1、臨床肺動脈高壓的兩個部分：疾病與病變 (There are two parts: disease and lesion in clinically pulmonary hypertension)中國醫學科學院 中國協和醫科大學阜外心血管病醫院程顯聲2009.09.13（北京） 當前， 人們從來沒有像現在這樣關注肺血管疾病學的發展，把它提高到如此重要的醫療保健問題；特別是對肺動脈高壓的發病機制、臨床評估和治療的研究都取得了明顯的進展。可是一些人把其目光主要集中到肺血管疾病上，特別是第一類肺動脈高壓，而忽視了更為廣泛存在的肺血管病變對原發疾病、治療和預后的影響。作為臨床醫師，特別是心臟科醫師所面臨

2、的是大量所謂“繼發性肺動脈高壓”病變的認識和處理問題，在這方面我們關注的還很不夠。提出肺血管疾病學中的兩個部分: 疾病和病變的概念具有重要的臨床意義，對二者我們都要努力去研究。 一、定義： 肺血管疾病（Pulmonary vascular disease)：是一實體（event)疾病,通常是原發性的,是機體在一定病因作用下，表現在肺循環(動脈、毛細血管及靜脈)結構、代謝、功能異常變化的生命活動過程。 肺血管病變（Pulmonary vascular lesion ）：是非實體疾病，多為繼發性的，諸多病因因素作用下的肺血管結構、代謝、功能異常的病理性過程。 肺動脈高壓（Pulmonary hyp

3、ertension PHT): 是不同病因,不同發病機制引起的以肺血管阻力增加為特征類似的病理生理學紊亂(Disorder)。它可以是疾病（disease, disorder, condition)、綜合征（syndrome)、病（vasculopathy ，arteriopathy, venopathy）或病變（lesion）等。 二、肺動脈高壓疾病與病變 (一)肺動脈高壓“疾病” 1.特發性PAH 10. 急性肺拴塞 2.可遺傳的PAH 11. 慢性栓塞性肺動脈高壓 3.遺傳性出血性毛 （部分） 細血管擴張癥 12.甲狀腺病（部分） 4.新生兒持續性肺動脈高壓 13.睡眠呼吸紊亂 5. 藥

4、物或毒素性 PAH 14.高原暴露 6.HIV感染性PAH 15.其他 7.結締組織病性PAH（部分） 8.肺血管炎 9.肺靜脈堵塞病？ （二）繼發性肺動脈高壓“病變” 1.左心疾病性PHT 2.體肺分流性PAH 3.呼吸疾病/低氧性PHT（大部分） 4.門脈高壓性PAH 5. 血吸蟲病PAH 6.慢性血栓栓塞性PHT（部分） 7.其他 三、不同類型肺動脈高壓的發病機制 四、肺動脈高壓病理學改變 肺動脈高壓的發病機制已有不同程度的了解，但仍尚不完全清楚。在其不同病因的作用下通過復雜的機制，包括遞質的相互作用，內皮功能改變，血管壁各型細胞變化等，導致血管收縮、重構和原位血栓形成，引起血管腔狹窄等

5、系列病理形態學改變。 由于病因不同，其發病機制和病理生理變化，以及病理形態學改變也不完全相同。 1.動脈型（致叢性）肺動脈高壓 2.血栓栓塞性肺動脈高壓 3.左心疾病性（肺靜脈高壓性）肺動脈高壓 4.肺疾病/缺氧性肺動脈高壓 5.雜類 肺血管病模式圖圖第1類第3類第2類第4類血流減少性輕者可逆部分可逆基本可逆可逆 （一）分流性先心病肺動脈高壓 Heath和Edwards（1958）按肺血管病變的輕重和發生順序，提出先心病高壓性肺血管病變的分級： 級：肌型動脈中層肥厚，無肌細動脈出現平滑肌纖維； 級：血管中層肥厚和內膜增生； 級：中層肥厚和內膜纖維化，引起管腔閉塞； 級：叢樣病變形成和血管擴張；

6、 級：肺血管擴張與含鐵血黃素沉著； 級：壞死性動脈炎。 （見圖 5） 圖11 動脈性肺動脈高壓病理形態學改變外彈力板內彈力板內膜肌層ABCD （二）左心性（肺靜脈高壓性）肺血管病 是高壓性肺血管病中最常見的一種。任何能阻礙肺靜脈血流的情況都可引起基本相似的肺血管損害。不僅累及肺靜脈也累及肺動脈、毛細血管、淋巴管，以及肺組織。 肌型肺動脈中層明顯增厚，細動脈肌型化，中層增厚不僅是由于平滑肌細胞的增生，而且有大量細胞間質水腫和膠原增多。內膜纖維化普遍而嚴重，通常是偏心性的，也可見類似血栓機化后的內膜增厚。 肺靜脈中層肥厚，肌層形成內外彈力板，類似肺動脈結構，也常見內膜纖維化。 約半數肺組織有間質纖

7、維化，并常伴有含鐵血黃素沉著。 AD圖12 肺靜脈高壓性肺血管病BC （三）拴塞性和血栓性肺血管病 盡管肺血栓拴塞或血栓形成肺循環壓力升高，但肌型肺動脈中層肥厚多不明顯，僅20%左右肺動脈中層平均厚度顯著增加。可發現新老血栓，慢性者多機化，形成偏心性斑塊樣內膜纖維化，也可引起管腔閉塞。機化血栓可發生再通，再通血管傾向變寬，腔內殘留厚薄不一的結締組織間隔或呈濾網樣。 慢性栓塞性肺動脈高壓患者,除上述改變外,原本正常的肺動脈發生動脈病( arterriopathy) ,并呈進行性發展.ABCDD圖13 栓塞性血栓性肺動脈高壓 (四)低氧性肺動脈高壓肺血管病變 肺部疾病和高原居住者可發生低氧性肺動脈

8、高壓。病變主要限于較小的肺血管，細動脈肌型化，內膜有縱行平滑肌細胞束形成。類似的病變也可發生于小靜脈，較大的肌型肺動脈正常或僅輕度中層肥厚。圖14 低氧性肺動脈高壓性肺血管病ABC 五、幾種繼發性肺動脈高壓肺血管病變的發生發展 （一）左向右分流性先心病 左向右分流 高血流肺血管內皮剪切應力 變化 輕中度肺血管阻力和肺動脈壓增加血管病變 （動脈病-級，可逆性病變） 矯治術 治愈 未干預 血 管病變-級重度肺血管阻力及壓力升高,右向左分流（艾森門格綜合征,不可逆性改變)。 矯治術后（1年）部分患者肺血管阻力和壓力再度升高（病變發展）,機制不清,藥物治療。 （二）左心疾病性肺動脈高壓 慢性左心功能不

9、全（收縮性、舒張性、二者兼 有）或瓣膜病 肺靜脈高壓肺毛細血管高壓 肺動脈高壓 肺實質和肺血管（靜脈、動脈） 重構 （病變） 右心負荷增加。干預后大部分肺 血管病變可逆，中遠期效果好轉，后期部分肺血管阻 力進行性增加，病變發展（預后惡劣） （三）慢性栓塞性肺動脈高壓 急性大面積肺栓塞 蜜月期，或復發性肺栓 塞 血栓機化、偏心肥厚、再通 肺血管阻 力增加、肺動脈高壓 正常肺動脈血管床血流 增多 內皮剪切應力變化 不同程度動脈病 變（動 脈病） 肺血管阻力和壓力進行性增加。 適度病變手術或藥物治療，病變基本 可逆，嚴重者 病變不可逆性 ，手術禁忌。 六、高壓性肺血管病變的評估 （一）左心疾病性肺動

10、脈高壓肺血管病變 1.左心功能的評價: （1）NYHA功能分級； （2）慢性收縮性心功能不全,如LVEF等; （3）慢性舒張性心功能不全(LVEF正常),頻譜組織多普勒超聲心動圖(E/E)等; （4）瓣膜病，超聲心動圖等； （5）胸部放射線檢查； （6）生物標記物（BNP等）。 2.血流動力學測定： （1）肺毛細血管楔壓（頻譜組織多普勒超聲心動圖(E/E、超聲彗星征、右心導管術等); （2）肺動脈壓（超聲心動圖、右心導管術等）。 3.右心功能檢查： （1）物理檢查，右心衰竭體征； （2）超聲心動圖； （3） 右心導管術。 （4）放射影像學檢查。 （二）左向右分流性先心病 1.物理檢查； 2.超

11、聲心動圖； 3.放射影像學檢查； 4.右心導管術； 5.吸氧和藥物試驗； 6.開胸肺活檢。 （三）慢性栓塞性肺動脈高壓 1.臨床評估； 2.動脈血氣； 3.超聲心動圖； 4.影像學，中心肺動脈堵塞病變與肺血管阻力不成比例； 5.右心導管術。 七、明確肺動脈高壓病變的臨床意義 （一）疾病 如特發性肺動脈高壓，可遺傳的肺動脈高壓，藥物性及高原缺氧性肺動脈高壓等，如為時不晚,當解除病因或針對性干預后可部分或完全恢復。 （二）病變 1.左心疾病性肺動脈高壓 （肺靜脈高壓性肺血管病） （1）患病率高，占人群篩查肺動脈高壓的第一位，約78.8%以上。 （2）慢性心功能不全，特別是LVEF正常的（45%）舒

12、張功能不全（約占50%）肺動脈高壓和肺血管病變最常見，易被臨床忽視。 （3）左心疾病當發生肺血管病變，肺動脈壓升高，或發生右心 室功能不全時，患者的預后不好，其轉歸 主要不決定于左心 疾病，而是肺血管病變的嚴重性及右心情況。 （4）二尖瓣病變矯治后的晚期三尖瓣關閉不全， 有統計，風心病二尖瓣置換術后23%37%有臨床 嚴重的三尖瓣返流。在手術后的早期（612月)左心房壓、肺血管阻力和肺動脈壓下降，臨床情況明顯改善，但1020年后不少患者發生程度不等的三尖瓣返流，其原因是多方面的,其中重要原因之一是肺血管重構的加重。 （5）心臟移植術后右心功能不全是移植術后最重要的并發癥之一，其主要的原因是長期

13、慢性心力衰竭導致的的肺動脈高壓，肺血管重構，甚至無肺動脈高壓存在時，已出現肺血管病變。 （6）合并肺動脈高壓的瓣膜病患者圍手術期死亡率增加，且與其嚴重程度相關。 2.左向右分流性先天性心臟病 眾所周知,當肺血管阻力增加,肺動脈壓升高，達艾森門格綜合征時已喪失手術機會，其前病變處于 - 及部分 級，分流矯治后病變多可恢復。而少數患者，特別是術前肺血管阻力較高者，成功矯治分流，血流動力學改善后肺動脈壓可重新升高（ASD12%,VSD13%)，系肺血管病變發展加重之故。三種情況。 3.慢性栓塞性肺動脈高壓 病變為中心型者可實施肺動脈血栓內膜剝脫術，療效十分滿意，但血管病變（vasculepathy)嚴重者，預測術后肺血管阻力下降不足于50%者不宜手術治療，術后肺血管阻力和壓力下降不理想，且圍手術期并發