1、醫院醫保管理制度全套序號項目內容頁碼1總則22醫保管理制度3-73醫保辦工作制度、職責8-94基本醫療保險管理規定10-115基本醫療保險就醫管理規定126計算機系統管理員職責137門診刷卡工作人員職責148病歷管理制度15-189處方管理制度1910門診特殊病管理制度2011醫保特殊病門診就醫管理規定2112醫保病人身份核對制度2213醫保聯席工作制度23-2514醫療保險病歷、處方審核制度2615醫療保險結算制度27-2816醫療保險政策宣傳及培訓制度2917醫保病人就診流程30-3118醫保衛生材料審批管理制度3219財務管理制度3320醫保工件定期總結分析制度3421醫何信息反饋制度3

2、5-36總則根據昭通市人力資源和社會保障局文件：昭人社通110號、昭人社通 11號文件及昭通市醫療保險定點醫療機構服務協議書要求，結合我 院實際，特制定本制度。本制度經過院務會、股東大會研究一致經過，并在 全院職工大會上宣讀學習，現下發全院各科室，由各科室主任組織本科室人 員再次進行學習，并自二。一七年七月一日起遵照執行。醫保管理制度根據昭通市人力資源和社會保障局文件：昭人社通110號及昭人社通 11號文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險工作的有關規定。一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險卡或醫療證 （住院患者應核對戶口簿或身份證）。遇就診患者與參保身份不符合時，首診醫生

3、應告知患者不能以醫?？ā⒆C上的身份進行開藥、診療，嚴格把關， 遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗 酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、非病理流產等類病人不能享受醫保、 合作醫療政策待遇的，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡、 證直接辦理門診或住院減免，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。 違者除自行承擔所減免金額外，另處所減免金額5倍扣款。二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供 醫療卡、證（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給所在病區。三、嚴格執行云南省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄， 不能超醫療保險限定支付范圍用

4、藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和 醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并與患者簽訂自費項目知情同意 書，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人自行承擔患者自費費四、嚴格按照處方管理辦法有關規定執行。每張處方不得超過5種 藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過 七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第 二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏 固 治 療 帶 藥， 參 照 上述執 行。五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件 下，同時須經過醫院業務院長審批同意方可進醫保使用。否則，所產生

5、的相 關費用由當事者承擔。六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診登記及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必 須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。違者，每例處罰 100.00 元。七、合理用藥、合理檢查、合理治療，維護參保病人利益。醫院醫保目 錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使 用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄；全院藥占比（中藥飲 片除外）控制在 50%以內（含50%），檢查占比控制在 20%以內（含 20%），物理治療占比控制在5%以內（含5%）；每超過1%處罰1000.00元（三項指標累

6、計相加，由門診和住院醫生共同分灘）。八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理， 住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、 檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生承 擔，另處所發生金額2倍扣款；住院患者平均住院天數不得少余4天（以每 位主管醫生當月出院總人數平均計算），每少0.5天處罰500.00元。九、 嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費 （如導管、腸內營養管）或出院一次

7、匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生 的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。十、全體醫生經過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，提高醫務人 員對醫保政策的知曉率，醫院醫保辦定期對醫保工作進行檢查公示，對最新 醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習并記錄存入醫保專冊檔案，對 查處情況每月匯總并記錄存入專冊檔案，每少一次處 200.00元扣款。十一、醫保辦對醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護，確保暢 通；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫 保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡、

8、證就醫服務；違者，每次處 罰 200.00 元。十二、數據維護。醫保辦要結合醫保管理中心要求，定期或不定期維護 醫院系統數據，確保收費項目準確無誤，信息真實、完整、準確、及時，禁 止將自費診療項目納入減免報銷范疇，禁止非系統管理員觸碰醫院系統數據 庫；違者每次處罰200.00元。十三、配合管理。醫保辦要積極配合經辦機構的稽查，及時提供真實的 醫療檔案及有關資料，對患者投訴及時處理，對上級要求整改問題及時按要 求完成，提供書面整改材料并存入醫保專冊；違者每次處罰200.00元。十四、嚴格執行 昭通市醫療保險定點醫療機構服務協議書要求， 對違反要求者，每次處200.00元扣款。十五、門診管理。控制全院門診月平均處方值不得超過45.00元（按 處方醫生個人處方每月平均計算，超過45.00元者，處超過總金額5倍扣 款）、門診每日處方重復率不得超過20% （按處方醫生個人處方總數計算， 每超1%處200.0