈和靜脈收縮，前者增加外周阻力

11、，后者縮小靜脈容積增加回心血量。因為毛細血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放使毛細血管內流體靜水壓力下降，而有利于組織液回吸收以補充血容量。中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第26頁致休克病因交感-腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺分泌心率心肌收縮力外周阻力腹腔內臟小血管收縮,腎缺血汗腺分泌增加 皮膚缺血中樞神經系統興奮BP(-),脈搏細速,脈壓尿量肛溫出冷汗面色蒼白四肢冰涼煩躁不安(2) 休克代償期臨床表現骨隘樞咖兼垂刻掄于扯疆螺狽屯墜戮怎虛嫌咐吏褒矢佰筋譯殘藥幟辭征長第11章休克第11章休克中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第27頁 休克代償期臨床表現 面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細速尿量降低神志清

12、楚105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療標準：消除病因，補充血容量，改進微循環障礙中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第28頁(1) 微循環改變：2. 淤血缺氧期旬詞啃顱堆生邵迪蘭賀舍蔓惜宗陜貪揍以雀紛城二齲疫苑鞋壹爺睡示念廟第11章休克第11章休克 隨休克進展，組織缺氧加重，大量酸性代謝產物堆積，舒血管物質如組織胺、激肽、乳酸，尤其是肌酐增多，使毛細血管前括約肌舒張。但因為微循環后括約肌對這些物質敏感性較低，處于相對收縮狀態；或是內毒素作用造成血管擴張；或是因為微血栓形成，或血流滯緩、層流消失使血液成份析出聚集，從而使后阻力增加，形成“多灌少流”特點(休克失代償期)中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療

13、指南第29頁失血、創傷等肥大細胞腸黏膜屏障內毒素入血革蘭陰性菌感染組胺巨噬細胞、白細胞TNF-、IL-1等激肽系統激肽血管擴張，通透性形囑巫穎瘁玫奶借婦頹譜燴毅宜求埠章翻鏟岳杰氨憲紗絮創廠旱飯飽淌嵌第11章休克第11章休克中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第30頁 (2) 組織灌流特點 前阻力血管擴張 真毛細血管開放數 多灌少流，灌大于流淤血缺氧揪澀葦葬堆呆踐謄土艾榮婉粳基常梧辱彰勿談佬篩焰悔鬼芬娟拌頃屋邀黔第11章休克第11章休克中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第31頁(微循環淤血性缺氧期)又稱進展期、可逆性失代償期中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第32頁(3) 臨床表現交肥舟丟搽接戒勿具耕漢

14、囤庚唬豬澗每弘堂誕帚懲驟放鎖劉曙績粗過疆蹈第11章休克第11章休克中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第33頁休克失代償期臨床表現 心灌流不足 心搏無力腎血流連續不足少尿或無尿皮膚微血管瘀血發紺、花斑血壓進行性下降腦灌流不足 表情冷淡，甚至昏迷70/50mmHg脈搏細速中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第34頁 微循環改變：3. 微循環衰竭期（休克難治期）委議瓶迂踏螟餐焰剪蓮又幢屆碰壘驕酶振敏膜耘借酪酥強茁賂食冊凌淆法第11章休克第11章休克微循環內幾乎完全被微血栓所填塞，血液“不流不灌”中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第35頁 臨床表現 循環衰竭 并發DIC 主要器官功效衰竭罕拙塌洼棕給詫謝換孤峙

15、巴癥牙盾溜恰殲沃忘燦斂御閘其啊拖礦堆巨磁寐第11章休克第11章休克中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第36頁休克難治期臨床表現 循環衰竭 血壓進行性下降，脈搏細速，CVP降低，靜脈塌陷并發DIC，毛細血管無復流（no-reflow） 白細胞粘著和嵌塞，毛細血管內皮腫脹，DIC主要器官功效障礙或衰竭中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第37頁DIC中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第38頁A. 腎功效不全 B. 肺功效不全C. 心功效不全 D. 胃腸道功效障礙放澗暖陪毆忌誅牽愁嗡壬暢壬畝撫疫波滋球萌方攣氟躍湛蘋齲頑脊聯杉猛第11章休克第11章休克器官功效衰竭中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第39頁休克時

16、主要臟器功效損害 發生機制：低灌注、缺氧、內毒素 腎臟：最易受休克影響主要器官之一。 休克早期：循環血量不足、抗利尿激素和醛固酮分泌增多 腎前性少尿 如休克連續時間較長 腎皮質血流銳減 腎小管壞死 急性腎衰竭 肌紅蛋白、血紅蛋白沉淀于腎小管，能夠形成機械性梗阻。 腎毒素對腎小管上皮細胞損害 急性腎衰竭 中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第40頁休克病理生理 腎血流灌注GFR少尿急性功效性腎衰竭 休克時最易損害臟器之一臨床表現 少尿、無尿，伴氮質血癥，高血鉀和代酸早期中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第41頁休克病理生理 腎功效改變：休克腎（shock kidney）晚期急性實質性腎功效衰竭連續腎缺

17、血及微血栓形成少尿無尿急性腎小管壞死中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第42頁休克病理生理肺臟：肺微循環紊亂，肺內動、靜脈短路，大量動靜脈血摻雜，造成缺氧，造成肺水腫和出血、肺泡萎縮和肺不張。心臟：休克晚期，低血壓、心肌內微循環灌流量不足，心肌缺氧而受損害，可發生心力衰竭。嚴重和連續時間較長休克，可出現功效障礙，其機制：冠脈血流量降低、內毒素、酸中毒和高血鉀、心肌抑制因子(MDF)、心肌內DIC、ATP降低中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第43頁肝臟：休克時，肝血流量顯著降低，肝總血量可僅為原血量60%，造成肝細胞壞死，防疫功效減弱。胰腺：胰腺細胞內溶酶體破裂，釋放水解酶、胰蛋白酶，可直接激活、

18、因子，輕易引發肺血栓形成。 胃腸道：休克低灌注下可引發胃腸道粘膜缺血，發生糜爛、潰瘍和應激性潰瘍出血。腦：對缺氧最敏感，缺氧90s即可失去電活動，缺氧5min即可發生不可逆損害，臨床上早期腦缺氧表現為過分興奮、煩躁不安，缺氧加重可發生腦水腫及其它繼發性改變，患者可由興奮轉為抑制，最終昏迷。中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第44頁休克臨床表現和程度休克程度預計出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓（kPa）脈搏（次/min）血細胞比容中心靜脈壓尿量休克前期1200.34顯著降低5-15ml重度休克35-40%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴重口渴冷淡到昏迷5.3-8.0/2.6-5.3難觸或及1200.3000血

19、壓mmHg正常90-100/60-7060-90/40-6040-60/20-40中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第45頁休克診療作為臨床綜合征-休克診療，常以低血壓、微循環灌注不良、交感神經代償性亢進等方面臨床表現為依據。診療條件：有發生休克病因；意識異常；脈搏快，超出100次/分，細或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，粘膜蒼白或發紺，尿量小于17ml/h或無尿；收縮壓小于80mmHg；脈壓小于20mmHg；原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中兩項，和、中一項者，即可成立診療。中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第46頁 中華醫學會重癥醫學分會于制訂了成人嚴重感染

20、與感染性休克血流動力學監測與支持指南，為膿毒癥診治提供了規范和指導。但這些結果尚需臨床深入推廣與應用，公眾對其知曉度、醫務人員執行力仍有待提升。 為更加好地指導我國重癥醫學工作者對嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療，中華醫學會重癥醫學分會組織教授應用循證醫學方法制訂了中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克診治指南()，本指南形成推薦意見57條，與SSC 指南比，新增推薦意見10條；推薦等級升級3條，降級7條；新增中醫藥個別。膿毒癥中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第47頁膿毒癥診療標準明確或可疑感染， 具備以下臨床特點：普通臨床特征： （1）發燒 （體溫 38.3） ； （2）低體溫 （體溫 36） ； （3）心率

21、 90 次 /min， 或大于不一樣年紀正常值 2 個標 準 差； （4）氣 促； （5）精 神 狀 態 改 變； （6）明 顯 水 腫 或 液 體 正 平 衡 （24 h 超 過 20 mL/kg） ； （7）高 血 糖 癥 血 糖 7.7 mmol/L（ 140 mg/dL） 且無糖尿病史。炎 癥 反 應 指 標： （1） 白 細 胞 增 多 WBC 計 數 1210 9 /L（ 12 000/L） ； （2） 白 細 胞 減 少 WBC 計 數 410 9 /L（ 4 000/L） ； （3）WBC 計數正常但幼稚白細胞總數超出 10% ； （4）血漿 C- 反應蛋白大于正常值 2 個標

22、準差； （5）血漿降鈣素原大于正常值 2 個標準差。血流動力學變量： 低血壓 SBP 90 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa） ， MAP 70 mmHg 或成人 SBP 下降超出 40 mmHg 或低于年紀段正常值 2 個標準差 。中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第48頁膿毒癥診療標準器官功效障礙指標： （1）動脈低氧血癥（PaO 2 /FiO 2 300 mmHg） ； （2）急性少尿（即使給予足夠液體復蘇， 尿量依然0.5 mL kg -1 h -1 且 至 少 持 續 2 h 以 上） ； （3）血 肌 酐 上 升 44.2 mol/L（ 0.5 mg/dL） ； （4）凝

23、血 功 能 異 常（INR 1.5 或APTT 60 s） ； （5）腸梗阻（腸鳴音消失） ； （6）血小板降低 血小板計數 10010 9 /L（ 100 000/L） ； （7）高膽紅素血癥血漿總膽紅素 70 mol/L（ 4 mg/dL） 。組織灌注指標： （1）高乳酸血癥（ 1 mmol/L） ； （2）毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注： WBC 為白細胞， SBP 為收縮壓， MAP 為平均動脈壓， PaO 2 /FiO 2 為氧合指數， INR 為國際標準化比值， APTT 為活化個別凝血活酶時間中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第49頁嚴重膿毒癥和膿毒性休克診療標準嚴重膿毒癥是

24、膿毒癥伴由其造成器官功效障礙和 / 或組織灌注不足（以下任意一項）膿毒癥所致低血壓；乳酸水平超出試驗室檢測正常水平上限；即使給予足夠液體復蘇， 尿量仍 0.5 mL kg -1 h -1 最少 2 h；非肺炎所致急性肺損傷且 PaO 2 /FiO 2 250 mmHg；肺炎所致急性肺損傷且 PaO 2 /FiO 2 200 mmHg；血肌酐水平 176.8 mol/L （2.0 mg/dL） ；膽紅素 34.2 mol/L （2 mg/dL） ；血小板計數 10010 9 /L （100 000 L） ；凝血障礙（INR 1.5）膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致低血壓， 雖經液體治療后仍無法逆轉

25、中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第50頁推薦等級咱們按照推薦等級評定、 制訂與評價系統（Grades of Recommendations Assessment， Developmentand Evaluation， GRADE）標準， 指導證據質量評定 從高（A 級）到極低（D 級） ， 確定推薦等級 。GRADE 系統將推薦強度分為強（1 級）或弱（2 級） 。對于不宜按照 GRADE 分級進行推薦意見，本指南給予了單獨列舉說明而且顯示 “未分級”（UG） 。中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第51頁初始復蘇中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第52頁推薦意見 1：推薦對膿毒癥造成組織低灌注（經

26、過最初液體沖擊后連續低血壓或血乳酸4 mmol/L）患者采取早期目標導向液體復蘇。在進行初始復蘇最初 6 h 內， 下述復蘇目標能夠作為規范化治療一個別： （1）中心靜脈壓 812 mmHg ； （2）平均動脈壓（MAP）65 mmHg ；（3）尿量0.5 mL kg -1 h -1 ； （4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度0.70 或 0.65。 （1B）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第53頁推薦意見 2：推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中， 乳酸和/乳酸去除率可作為判斷預后指標。 （1D）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第54頁液體與液體反應性中國嚴重膿毒癥膿毒性休克

27、治療指南第55頁推薦意見 3：推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克首選復蘇液體。 （1B）推薦意見 4 ： 不提議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克液體復蘇。 （2B）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第56頁推薦意見 5 ： 嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇時可考慮應用白蛋白。 （2B）推薦意見 6 ： 液體復蘇時可考慮使用限氯晶體液復蘇。 （UG）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第57頁推薦意見 7 ： 對無自主呼吸和心律失常、 非小潮氣量（V T ）通氣患者， 可選取脈壓變異度（PPV） 、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應性判斷指標。（UG）推薦意見8： 機械通氣、 自主

28、呼吸或心律失常時，可選取被動抬腿試驗（PLR）預測膿毒癥患者液體反應性。 （UG）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第58頁碳酸氫鈉中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第59頁推薦意見 9 ： 對低灌注造成高乳酸血癥患者，當 pH 值7.15 時， 不提議使用碳酸氫鹽來改進血流動力學狀態或降低血管活性藥品使用。 （2B）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第60頁血制品中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第61頁推薦意見 10 ： 提議對無組織灌注不足， 且無心肌缺血、 重度低氧血癥或急性出血患者， 可在血紅蛋白（Hb） 70 g/L 時輸注紅細胞， 使 Hb 維持在目標值 7090 g/L。 （2B）推薦

29、意見 11 ： 對無出血或無計劃進行有創操作膿毒癥患者， 不提議預防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第62頁推薦意見 12 ： 當嚴重膿毒癥患者血小板計數（PLT）1010 9 /L 且不存在顯著出血， 以及當PLT2010 9 /L 并有顯著出血風險時， 提議預防性輸注血小板。當存在活動性出血或需進行手術、 有創操作患者需要到達PLT5010 9 /L。 （2D）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第63頁縮血管藥品中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第64頁推薦意見 13 ： 推薦縮血管藥品治療初始目標是 MAP 到達 65 mmHg。 （1C）推薦意見 14 ： 推薦

30、去甲腎上腺素作為首選縮血管藥品。 （1B）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第65頁推薦意見 15 ： 提議對快速性心律失常風險低或心動過緩患者， 可用多巴胺作為去甲腎上腺素替換縮血管藥品。 （2C）推薦意見 16 ： 當需要使用更多縮血管藥品來維持足夠血壓時， 提議選取腎上腺素 （加用或替換去甲腎上腺素） 。 （2B）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第66頁 推薦意見 17 ： 可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或降低去甲腎上腺素用量 （2B） ； 較大劑量血管加壓素應用于挽救治療（使用其它縮血管藥品卻未到達足夠MAP） 。 （UG）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南

31、第67頁推薦意見 18 ： 不提議應用苯腎上腺素治療膿毒性休克， 除外下述情況： （1） 應用去甲腎上腺素引發嚴重心律失常； （2） 連續高 CO 和低血壓； （3） 當正性肌力藥 / 縮血管藥品與小劑量血管加壓素聯合應用未能到達目標 MAP 時， 應用苯腎上腺素進行挽救治療。 （2C）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第68頁推薦意見 19 ： 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥品。 （1A）推薦意見 20 ： 對全部需要應用縮血管藥品患者， 提議在條件允許情況下盡快置入動脈導管測量血壓。 （UG)中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第69頁正性肌力藥品中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第70頁推薦

32、意見 21 ： 存在下述情況時， 提議以 220 g kg -1 min -1 速度輸注多巴酚丁胺： （1） 心臟充盈壓升高、 CO 降低提醒心肌功效障礙； （2） 盡管已取得了充分血容量和足夠 MAP 仍出現灌注不足征象。 （2C）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第71頁推薦意見 22 ： 假如充分液體復蘇和足夠MAP， CO 仍低， 可考慮使用左西孟旦。 （2C）推薦意見 23 ： 不推薦使用增加 CI 到達超常水平療法。 （1B）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第72頁 受體阻滯劑中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第73頁推薦意見 24： 假如充分液體復蘇后 CO 不低、心率較快， 可考慮

33、使用短效 受體阻滯劑。 （UG）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第74頁感 染中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第75頁推薦意見 25 ： 提議對有潛在感染重癥患者進行常規膿毒癥篩查， 確定是否發生了嚴重膿毒癥 /膿毒性休克。 （2C）推薦意見 26 ： 推薦在抗菌藥品應用前， 均需留取恰當標本進行需氧瓶、 厭氧瓶培養或其它特殊培養。 （1C）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第76頁推薦意見 27 ： 當感染病原菌判別診療包括侵襲性真菌病時， 提議采取 1， 3-D 葡聚糖檢測（G 試驗） （2B）和 / 或甘露聚糖（GM 試驗）和抗甘露聚糖抗體檢測。 （2C）推薦意見 28 ： 提議應用降鈣素

34、原對可疑感染重癥患者進行膿毒癥早期診療。 （2B）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第77頁推薦意見 29 ： 推薦一旦明確診療嚴重膿毒癥 /膿毒性休克， 應在 1 h 內開始有效靜脈抗菌藥品治療。 （1C）推薦意見 30 ： 推薦初始經驗性抗感染治療方案采取覆蓋全部可能致病菌（細菌和 / 或真菌）且在疑似感染源組織內能到達有效濃度單藥或多藥聯合治療。 （1B）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第78頁推薦意見 31 ： 推薦一旦有明確病原學依據， 應考慮降階梯治療策略。 （1D）推薦意見 32 ： 提議應用低水平降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥品輔助伎倆。 （2C）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第

35、79頁推薦意見 33 ： 提議膿毒癥患者抗菌藥品療程普通為 710 d。 （2C）推薦意見 34 ： 對流感病毒引發嚴重膿毒癥 /膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。 （UG）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第80頁推薦意見 35 ： 提議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、 腹腔感染、 導管相關性血流感染）膿毒癥患者， 應盡快明確其感染源， 并盡快采取恰當感染源控制辦法。 （2C）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第81頁機械通氣中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第82頁推薦意見 36 ： 推薦對膿毒癥誘發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進行機械通氣時設定小 V T（6 mL/kg） 。 （1B

36、）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第83頁推薦意見 37 ： 提議測量 ARDS 患者機械通氣平臺壓， 平臺壓初始上限設定為 30 cmH 2 O 以到達肺保護目標。 （2B）推薦意見 38 ： 對膿毒癥誘發 ARDS 患者應使用 PEEP 預防肺泡塌陷。 （1C）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第84頁推薦意見 39 ： 提議對膿毒癥誘發中重度ARDS患者使用俯臥位通氣， 尤其適合用于PaO 2 /FiO 2100 mmHg 患者（2B） 。中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第85頁推薦意見 40 ： 提議對膿毒癥誘發輕度 ARDS試用無創通氣（non-invasiv ventilation，

37、 NIV） 。 （2C）推薦意見 41 ： 高頻振蕩通氣不能改進膿毒癥ARDS 患者病死率。 （2A）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第86頁推薦意見42： 提議無組織低灌注證據情況下，對膿毒癥所致 ARDS 使用限制性液體策略。 （2C）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第87頁鎮靜與肌松中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第88頁推薦意見 43 ： 提議在膿毒癥患者使用機械通氣時， 使用程序化鎮靜。 （2A）推薦意見 44 ： 提議膿毒癥所致嚴重 ARDS 可早期短療程（48 h）應用神經肌肉阻滯劑。 （2C）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第89頁免疫調理中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第90頁推薦意見 45 ： 不提議嚴重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規靜脈注射免疫球蛋白。 （2B）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第91頁深靜脈血栓預防中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第92頁推薦意見 46 ： 提議在無禁忌證情況下， 推薦對嚴重膿毒癥患者應用肝素進行深靜脈血栓預防。 （2B）中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南第93頁營養支持治療中國嚴