1、，臨床、尸路及病病種I案、盒 #/24 /24臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與連續(xù)改進檔案盒科室康復(fù)科年度2018，臨床、尸路及病病種I案、盒 /24 /241）臨床路徑管理記錄（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、變異標(biāo)準(zhǔn)及辦理程序推行流程（4）臨床路徑小組成員及分工表（5）科室臨床路徑與單病種質(zhì)量控制計劃（6）科室推行的臨床路徑病種及臨床路徑文本（7）進入臨床路徑患者的知情贊成相關(guān)制度與程序（8）變異和退出原因匯總（9）臨床路徑變異、退出談?wù)撚涗洠?0）臨床路徑監(jiān)測指標(biāo)匯總表（11）職能部門的看守記錄（12）科室的連續(xù)改進記錄（13）臨床路徑文本校正審察表：2）單病種質(zhì)量控

2、制管理記錄（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）單病種質(zhì)量控制推行小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的看守記錄（7）科室的連續(xù)改進記錄科室臨床路徑管理制度1總則：依照衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）點工作方案等文件精神，為保障我院臨床路徑管理試點工作順利實施，結(jié)合我院臨床路徑試點工作方案和醫(yī)療工作本質(zhì)狀況，擬定本院臨床路徑管理制度。2組織管理：醫(yī)院依照衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）在醫(yī)院層面成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑辦公室，在科室層面成立臨床路徑推行小組，并成立臨床路徑管理員。2.1臨床路徑管理委員會由分管副院長擔(dān)當(dāng)主

3、任委員，醫(yī)教部負責(zé)人擔(dān)當(dāng)副主任委員，相關(guān)職能科室負責(zé)人擔(dān)當(dāng)委員。委員會主要職責(zé)為：2.1.1擬定我院臨床路徑開發(fā)與推行的規(guī)劃和相關(guān)制度。2.1.2協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與推行過程中遇到的問題。2.1.3確定推行臨床路徑的病種。2.1.4審察臨床路徑文本。2.1.5組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)。2.1.6審察臨床路徑的談?wù)摻Y(jié)果與改進措施。2.2臨床路徑辦公室主要職責(zé)為2.2.1對臨床路徑的開發(fā)、推前進行技術(shù)指導(dǎo)。2.2.2擬定臨床路徑的談?wù)撝笜?biāo)和談?wù)摮绦颉?.2.3對臨床路徑的推行收效進行談?wù)摵徒馕觥?.2.4依照談?wù)摻馕鼋Y(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。2.3臨床路徑推行小組由科主任擔(dān)當(dāng)組長，相關(guān)醫(yī)療、護理

4、人員任成員的。推行小組主要職責(zé)為：2.3.1負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。2.3.2負責(zé)提出可是臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務(wù)等部門共同擬定臨床路徑的文本。2.3.3結(jié)合臨床路徑推行狀況，提出臨床路徑文本的校正建議。2.3.4參加臨床路徑推行收效談?wù)撆c解析，并依照臨床路徑推行的實際狀況對可是醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。2.4臨床路徑管理員由副高級以上技術(shù)職稱醫(yī)師（個別科室可由主治醫(yī)師）擔(dān)當(dāng)，主要職責(zé)為：2.4.1負責(zé)推行小組與委員會、指導(dǎo)談?wù)撔〗M的平常聯(lián)系。2.4.2牽頭臨床路徑文本的起草，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師解析別人變異狀況。2.4.3指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的推行，加強與患者的溝通

5、。2.4.4依照臨床路徑推行狀況，如期匯總、解析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑校正的建議，并向推行小組報告。3臨床路徑管理推行流程：3.1試點病種的選擇：各科室結(jié)合本科室本質(zhì)狀況在衛(wèi)生部試點病種范圍內(nèi)選擇合適的病種作為試點病種。選擇時重點考慮常有病、多發(fā)?。恢委煼桨赶鄬γ鞔_，技術(shù)相對成熟，診療花銷相對牢固，疾病診療過程中變異相對相對較少的病種。3.2臨床路徑文本的擬定：試點科室可依照選擇睜開臨床路徑的病種，結(jié)合衛(wèi)生部宣告的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)組織擬定相應(yīng)的臨床路徑文本，以使推行的路徑標(biāo)準(zhǔn)吻合我院本質(zhì)，擁有可操作性，但科室擬定的標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)?？剖覕M定的臨床路徑文本報臨床路徑辦公室審察備案后試行。3.

6、3臨床路徑文本的試行：試行前，科室臨床路徑推行小組應(yīng)組織對相關(guān)醫(yī)護人員進行臨床路徑知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括推行臨床路徑的目的與意義、病例納入路徑標(biāo)準(zhǔn)、診療過程注意事項、退出路徑的標(biāo)準(zhǔn)及變異的狀況、病例資料信息匯總、管理等內(nèi)容。試行期間，臨床路徑管理員應(yīng)認(rèn)真收集、解析相關(guān)談?wù)摂?shù)據(jù)，并依照臨床路徑試點工作方案睜開解析、談?wù)摴ぷ鳌＝?jīng)治醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照路徑標(biāo)準(zhǔn)推行診療行為，并會同臨床路徑管理員依照當(dāng)日診療服務(wù)完成狀況及病情的變化，對當(dāng)日的變異狀況進行解析、辦理，并做好記錄。各服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽字欄簽字。3.4臨床路徑文本的校正：科室應(yīng)及時對臨床路徑文本的試行狀況進行解析總結(jié)，經(jīng)科

7、室臨床路徑推行小組談?wù)摵罂蓪β窂轿谋具M行校正，填寫臨床路徑文本審察表（見附件）并注明校正依照。校正后的文本經(jīng)臨床路徑辦公室審察，提交醫(yī)院臨床路徑管理委員會審察贊成后可在科內(nèi)組織推行。3.5護理部配合試點科室做好相關(guān)病人的宣教工作，并結(jié)合試點狀況合時睜開推行護理版臨床路徑試點。3.6信息科負責(zé)臨床路徑與電子系統(tǒng)的整合工作，各科室將本科室試點病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)交信息科制作模板。3.7臨床路徑辦公室負責(zé)臨床路徑管理的核查與反響。 /24 /24準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、變異標(biāo)準(zhǔn)及辦理程序推彳亍流程一、進入臨床路徑的患者應(yīng)該滿足以下條件：診療明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，可以按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目

8、。二、進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下狀況之一時，應(yīng)該退出臨床路徑：（一）在推行臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在推行臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診療有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑推行的狀況。三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在依照臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）變異的分類：1、以變異本源分類：依照變異本源的不同樣，將其分為3類。與患者相關(guān)的變異：變異的發(fā)生常常與患者的需求、個體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴(yán)重程度相關(guān)；與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：是

9、指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等相關(guān)的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異：變異是因為醫(yī)院系統(tǒng)的各個部門之間溝通、協(xié)調(diào)阻擋，也許設(shè)備不足等問題產(chǎn)生的。，臨床、尸路及病病種I案、盒，臨床、尸路及病病種I案、盒 #/24 /242、以變異性質(zhì)分類：依照變異發(fā)生的性質(zhì)，分為2類。正性變異：是指誠然不吻合路徑的計劃，但其發(fā)生擁有必然的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人可以在臨床路徑規(guī)定的時間內(nèi)提前完成治療，或可以減少住院花銷；負性變異：是指不吻合路徑的計劃，會以致住院天數(shù)延長，多不合理，屬于某管理環(huán)節(jié)的失誤，最后以致患者治療時間延長或花銷增加。3、以變異可控與否分類：依照變異管理的難易程度分為2類

10、?？煽刈儺悾菏侵钙浒l(fā)生不合理，但可以米用相應(yīng)的措施加以制止和杜絕，屬于應(yīng)該加強管理的變異；不可以控變異：是指其發(fā)生的當(dāng)時可能擁有必然的“合理性”，但現(xiàn)有制度無法制止和杜絕的變異，需趕忙解析研究。（二）變異的辦理應(yīng)該依照以下步驟：1、記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時將變異狀況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)該真實、正確、簡短。2、解析經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該與個案管理員交換建議，共同解析變異原因并擬定辦理措施。3、報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該及時向推行小組報告變異原因和辦理措施，并與科室相關(guān)人員交換建議，并提出解決或修正變異的方法。4、談?wù)搶τ谳^一般的變異，可以組織科內(nèi)談?wù)摚页鲎儺惖脑?，提出辦理建議；也可以經(jīng)過談?wù)摗⒉殚喯嚓P(guān)文

11、件資料研究解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特其他變異，應(yīng)該組織相關(guān)的專家進行重點談?wù)摗?/24 /24臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與連續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的臨床路徑與單病種質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職管理員，有專人上報單病種質(zhì)量信息。2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負責(zé)，由管理員填寫。3、科室依照醫(yī)院的臨床路徑與單病種質(zhì)量控制重點內(nèi)容擬定各科室每個月臨床路徑與單病種質(zhì)量控制重點內(nèi)容。對變異、退出病例進行記錄及談?wù)摗?、每季度對監(jiān)測信息進行匯總與解析，提出連續(xù)改進措施。5、每年度科室要擬定年度臨床路徑與單病種質(zhì)量控制計劃、推行方案及臨床路徑與單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

12、。6、每年終對今年度科室臨床路徑與單病種質(zhì)量控制狀況進行總結(jié)?？剖遗R床路徑與單病種質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室臨床路徑與單病種質(zhì)量控制小組成員名單：組長：阮永龍成員：趙立東孫文伍黃倩劉勇趙圓圓管理員：劉勇詳盡職責(zé)分工：1、劉勇負責(zé)臨床路徑（或單病種）相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2、阮永龍負責(zé)提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門擬定臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表；3、劉勇結(jié)合臨床路徑（或單病種）推行狀況，提出臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的校正建議；4、趙立東孫文武黃倩趙園園參加臨床路徑（或單病種）的推行過程和收效談?wù)撆c解析，并依照臨床路徑（或

13、單病種）推行的本質(zhì)狀況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。，臨床、尸路及病病種I案、盒，臨床、尸路及病病種I案、盒 /24 /242018年度科室臨床路徑與單病種質(zhì)量控制計劃科室對臨床路徑及單病種睜開質(zhì)量監(jiān)控。質(zhì)量核查與督查的控制指標(biāo)：1）診療質(zhì)量指標(biāo)：出入院診療吻合率、手術(shù)前后診療吻合率。（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、抗生素使用率、病死率、15日內(nèi)再住院率。（3）效率指標(biāo)：平均住院日。（4）常用指標(biāo)：平均住院花銷、藥品花銷、檢查花銷。質(zhì)量控制的主要措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行?？圃\療老例和技術(shù)規(guī)范。（2）堅持三級查房和疑難病例談?wù)撝贫?。?）合理用藥，控制院內(nèi)感染。（4）加強危重病人和圍手術(shù)期

14、病人管理。（5）使用合適技術(shù)，合理檢杳，提高診療水平。（6）調(diào)整科室服務(wù)流程，控制無效住院日。由臨床路徑、單病種管理小組主要負責(zé)如期檢查臨床路徑徑及單病種質(zhì)量控制的推行狀況，并進行收效談?wù)摵涂荚u獎懲。臨床路徑及單-病種質(zhì)量控制由科室質(zhì)控小組負責(zé)執(zhí)行。質(zhì)量控制推行“檢查、備案和督查”制度。每個月、每季度按醫(yī)院質(zhì)控要求填報月報表及季度報表，每個月如期睜開質(zhì)量控制活動進行質(zhì)控督查、整改。每個月臨床路徑與單病種質(zhì)量控制重點一月份：出入院診療吻合率、手術(shù)前后診療吻合率二月份：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率三月份：抗生素使用率四月份：病死率五月份：15日內(nèi)再住院率六月份：平均住院日七月份：藥品花銷、檢查花銷八月份

15、：入組率、入組完成率九月份：并發(fā)癥、合并癥發(fā)生狀況十月份：病人滿意度、醫(yī)護人員滿意度十一月份：變異原因十二月份：病種增加或改正變異性質(zhì)及原因*月份臨床路徑變異、退出匯總記錄單姓名住院號住院日期住院天數(shù)診療變異性質(zhì)及原因填寫說明*（表格內(nèi)只填寫代碼如A1）A1病情變化（含并發(fā)癥）A2住院即合并有其他疾病A.病人/家A3要求甘他治療（r或會）A4無法配合醫(yī)護指導(dǎo)屬因:素A3要求其他治A5其他療（或會診）A4無法配合醫(yī)護指導(dǎo)B1醫(yī)囑延緩B2執(zhí)行醫(yī)【囑延緩B3會診延緩B.醫(yī)生/:護B4主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材B5主治醫(yī)!帀決定藥物士因素B6其他驗）延緩室排刀問題C1設(shè)備故障C2C3檢杳（驗）報排定之檢查告延緩C4手術(shù)C系統(tǒng)要素C5沒有合適病/E供轉(zhuǎn)出使用（C6部門休假致延緩 /24 /24C7其他DI病人/家屬拒絕出院安排D.出院計劃因素月份科D2家屬無法依預(yù)出時間接病人出院D3經(jīng)濟問題不愿接病人出院室臨床路徑變異、退出談?wù)撚涗?，臨床、尸路及病病種I案、盒，臨床、尸路及病病種I案、盒 /24 /24月臨床路徑與單病種監(jiān)測指標(biāo)匯總表臨床路徑與30日內(nèi)再住單病種人數(shù)院率入組率入組完