1、普外科手術(shù)后疼痛處理專家建議（初稿）背景 術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)刺激（組織損傷）后出現(xiàn)的生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。疼痛既是患者的主觀癥狀，也是反應(yīng)傷病的客觀體征，被列為與人的呼吸、脈搏、血壓、體溫并重的第五大生命體征。普外科病種多，手術(shù)復(fù)雜程度高，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥處理棘手。及時(shí)明確術(shù)后疼痛原因，盡早、規(guī)范的術(shù)后鎮(zhèn)痛是普外醫(yī)師的職責(zé)，也是普外科亟待解決的臨床實(shí)際問題。目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理的原則普外科術(shù)后疼痛管理的注意事項(xiàng)123456術(shù)后慢性痛形成的易發(fā)因素術(shù)前長(zhǎng)于1個(gè)月的中到重度疼痛、

2、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素：術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，

3、引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理的原則普外科術(shù)后疼痛

4、管理的注意事項(xiàng)123456疼痛的分級(jí)根據(jù)疼痛的強(qiáng)度，術(shù)后疼痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。輕度疼痛在安靜平臥時(shí)不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸時(shí)才會(huì)產(chǎn)生的疼痛中度疼痛在安靜平臥時(shí)疼痛，并影響睡眠重度疼痛疼痛難以忍受，無(wú)法睡眠數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，47為中度痛，7以上為重度痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Wong-Baker面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛 0 2 4 6 8 10由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種

5、方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目的(1) 減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量(2) 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3) 減少手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后功能早期恢復(fù)常用鎮(zhèn)痛藥物 對(duì)乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 阿片類鎮(zhèn)痛藥 局部麻醉藥對(duì)乙酰氨基酚概述機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-2尤其對(duì)COX-3選擇性抑制調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)常用劑量每4-6h口服10-15 mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d

6、日口服劑量超過4000mg，可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時(shí)日劑量不超過2000mgNSAIDs概述所有NSAIDs藥物均可用于患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射等。非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、 氯諾昔康塞來(lái)昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布NASIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不影響消化道損傷 不影響腎臟損傷 心血管副作用 血小板功能腎臟損傷心腦血管副作用非選擇性NSAIDs抑制血小板功能用藥后增加出血時(shí)間 已有腎臟損害、低血容量和血管緊張素

7、轉(zhuǎn)化酶抑制時(shí)，副作用風(fēng)險(xiǎn)增加 對(duì)于高齡（65歲，男性易發(fā)）、存在心腦血管病高危因素患者， 應(yīng)謹(jǐn)慎使用選擇性COX-2抑制劑 不影響血小板功能其他危險(xiǎn)因素阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括、和五型，其中和受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛 強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療 布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療阿片類藥物常見副作用及處理 阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)包括:惡

8、心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。 阿片類藥的大多數(shù)不良反應(yīng)為劑量依賴性，就術(shù)后短期疼痛而言，必須注意其不良反應(yīng)。局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤(rùn)等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。 常用藥布比卡因 作用時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性 左旋布比卡因 藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因 羅哌卡因 產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱“動(dòng)感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理

9、想的局部麻醉藥 氯普魯卡因 起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“動(dòng)感分離”現(xiàn)象是其特點(diǎn)普外科術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥的方式 口服及肌肉注射給藥用途優(yōu)點(diǎn)常用藥物口服給藥可單獨(dú)應(yīng)用于神志清醒的、非胃腸手術(shù)患者的術(shù)后輕、中度疼痛; 也可用作其他給藥途徑的補(bǔ)充或多模式鎮(zhèn)痛的組成部分口服給藥無(wú)創(chuàng)、使用方便對(duì)乙酞氨基酚，非選擇性NSAIDs,選擇性COX- 2抑制劑、嗎啡肌肉注射給藥適用于門診手術(shù)、日間手術(shù)或疼痛較小的住院患者手術(shù)后單次給藥；連續(xù)使用不超過3-5 d肌注給藥起效快于口服給藥NSAIDs或阿片類注射劑靜脈注射給藥類似于肌肉注射。先給負(fù)荷量后持續(xù)靜脈給藥可迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)之后維持量維持鎮(zhèn)痛作用。病人自控鎮(zhèn)痛（P

10、CA）術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛 起效較快無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定用藥個(gè)體化滿意度高優(yōu)點(diǎn)及時(shí)控制爆發(fā)痛防止藥物過量目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理的原則普外科術(shù)后疼痛管理的注意事項(xiàng)123456普外科圍手術(shù)期疼痛處理原則5.規(guī)范鎮(zhèn)痛2.選擇合理評(píng)估 3.提倡多模式鎮(zhèn)痛4.注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛1.重視健康宣教重視健康宣教 疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此圍手術(shù)期需要重視對(duì)患者進(jìn)行的健康教育，要對(duì)其進(jìn)行疼痛管理的宣傳、教育及知識(shí)普及工作并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。 對(duì)急性疼痛而言，疼痛評(píng)估方法宜簡(jiǎn)單。如

11、需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。術(shù)后早期制定及實(shí)施疼痛管理方案（表1）。選擇合理評(píng)估提倡多模式鎮(zhèn)痛將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，可以提高對(duì)藥物的耐受性，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)。 目前推崇的聯(lián)合應(yīng)用包括弱阿片類藥物與對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs等的聯(lián)合使用，或鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用如全身應(yīng)用NSAIDs和阿片類藥物的同時(shí)使用局麻藥實(shí)施神經(jīng)阻滯。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。 臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合： 對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿

12、片類注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛 普外科術(shù)后疼痛往往強(qiáng)度較高，炎癥反應(yīng)較重;但不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。通過個(gè)體化鎮(zhèn)痛使得患者在應(yīng)用最小的藥物劑量的情況下達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)1.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑量2.考慮聯(lián)合用藥或換用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物3.治療不良反應(yīng)再次評(píng)估無(wú)痛輕度疼痛重度疼痛中度疼痛普外科手術(shù)輕度疼痛重度疼痛中度疼痛對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs1.對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs2. 弱阿片類藥物1.對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs2. 強(qiáng)阿片類藥物3. 胸段或腰段外局麻藥復(fù)合阿片類PCEA（無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌癥）建議科室為疼痛的管理建立一個(gè)相對(duì)固定的處理流程規(guī)范鎮(zhèn)

13、痛目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響疼痛評(píng)估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理的原則普外科術(shù)后疼痛管理的注意事項(xiàng)123456普外科術(shù)后疼痛管理的注意事項(xiàng)一 防范鎮(zhèn)痛相關(guān)綜合征二 老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛三 日間手術(shù)防范鎮(zhèn)痛相關(guān)合并癥醫(yī)師在疼痛診斷與評(píng)估過程中，應(yīng)確認(rèn)患者是否存在以下需要緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況，如內(nèi)出血、呼吸窘迫等。對(duì)于上述因素需要優(yōu)先進(jìn)行干預(yù)處理，要防止由于過度鎮(zhèn)痛而掩蓋了病情的發(fā)展變化。老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛老年患者由于年齡相關(guān)性生理變化，加上多種藥物在圍手術(shù)期聯(lián)合用藥產(chǎn)生的相互作用，致使對(duì)藥物的敏感性增強(qiáng)。建議老年患者使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)起始劑量減半并且比正常人間歇延長(zhǎng)兩倍或使用多模式鎮(zhèn)痛，要注意到合并使用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥可能導(dǎo)致或加重嗜睡、譫妄或認(rèn)知功能障礙。日間手術(shù)-發(fā)達(dá)國(guó)家逐漸形成新的手術(shù)管理模式日間手術(shù) 是指選擇一定適應(yīng)證的病人，在1個(gè)工作日內(nèi)安排病人的住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜。日間手術(shù)的概念和基本問題，中國(guó)實(shí)用外科雜志200